居民健康檔案填寫規(guī)范

居民健康檔案

填寫規(guī)范1精選課件居民健康檔案的基本要求1、資料的真實性健康檔案是由各種原始資料組成的，這些原始資料應能真實地反映居民當時的健康狀況，在記錄時，對于某些不太明晰的情況，一定要通過調查獲取真實的結果，絕不能想當然地加以描述。2、資料的科學性文字描述、計量單位使用都要符合有關規(guī)定，做到準確無誤，符合標準。實際工作中經(jīng)常使用的健康問題的名稱，要符合疾病分類的標準，健康問題的描述符合醫(yī)學規(guī)范。3、資料的完整性、連續(xù)性居民健康檔案在記錄方式上雖然比較簡潔，但記錄的內容必須完整，各種資料必須齊全，記錄的內容必須完整。4、檔案填寫一律用鋼筆或黑色簽字筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。2精選課件個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□3精選課件既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間.□外傷1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間.□輸血1無2有：原因1

時間

/原因2

時間.□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□4精選課件1、正確填寫居民個人基本信息。聯(lián)系人姓名填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名，沒有就填寫建檔對象本人姓名。2、過敏史：包括藥物過敏史及其他過敏史。藥物過敏主要指青霉素、磺胺或鏈霉素過敏；如有其他藥物或物品過敏，請在其它欄中寫明過敏原名稱。項目可以多選。3、疾病史：填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾患或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明患病的確診時間。疾病史可以多選。4、手術史：填寫曾經(jīng)接受過的手術治療，如有，應填寫主要手術具體名稱和時間。5精選課件5、外傷史：填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應填寫主要外傷史具體名稱和發(fā)生時間。6、輸血史：填寫曾經(jīng)接受過的輸血治療，如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。7、家族史：指直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同輩分所患疾病填寫在相應輩分的后面。家族史可以多選。遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱。8、有無殘疾：項目可以多選，并在“□”內填寫殘疾類型編號對應的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。6精選課件錯誤示范：7精選課件健康體檢表

姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□

體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分.□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分.□8精選課件1、體檢日期：每次的健康體檢都需要對應一次慢性病隨訪，且隨訪內容與體檢內容一致

9精選課件2、不可逆癥狀要一直填寫，如眼花、視力模糊等；3、成年人身高要符合邏輯，不能忽高忽低或越來越高，如2013年身高156cm,2014年身高158cm;4、老年人生活自理能力自我評估要根據(jù)實際情況評估；10精選課件健康體檢表生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時間

年）毒物種類化學品.防護措施1無2有.

毒物.防護措施1無2有.

射線.防護措施1無2有.

□□□□11精選課件1、體育鍛煉要與隨訪表一致，填寫每周運動幾次，每次多少次；2、吸煙、飲酒情況：開始吸煙、飲酒年齡要每次體檢都一致，如張三26歲開始吸煙，22歲開始飲酒，那他每年的體檢表信息都是26歲開始吸煙，22歲開始飲酒；即使已經(jīng)戒煙戒酒也要標明開始吸煙、飲酒的年齡；并且要與隨訪表一致，不能體檢表吸煙、飲酒，隨訪表沒有體現(xiàn)。12精選課件錯誤示范：13精選課件健康體檢表臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有.

□□14精選課件1、齒列：要求符合邏輯，牙齒已經(jīng)脫落順序相同，去年脫落的牙齒今年也要寫脫落；2、視力：同齒列一樣，是不可逆的改變，65歲老人視力不可以存在逆生長，如圖：15精選課件健康體檢表輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常.□其他*中醫(yī)體質辨識*平和質1是2基本是□氣虛質1是2傾向是□陽虛質1是2傾向是□陰虛質1是2傾向是□痰濕質1是2傾向是□濕熱質1是2傾向是□血瘀質1是2傾向是□氣郁質1是2傾向是□特秉質1是2傾向是□16精選課件1、脈率與心率通常是一致的，不排除有心臟病、心律不齊的現(xiàn)象，要求仔細了解病人情況在進行填寫；2、中醫(yī)體質辨識填寫：特別注意痰濕質，其要求有體檢者體質指數(shù)和腹圍，填寫時注意與健康體檢表數(shù)據(jù)一致，如圖：17精選課件健康體檢表現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號//18精選課件主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1.

異常2.

異常3.

異常4.

健康指導1定期隨訪2納