急救重點(diǎn)問題

休克的救治原則。(1)積極治療原發(fā)病，去除休克的病因。(2)擴(kuò)容：各種休克都存在有效循環(huán)血量的減少，導(dǎo)致組織器官的灌注不足。補(bǔ)充血容量可提高心輸出量，改善組織器官的灌汪。擴(kuò)容應(yīng)及時(shí)，采取“需多少，補(bǔ)多少”的原則，充分?jǐn)U容。同時(shí)可監(jiān)測中心靜脈壓和肺毛細(xì)管楔壓，以判斷補(bǔ)液情況。擴(kuò)容還需根據(jù)血液流變學(xué)障礙的情況，選擇輸血、晶體液或膠體液。(3)糾酸：休克發(fā)展過程中，均可出現(xiàn)不同程度的酸中毒，酸中毒時(shí)H+和Ca2+的競爭作用影響血管平滑肌和心肌的收縮力，應(yīng)根據(jù)酸中毒的程度及時(shí)糾酸。(4)血管活性藥物的使用：①擴(kuò)血管藥物的選擇：對于低排高阻型休克，或使用血管收縮藥物血管高度痙攣的患者以及休克晚期體內(nèi)兒茶酚胺過多的病人，可使用血管擴(kuò)張劑。②縮血管藥物的選擇：對于過敏性休克和神經(jīng)源性休克以及高排低阻型休克，可使用縮血管藥物。呼吸衰竭的診斷與救治原則這些表現(xiàn)(特別在早期)并無明顯特征性。明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?，表現(xiàn)為在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于60mmHg或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭(簡稱呼衰)。（II型）(1)保持呼吸道通暢：病情危重嚴(yán)重排痰障礙者可采用氣管插管和氣管切開建立人工氣道，吸引痰液或經(jīng)纖支鏡吸痰。(2)氧療：對于Ⅱ型呼吸衰竭患者，主張采用低濃度持續(xù)給氧，吸氧濃度肺血栓栓塞癥維持在25%～32%，氧流量為1～2L／min。使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90％以上。(3)呼吸興奮劑：用于COPD有明顯嗜睡等意識障礙者。(4)機(jī)械通氣：嚴(yán)重呼吸衰竭患者，如合并存在下列情況時(shí)，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣：①意識障礙，呼吸不規(guī)則；②氣道分泌物多且有排痰障礙；③有較大的嘔吐誤吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；④全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者；⑤嚴(yán)重低氧血癥或(和)CO2潴留，達(dá)危及生命的程度(如PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg)；⑥合并多器官功能不全者。近年采用面罩或鼻罩，在呼吸衰竭未發(fā)展到危重階段盡早應(yīng)用無創(chuàng)通氣支持(如雙氣道正壓通氣，BiPAP)。(5)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。(6)抗感染治療：需要使用廣譜高效的杭菌藥物如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等。(7)合并癥的防治。(8)營養(yǎng)支持。急性中毒的救治原則急性中毒總的治療原則為：清除未吸收的毒物；加快已吸收毒物的排除；盡快足量使用特異性解毒藥；積極對癥治療。(1)清除未吸收的毒物：①經(jīng)消化道吸收者可應(yīng)用活性炭、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。②經(jīng)皮膚黏膜吸收者應(yīng)立即除去被污染的衣物，用大量清水或肥皂水徹底清洗。③經(jīng)呼吸道進(jìn)入者，立即將炳人脫離有毒環(huán)境，高流量吸氧，積極排除呼吸道內(nèi)殘留的毒氣。(2)加快已吸收的毒物排除：①吸氧、高壓氧；②利尿；③改變尿液酸堿性；④透析療法、血液灌流和血漿置換；⑤換血療法。(3)盡快足量使用特異性解毒藥。(4)積極對癥治療。鉀血癥的處理血鉀高于6mmol/L即表明處于可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的狀態(tài)，必須進(jìn)行快速有效的治療；治療原則和順序如下：停止鉀繼續(xù)進(jìn)入休內(nèi)；逆轉(zhuǎn)高鉀對心肌的直接毒性作用；驅(qū)使鉀由細(xì)胞外進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；清除體內(nèi)過量的鉀離子；處理原發(fā)疾病和改善腎功能。(1)停止鉀繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)：停給一切帶有鉀的藥物或液體，盡量不食含鉀較高的食物。(2)逆轉(zhuǎn)高鉀對心肌的直接毒性作用：血鉀>6mmol/L時(shí)，需應(yīng)用鈣劑迅速對抗高鉀對心肌的毒性作用。首選鈣劑為l0%葡萄糖酸鈣．首次l0ml靜注，1～2min推畢，必要時(shí)重復(fù)給藥．但以后每次靜注時(shí)需：5～6min，最多用藥總量可達(dá)50ml。鈣制劑給藥應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)靜脈注入，訟藥持續(xù)作用時(shí)間小于1h。(3)驅(qū)使鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：能達(dá)到此目的的最快方法是使細(xì)胞外液堿化．尤其對有酸化傾向的患者更是適應(yīng)證，常用方法是用5%碳酸氫鈉溶液50～100ml或11.2%乳酸鈉20ml靜滴，注后數(shù)分鐘即起效。作用持續(xù)約2h，必要時(shí)可重復(fù)給藥。葡萄糖可刺激胰島素分泌，達(dá)到細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的目的，一般用50%葡菏糖液100ml加胰島素15～20U緩慢靜滴(30～60min內(nèi)滴完)，輸后30min可起效，作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)。(4)清除體內(nèi)過量的鉀離子：輕癥患者可利用陽離子交換樹脂在胃腸道內(nèi)與鉀交換，排出體內(nèi)的鉀。常用聚苯乙烯磺胺鈉離子交換樹脂20g加70%山梨醇10～20ml口服，每日2～3次，或50g加25%山梨醇]00～200ml，保留灌腸，每日2～3次。如離子交換樹脂效果不好，可進(jìn)行進(jìn)析治療(腹透或血透)。(5)處理原發(fā)疾病和改善腎功能。5.急性左心衰的診斷與救治急性左心衰竭的診斷：(1)有基本病因及誘因。(2)急性肺水腫的典型癥狀和體征。(3)x線檢查間質(zhì)性肺水腫期：肺野透亮度下降呈云霧狀，肺紋理增多、增粗、模糊，肺門邊緣輪廓不清，有KerleyB線或A線。肺泡內(nèi)肺水腫期：典型者表現(xiàn)為兩肺門大片蝴蝶形云霧狀陰影，向周圍肺野呈放射狀分布。大多數(shù)表現(xiàn)為肺野廣泛分布大小不等點(diǎn)片狀陰影，邊緣模糊,可融合為大片，也可呈栗粒狀陰影。少數(shù)為大葉性或局限性高密度陰影。(4)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測PCWP為25～35mmHg，CL2．2～2．5L／(min·m2)，提示肺水腫；PCWP>l8mmHg，CI<2．0L／(min·m2)，提示心源性休克，預(yù)后不良。(5)心電圖、超聲心動(dòng)圖可顯示基礎(chǔ)心臟病改變。急性左心衰竭的急救治療：首要目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善和維持組織的充分供氧。(1)體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂，以增加肺容量和肺活量，減少回心血量。(2)吸氧和消除氣道泡沫：氧流量4～6／min，常加用除泡劑或加壓給氧，使用人工呼吸機(jī)，呼氣末正壓呼吸(PEEP)給氧。吸入二甲基硅油消泡劑，或?qū)⒀鯕庀韧ㄟ^50%～70%乙醇濕化瓶后吸入。(3)嗎啡：也可用哌替啶肌內(nèi)注射。(4)快速利尿：呋噻米(速尿)靜脈注射。(5)血管擴(kuò)張劑：常用藥物有硝普鈉、硝酸甘油，酚妥拉明等。(6)洋地黃制劑：快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纖顫、心房撲動(dòng)等誘發(fā)者。常用毛花苷c或毒毛花苷K。重度二尖瓣狹窄伴竇性心律或由急性心肌梗死引起的急性肺水腫，洋地黃制劑應(yīng)禁用或慎用。急性左心衰竭合并低血壓時(shí)，可用多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)緩慢靜脈注射。(7)氨茶堿：為早期有效的輔助性治療藥物．亦可在心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)應(yīng)用。(8)腎上腺皮質(zhì)激素；常用地塞米松、琥珀酸氫化可的松。6.如何診斷肺栓塞(1)對存在有形成栓子的原發(fā)病或高危因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識。(2)突然發(fā)病，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血和休克等?；虬橛袉蝹?cè)或雙側(cè)不對稱的下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義。(3)心電圖呈右心負(fù)荷增大或(和)呈典型的SⅠQⅢTⅢ者。x線胸片有片狀陰影或呈楔形陰影者，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹镻aO2降低和PaCO2降低者可以初步疑診肺血栓栓塞癥。(4)常規(guī)行D-二聚體檢測，在臨床應(yīng)用中D-二聚體對急性肺梗塞有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg／L，可基本除外急性肺梗塞。據(jù)此以輔助診斷或作出可能的排除診斷。(5)超聲檢查示肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病，或發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓、右房或右室血栓、下肢深靜脈血栓的證據(jù)則更有助于診斷。7.急性腎功能不全的診斷與治療急性腎衰竭的診斷：(1)少尿期：①尿量減少：患者突然或逐漸出現(xiàn)少尿(<400ml／d)，尿量少于100ml／d為無尿。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml／d以上，少尿期持續(xù)時(shí)間一般為7～14天。②消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可有消化道出血。③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：多因尿少和未控制飲水，以致體液過多，出現(xiàn)高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)；各種心律失常及心包炎等。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)意識障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等腦病癥狀。⑤感染是急性腎衰竭另一常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。⑥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：可表現(xiàn)為：a．代謝性酸中毒，主要因?yàn)槟I臟排酸能力減低，同時(shí)又因急性腎衰竭常合并高分解代謝狀態(tài)，使酸性產(chǎn)物明顯增多；b．高鉀血癥，除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過快也是主要原因；c．低鈉、低鈣、高磷血癥。(2)多尿期：進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志．每日尿量可進(jìn)行性增加，此時(shí)腎功能并未立即恢復(fù)，可有多尿表現(xiàn)，每日尿量可達(dá)3000～5000ml，繼而再恢復(fù)正常。多尿期易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥等，持續(xù)時(shí)間1～3周。(3)恢復(fù)期：腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過率逐漸回復(fù)正?；蚪咏７秶Ｉ贁?shù)患者可最終遺留不同程度的腎贓結(jié)構(gòu)和功能缺陷。急性腎衰竭的治療：(1)糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷：急性腎衰竭首先要糾正可逆的病因，對于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行治療，如輸血，等滲鹽水?dāng)U容，處理血容量不足、休克和感染等。應(yīng)停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。應(yīng)用小劑量多巴胺(每分鐘0.5～2μg／kg)可擴(kuò)張腎血管，增加腎血漿流量以增加尿量，應(yīng)用利尿藥可能會(huì)增加尿量，從而有助于清除體內(nèi)過多的液體。(2)維持體液平衡：每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量。每日大致的進(jìn)液量，可按前一日尿量加500ml計(jì)算。(3)飲食和營養(yǎng)：急性腎衰竭患者每日所需能量應(yīng)為每公斤體重147KJ(35kcal)。主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制為0．8g／(kg·d)，對于有高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者的蛋白質(zhì)攝人量可放寬。盡可能地減少鈉、鉀、氯的攝入量。不能口服的患者需靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充必需氨基酸及葡萄糖。(4)高鉀血癥：血鉀超過6．5mmol／L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，應(yīng)予以緊急處理，包括：①鈣劑(10％葡萄糖酸鈣溶液l0～20ml)稀釋后靜脈緩慢(5min)注射；②5%碳酸氫鈉溶液100～200ml靜滴，以糾正酸中毒并同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)；③50％葡萄糖溶液50ml加普通胰島素10U緩慢地靜脈注射，可促進(jìn)糖原合成，使鉀離于向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)；④口服離子交換(降鉀)樹脂(15～30g，每日3次)。以上措施無效、或?yàn)楦叻纸獯x型ATN的高鉀血癥患者，進(jìn)行透析治療。(5)代謝性酸中毒：HcO3低于15mmol／L，可選用5%碳酸氫鈉溶液100～250ml靜滴。對于嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析。(6)感染：應(yīng)盡早使用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對腎無毒性或毒性低的藥物(7)心力衰竭：藥物治療以擴(kuò)血管為主，使用減輕前負(fù)荷的藥物。容量負(fù)荷過重的心力衰竭最有效的治療是盡早進(jìn)行透析治療。(8)透析療法：急性腎衰竭的透析治療可選擇間歇性血液透析、腹膜透析或連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。CRRT包括連續(xù)性動(dòng)－靜脈血液濾過(CAVH)和單續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)等，適用于多器官功能衰竭患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能保證靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。(9)多尿的治療：多尿開始時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率尚未恢復(fù)，腎小管的濃縮功能仍較差，治療仍應(yīng)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防止各種并發(fā)癥。已施行透析的患者，仍應(yīng)繼續(xù)透析，飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加，并逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。(10)恢復(fù)期的治療：一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎有損害的藥物。8.張力性氣胸的診斷與治療(1)張力性氣胸的診斷要點(diǎn)：張力性氣胸時(shí)傷員可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和低血壓，甚至發(fā)生休克和呼吸衰竭，氣管向健側(cè)移位，同時(shí)傷側(cè)常伴有大量氣胸和嚴(yán)重的縱隔氣腫和皮下氣腫。開放性氣胸傷員有嚴(yán)重呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、血壓下降、脈搏細(xì)速，并可聞及胸壁傷口有空氣進(jìn)出的吸吮聲。(2)張力性氣胸的治療原則：當(dāng)發(fā)生張力性氣胸時(shí)，必須迅速排氣減壓，現(xiàn)場搶救或需后送的傷員宜用活瓣排氣法。張力性氣胸傷員均應(yīng)放置胸腔閉式引流，必要時(shí)可加負(fù)壓吸引：若經(jīng)胸腔閉式引流排氣后，仍有大量漏氣和肺不張，疑有嚴(yán)重肺、氣管、支氣管或食管裂傷，或有胸壁活瓣樣傷口，則應(yīng)盡早作剖胸探查或胸壁清創(chuàng)術(shù)。9.如何判斷重癥胰腺炎臨床癥狀有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀。體征可有腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grev-Turner征、Cullen征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降(2．0mmol／L以下)，血糖>11．2mmol／L(無糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降，腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。10.2010心肺復(fù)蘇的變化2010心肺復(fù)蘇變化（現(xiàn)場）：1.不再強(qiáng)調(diào)呼吸的聽、看、觸摸2.頸動(dòng)脈的搏動(dòng)也不具體要求，因?yàn)閷I(yè)人士也需花費(fèi)較多時(shí)間才能辨別頸動(dòng)脈搏動(dòng)3.非專業(yè)人員判斷心跳呼吸驟停主要意識喪失伴嘆氣樣呼吸或呼吸停止4.心肺復(fù)蘇從以前的ABC改為CAB，因?yàn)閍大部分心跳呼吸驟停是心臟原因引起，尤其冠心病心律失常b胸外心臟按壓本身可以引起胸內(nèi)壓變化，肺內(nèi)壓變化，可以進(jìn)行部分通氣，大量的通氣也會(huì)增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流c循證醫(yī)學(xué)證明單純按壓與標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)回復(fù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異d公眾不愿意進(jìn)行口對口人工呼吸，基于此改為CAB。但院內(nèi)復(fù)蘇最好標(biāo)