眩暈的問診策略與技巧(全文)

眩暈的問診策略與技巧（全文）問診是眩暈疾病診斷中最為重要的一部分，準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70％以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。然而，如果僅僅掌握眩暈的問診內(nèi)容，采用循規(guī)蹈矩的問診方式，在臨床診治中卻可能收效甚微。今天，就與大家一起談?wù)勅绾慰焖僬莆昭灥膯栐\策略與技巧，以達(dá)到事半功倍的效果。圖1眩暈的問診內(nèi)容1.起病形式2015年，國際Barany學(xué)會將前庭功能障礙分類分為了三個層次，其中第二層包括急性前庭綜合（AVS發(fā)作性前庭綜合（EVS）和慢性前庭綜合征（CVS），而這恰恰可以作為眩暈問診中的一個快速切入點，從而對各類的眩暈疾病進(jìn)行初步判斷。比如急性前庭綜合征多見于前庭神經(jīng)炎（VN）、后循環(huán)梗死（PCI）等，而發(fā)作性前庭綜合征則以良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭性偏頭痛（VM）或梅尼埃?。∕D）等常見，慢性前庭綜合征則多見于持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）、雙側(cè)前庭病等。但同時需要注意的是，即使是BPPV、VM或MD等發(fā)作性眩暈疾病，患者仍然存在首次發(fā)作的可能，所以臨床中還需結(jié)合患者的臨床特征和既往病史加以分析判斷。詢問起病形式的時候，即使患者回答是“第一次出現(xiàn)”，也不要輕易的就將患者劃到急性前庭綜合征的隊伍中。因為很多患者可能會認(rèn)為這次程度較重的眩暈是“第一次”，而將過去程度較輕的頭暈忽視了，或是自認(rèn)為過去的暈是“腦供血不足”、“頸椎病”引起，而與這次的眩暈無關(guān)。所以還要繼續(xù)追問患者有沒有“腦供血不足”、“頸性眩暈”、“美尼爾綜合征”的病史，如果有高血壓病史，要追問發(fā)現(xiàn)高血壓時是否會出現(xiàn)頭暈？還要考慮到如果患者是前庭性偏頭痛或良性復(fù)發(fā)性眩暈，他（她）也可能把第一次天旋地轉(zhuǎn)地眩暈發(fā)作當(dāng)做疾病的首次發(fā)作。而如果是“反復(fù)發(fā)作”的話，記得也要追問曾經(jīng)有過多少次類似的情況發(fā)生，每次發(fā)作前或者發(fā)作過程中有沒有共同特征。2.疾病性質(zhì)疾病性質(zhì)或者稱為暈的表現(xiàn)形式雖然2009年國際Barany學(xué)會將前庭癥狀分為眩暈頭暈前庭-視覺癥狀和姿勢性癥狀4種類型，但臨床中可能更習(xí)慣使用眩暈、暈厥前、失衡和非特異性頭重腳輕的經(jīng)典定義。作為臨床醫(yī)生而言，首先自身應(yīng)清楚不同表現(xiàn)形式的真正含義?！把灐睆娬{(diào)的是客觀性不存在，但主觀上看到或自身感受到的外界事物會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、偏倒的一種運動性幻覺；“暈厥前”可描述為一種黑矇、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺，常伴發(fā)頭昏沉胸悶心悸乏力等癥狀“失衡”則是感到走路不穩(wěn)感覺有“踩棉花感”，常于站立和行走時出現(xiàn)；“非特異性頭重腳輕”則表現(xiàn)為頭重腳輕、頭昏腦脹、昏沉感等癥狀。但需要注意的是，臨床癥狀并非與病因一一對應(yīng)，同一種疾病可以有多種或不同臨床癥狀，而同一種臨床癥狀也可以有不同病因，絕不能簡單地認(rèn)為不同癥狀就是不同疾病。但由于地域、專業(yè)領(lǐng)域以及文化水平等因素的差異性，如果問診的過程中，直截了當(dāng)?shù)脑儐柣颊摺澳瀱?？”或是“您有失衡的感覺嗎？”，往往很難得到我們想要的答案，因為患者極大可能會根據(jù)他（她）自身的理解來回答，或者根本不理解眩暈、失衡指的是什么。所以，在詢問疾病性質(zhì)的時候，應(yīng)盡量避免直接選擇“定義式”的問診，更應(yīng)從癥狀描述入手。如“您暈的時候會天旋地轉(zhuǎn)嗎”，“暈的時候會看到房子、人和物體旋轉(zhuǎn)或者倒立嗎”，“暈的時候是感覺頭昏昏沉沉，不清醒嗎”，“暈的時候會感覺走路晃動，或要跌倒嗎”。詢問的同時也可以通過手勢或動作進(jìn)行配合，以便患者能夠更好的理解。當(dāng)患者能夠準(zhǔn)確描述出自身的癥狀和感受之后，再將信息進(jìn)行提取與分析，最后確定患者的疾病性質(zhì)。3.持續(xù)時間圖2常見眩暈疾病的持續(xù)時間持續(xù)時間對于眩暈的鑒別診斷有著非常重要的意義，持續(xù)時間的準(zhǔn)確甚至能夠幫助我們找出正確的診斷方向，其中眩暈發(fā)作時“視物旋轉(zhuǎn)感”的時間長短更是尤為重要如BPPV發(fā)作時的持續(xù)時間為數(shù)秒，通常不超過1分鐘，VM發(fā)作時的持續(xù)時間可能從數(shù)秒到數(shù)小時不等，甚至持續(xù)一天以上，MD發(fā)作的持續(xù)時間常為數(shù)十分鐘至數(shù)小時，VN是急性發(fā)病，但持續(xù)時間一般在數(shù)小時至數(shù)天以上。所以，“持續(xù)時間”是眩暈問診內(nèi)容的重中之重。然而，持續(xù)時間恰恰也是眩暈問診過程中最困難的部分。一方面是患者本身很少關(guān)注，且在眩暈發(fā)作時也很難關(guān)注持續(xù)時間，另一方面患者會將非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或頭昏也記為持續(xù)時間。所以在問診時更要講究技巧性，比如要跟患者強調(diào)“持續(xù)時間”指的是“天旋地轉(zhuǎn)”的時間，而非頭暈、頭昏的時間；如果患者回答“一直都在轉(zhuǎn)”，則需要強調(diào)是一次發(fā)作從“開始轉(zhuǎn)”到“結(jié)束轉(zhuǎn)”的時間以免誤將兩次或多次眩暈的時間合為一次；再者可以嘗試通過排除法進(jìn)行判斷，可以先從最短的“秒”和最長的“天”進(jìn)行排除，然后再排除“小時”，再根據(jù)“分鐘”劃分“1-5、5-1010-2020以上”，直至劃定大概的范圍區(qū)間；此外，對患者非旋轉(zhuǎn)性的頭暈或頭昏的持續(xù)時間也需要進(jìn)一步明確。而如果患者病情較重或描述不清，可暫時進(jìn)行其他問診或檢查，以免貽誤治療時間。4.誘發(fā)因素大部分眩暈疾病在發(fā)作前是存在誘發(fā)因素的，但也有部分患者發(fā)作前可能毫無征兆。通過對誘發(fā)因素的詢問，我們能夠了解患者是由于體位變化、情緒改變、外界的視覺或聲音刺激、睡眠障礙等哪部分原因所引起。一般來說，BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時出現(xiàn)；VM發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓可在站立體位時誘發(fā)；情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、勞累常是VM或PPPD的誘發(fā)因素；Valsalva動作、大聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征。對于誘發(fā)因素，大部分患者是比較容易問出的，尤其對于常年反復(fù)發(fā)作，或是如BPPV有明顯體位變化特征的患者。少部分患者對發(fā)作誘因未關(guān)注或描述不清，則需要我們循循善誘，可以不斷地向患者提示“翻身、起床時會不會出現(xiàn)？”，“生氣、煩躁、睡眠不好時會不會出現(xiàn)？”或是“活動時在人群密集或電梯里面會不會出現(xiàn)？”，多數(shù)是能夠找到最終的答案。但需要注意的是，即使患者在發(fā)作前確實沒有任何誘因也并不意味著就能夠排除某些眩暈疾病的診斷。此外，尋找誘發(fā)因素對于發(fā)作性疾病尤為重要，它是未來預(yù)防疾病發(fā)作的關(guān)鍵。對于部分不能找到發(fā)作誘因的患者，我們也要鼓勵患者在家里記眩暈日記，以便尋找蛛絲馬跡。5.發(fā)作頻率每類眩暈疾病的發(fā)作頻率每個患者發(fā)作的間隔時間都不是固定的，可能是數(shù)天、數(shù)月，甚至是數(shù)年。一般來說BPPV發(fā)作間隔為2-3年，約50%的患者不會再次復(fù)發(fā)，MD天旋地轉(zhuǎn)般眩暈發(fā)作一般會間隔一周以上，VM可能年輕時會出現(xiàn)，但在50至60歲的時候可能迎來一個發(fā)作高峰。通過發(fā)作頻率的確定，一方面能夠便于我們對如VM、MD這類頻繁發(fā)作的眩暈疾病進(jìn)行識別，另一方面對于頻繁發(fā)作的眩暈疾病還要考慮是否存在共病的可能。所以，問診過程中勿將這部分內(nèi)容遺漏。6.伴隨癥狀各類眩暈疾病發(fā)作時的伴隨癥狀差別較大，準(zhǔn)確獲取患者發(fā)作時與發(fā)作前、后的癥狀體征，能夠為鑒別診斷提供極為有價值的信息，也是眩暈問診中十分重要的環(huán)節(jié)。比如VM發(fā)作時多伴有頭痛、畏光、畏聲、畏嗅的癥狀，MD多伴有耳鳴、耳聾及耳悶脹感，PCI患者可能會伴有言語不清、吞咽障礙、偏側(cè)肢體活動不靈、復(fù)視或共濟(jì)失調(diào)等......反而導(dǎo)致患者異常痛苦的惡心、嘔吐、心慌、出汗、乏力等自主神經(jīng)癥狀對鑒別診斷卻意義不大，但也需要有一定的關(guān)注，以便為給予對癥處理，也避免引起老年患者身上的其他疾病。此外，對于反復(fù)發(fā)作或慢性眩暈疾病患者，還要重視詢問是否伴有焦慮、抑郁等精神心理問題。圖3常見眩暈疾病的伴隨癥狀詢問伴隨癥狀的時候，一是要問得全，二是問得巧，三是問得懂，四是問得細(xì)。問得全，就是要將眩暈疾病常見伴隨癥狀盡可能的逐一詢問，尤其是對鑒別診斷意義較大的癥狀或體征，避免遺漏；問得巧就是在詢問過程中如果患者喋喋不休述說他/她的親人如何送就診，如何惡心、嘔吐、心慌、出汗、大便感，就診過程如何如何艱難就要及時關(guān)切地打斷他主動問他需要獲取的重要信息如“您先回答我的問題，然后您再補充......”；問得懂，就是要選擇通俗易懂的語言，比如直接問“是否畏光畏聲，或者怕光怕聲”，患者可能很難理解，可以問“是否喜歡關(guān)燈或拉窗簾，喜歡暗一點的環(huán)境”，或者“是否討厭周圍人的說話或者聲音”，再比如問“是否耳悶感”，可以問“是否有耳朵悶、脹、堵，如同灌水的感覺”，目的為了讓患者便于理解，從而給出確切的答案；問得細(xì)，則是不光要清楚是否存在伴隨癥狀，還有了解伴隨癥狀或體征的特點，比如聽力下降，是單耳還是雙耳，在眩暈發(fā)作前，還是發(fā)作時，又或是發(fā)作后出現(xiàn)？耳鳴的性質(zhì)，是轟隆樣？嗡鳴樣？另外，有的患者可能會說各種伴隨癥狀都有出現(xiàn)過，這時一方面要甄別信息的真?zhèn)位蛘呋颊呃斫獾钠?，另一方面也要考慮到眩暈共病的可能性。7.既往史、用藥史及家族史既往史除了要問過去是否發(fā)生過眩暈或頭暈外，還要詢問是否發(fā)生過頭痛、暈車、暈船或是恐高等情況，是否合并高血壓、糖尿病及高脂血癥等腦血管病高危因素，以及是否有過耳科疾病、頭部外傷史或病毒感染等。另外，還需要記得詢問患者是否合并青光眼，因為許多藥物對青光眼患者存在用藥禁忌，切勿遺漏。用藥史一方面能夠了解患者曾經(jīng)服用哪些藥物及治療效果，以便優(yōu)化選擇另一方面要考慮患者的眩暈或頭暈是否與用藥存在關(guān)聯(lián)性，如是否曾經(jīng)接受過慶大霉素、鏈霉素等治療，是否在服用改善睡眠藥？抗帕金森藥？抗癲癇藥？或是否服用奧氮平和阿立哌唑等精神類藥物。家族史則要了解患者親屬中是否有過眩暈、頭暈或者頭痛的情況發(fā)生，以及是否存在遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)。而如果在詢問家族史時得到的是否認(rèn)答案，一種可能是患者與父母或家人分離時間久遠(yuǎn)無法追溯，這時也需要追問子女的患病情況，另外也可以嘗試換個角度，如“是否有過腦供血不足？是否有過美尼