醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《PICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理》

PICC并發(fā)癥的預(yù)防及處理置管后2-10天0級(jí)

無癥狀1級(jí)

穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴隨或不伴隨疼痛2級(jí)

穿刺部位出現(xiàn)紅斑及疼痛，和/或水腫3級(jí)

穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑，形成條狀痕/紋，可觸及

的靜脈索4級(jí)

穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑，形成條狀痕/紋，可觸及的靜脈索長度＞2.5cm，有膿液流出紅斑、散在丘疹,輕度瘙癢（5×5cm以內(nèi)）輕度中度皮膚瘙癢感加重，有水泡，但無皮膚破損（5×5cm以上）瘙癢難忍，糜爛、滲出、皮膚破潰等，（10×10cm以上）重度原因：1、性別因素：女>男2、過敏體質(zhì)3、季節(jié)因素4、貼膜黏膠、導(dǎo)管過敏5、消毒劑未完全待干6、貼膜通透性差預(yù)防：1、加強(qiáng)評(píng)估2、夏季增加換藥頻率3、合理選擇敷貼和消毒劑4、合理飲食，注意生活起居，忌食辛辣食物5、正確維護(hù)處理：1、對酒精或安爾碘過敏者，用碘伏2、地塞米松+慶大濕敷3、抗過敏治療（請皮膚科會(huì)診，使用抗組胺類、激素、非特異性脫敏治療進(jìn)行全身治療）4、更換透氣紗布或無紡布敷貼臨床表現(xiàn)：無法抽到回血，輸液時(shí)滴速明顯變緩或不滴原因：（一）非凝血性阻塞(1)導(dǎo)管扭曲打折。(2)兩種或以上藥物發(fā)生不相容，藥物結(jié)晶沉積及脂類阻塞，如長時(shí)間輸注化療藥物、PN(腸外營養(yǎng)液)或泵入藥物未及時(shí)沖管。(3)導(dǎo)管異位。(4)導(dǎo)管尖端緊貼血管壁。(5)未做到脈沖式正壓封管或封管不規(guī)范導(dǎo)致藥物殘留在接頭處或?qū)Ч軆?nèi)殘留。原因：(二)凝血性阻塞(1)封管不正確導(dǎo)致血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或纖維血栓。(2)導(dǎo)管回血未及時(shí)沖管。(3)從導(dǎo)管抽血后未徹底沖管。(4)纖維蛋白鞘形成。處理措施：(1)檢查導(dǎo)管是否打折。(2)X線檢查確定導(dǎo)管的走行及尖端位置。(3)取下無菌輸液接頭，用10ml或以上的注射器回抽血凝塊后，用生理鹽水沖管。(4)勿暴力沖管，避免發(fā)生導(dǎo)管破裂或栓塞。(5)遵醫(yī)囑使用藥物溶栓，具體方法：取下原輸液接頭，使用三通管，一側(cè)接含5000U/ml的尿激酶溶液的10ml以上的注射器，另一側(cè)接10ml以上的空注射器，通過負(fù)壓，尿激酶自動(dòng)進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)溶解凝固的血液，保留10～20分鐘，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無效，可重復(fù)進(jìn)行。尿激酶20ml空注射器1ml生理鹽水含5000單位尿激酶，負(fù)壓抽吸,禁止直接推注預(yù)防措施：(1)置管后行X線檢查，確定導(dǎo)管位置，有無打折、盤繞或其他異常情況。(2)根據(jù)病人病情需要，遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑。插管時(shí)和置管后可用肝素鹽水（10U/ml）預(yù)沖和封管，防止回血和纖維蛋白鞘附著于導(dǎo)管壁。(3)加強(qiáng)對導(dǎo)管的維護(hù)，護(hù)士掌握正確的脈沖正壓封管方法，正確使用正壓接頭防止導(dǎo)管回血，預(yù)防阻塞。正確沖封管(4)靜脈輸液時(shí)注意藥物之間的配伍禁忌。(5)輸液過程中加強(qiáng)巡視，防止導(dǎo)管受壓、打折或與導(dǎo)管接頭脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固，長期輸注含脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液、血液制品等黏稠度高的液體時(shí)應(yīng)每6~8小時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次，減少該物質(zhì)在導(dǎo)管內(nèi)的殘留。(6)長期使用中心靜脈導(dǎo)管治療的患者，護(hù)士應(yīng)規(guī)范導(dǎo)管的維護(hù)，囑患者肢體適度活動(dòng)。處理：加壓包扎：彈力繃帶藻酸鹽敷料選擇肘關(guān)節(jié)上或者下兩橫指的位置進(jìn)針避免導(dǎo)管直穿刺進(jìn)血管，最好穿刺針皮下走一小段再進(jìn)血管6.穿刺點(diǎn)滲液6.穿刺點(diǎn)滲液臨床表現(xiàn)：穿刺孔周圍有滲液流出敷料被污染或潮濕原因：纖維蛋白鞘形成低蛋白血癥導(dǎo)管破裂淋巴管受損腫瘤、老年患者全身情況差，傷口不易愈合6.穿刺點(diǎn)滲液預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置規(guī)范化沖封管置管前仔細(xì)評(píng)患者置管前仔細(xì)檢查導(dǎo)管完整性，避免銳器損傷改進(jìn)穿刺技術(shù)6.穿刺點(diǎn)滲液處理：纖維蛋白鞘形成者：尿激酶溶解糾正低蛋白狀態(tài)導(dǎo)管破裂者，根據(jù)長度對癥處理淋巴管受損者：局部加壓，加強(qiáng)換藥改善患者全身情況局部表現(xiàn):（1）置管部位紅腫、硬結(jié)、局部有壓痛或有膿液滲出；滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。（2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑。全身表現(xiàn):留置導(dǎo)管患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、關(guān)節(jié)疼痛、低血壓、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)改變，出現(xiàn)這些癥狀的時(shí)間常與沖洗導(dǎo)管時(shí)間有關(guān)，且沒有其他明確的局部感染，常規(guī)抗生素較難控制等處理措施：一、導(dǎo)管相關(guān)局部感染的處理(1)及時(shí)更換敷料，適當(dāng)增加更換頻率。(2)常規(guī)進(jìn)行皮膚及外露導(dǎo)管消毒后，將膿性分泌物徹底清除干凈，穿刺點(diǎn)用絡(luò)活碘消毒并停留片刻，必要時(shí)局部碘伏濕敷15分鐘后覆蓋無菌紗布或銀離子敷料。(3)留取局部分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的處理(1)僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰弱時(shí)，不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。(2)當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱，即使血培養(yǎng)呈陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。(3)如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)，如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管。(4)確診后是否拔除導(dǎo)管取決于病原微生物的種類、患者病情。如凝固酶陰性葡萄球菌感染者有46%的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)；金黃色葡萄球菌以及念珠菌等感染時(shí)建議立即拔除導(dǎo)管。三、抗生素治療一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，無論是否拔除導(dǎo)管，均應(yīng)立即進(jìn)行抗生素治療。預(yù)防措施：

1、選擇使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者使用無菌紗布覆蓋。2、定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1～2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，用75%酒精進(jìn)行多方位消毒15秒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，立即更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或者浸入水中。6、在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，用生理鹽水或肝素鹽水(10U/m1)進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。7、嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。8、緊急狀態(tài)下的