甲狀腺外科治療

甲狀腺腫瘤及治療1精選課件甲狀腺的解剖及生理甲狀腺腫瘤的病理甲狀腺腫瘤的診斷甲狀腺腫瘤的TNM分期甲狀腺腫瘤的治療存在的問題甲狀腺腫瘤及治療2精選課件甲狀腺解剖左右兩個(gè)腺葉和連接兩個(gè)側(cè)葉的峽部，從峽部常向上伸出的舌狀突起稱錐體葉腺葉覆蓋氣管兩側(cè)，上極達(dá)甲狀軟骨水平，下極達(dá)第六氣管環(huán)峽部多位于氣管第2-4環(huán)前方甲狀腺前筋膜和氣管前筋膜包繞甲狀腺甲狀腺懸韌帶：由氣管前筋膜在甲狀腺側(cè)葉內(nèi)上側(cè)增厚形成3精選課件甲狀腺血供動(dòng)脈：甲狀腺上、下動(dòng)脈靜脈：甲狀腺上、中、下靜脈甲狀腺淋巴回流上部：注入頸深上、中部淋巴結(jié)下部：注入頸深下淋巴結(jié)或氣管旁淋巴結(jié)甲狀腺解剖4精選課件甲狀旁腺解剖：兩對(duì)，位置易變異上甲狀旁腺：多位于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉部以上1cm，即約位于側(cè)葉內(nèi)后上中1/3交界處附近下甲狀旁腺：多位于甲狀腺下極后方甲狀腺解剖5精選課件甲狀腺與喉部神經(jīng)喉上神經(jīng)：來自節(jié)狀神經(jīng)節(jié)，分為兩支喉內(nèi)支：緊靠甲狀腺上動(dòng)脈向下向前行至喉部，經(jīng)甲狀舌骨膜入喉喉外支：向前與喉上動(dòng)脈一起經(jīng)甲狀舌骨膜至喉內(nèi)喉返神經(jīng)：環(huán)甲關(guān)節(jié)處入喉，左右不同，均位于甲狀腺腺葉內(nèi)后方左：向前跨越主動(dòng)脈弓，再轉(zhuǎn)向后沿氣管食管溝上行右：經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈之前繞動(dòng)脈向后上斜行于氣管食管溝之間6精選課件7精選課件甲狀腺生理功能攝取和儲(chǔ)存碘，合成和分泌甲狀腺素甲狀腺濾泡細(xì)胞→碘→甲狀腺素（T3、T4）→各種細(xì)胞代謝濾泡旁細(xì)胞（甲狀腺C細(xì)胞）→降鈣素→血鈣

分泌調(diào)節(jié)下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素TSH8精選課件甲狀腺腫瘤分類上皮性腫瘤良性：濾泡性腺瘤惡性：(1)乳頭狀癌;(2)濾泡狀癌;(3)髓樣癌

(4)未分化癌;(5)其他非上皮性腫瘤良性惡性惡性淋巴瘤其他腫瘤及類瘤樣?。夯チ?、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等9精選課件甲狀腺腺瘤病理分型單純性腺瘤（膠體型腺瘤）胚胎型腺瘤胎兒型腺瘤嗜酸性腺瘤乳頭狀腺瘤及乳頭狀囊腺瘤：與乳頭狀腺癌難區(qū)別不典型腺瘤：與包膜完整的腺癌區(qū)別10精選課件單純性腺瘤11精選課件甲狀腺癌病理分型甲狀腺癌乳頭狀癌（包括乳頭狀癌的濾泡變異）濾泡狀癌（包括Hurthle細(xì)胞癌）髓樣癌未分化癌：即間變癌其他：轉(zhuǎn)移癌等12精選課件甲狀腺乳頭狀癌微小癌：隱匿癌，發(fā)病率10%-30%,≦1cm,包膜浸潤，纖維化，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見（總體：60%-90%，cN0：45%-75%）分化：高、中、低高分化癌乳頭狀結(jié)構(gòu)毛玻璃樣核同心鈣化的砂粒體13精選課件甲狀腺濾泡狀癌纖維化，鈣化嗜酸細(xì)胞腺癌（Hurthlecell）：侵犯血管、淋巴管、包膜，惡性程度為分化性甲狀腺癌中最高轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：10%-20%血液轉(zhuǎn)移：約20%14精選課件甲狀腺髓樣癌起源于濾泡旁細(xì)胞，為Apudoma家族性腫瘤硬，包膜不全易侵犯周圍器官合并內(nèi)分泌綜合征Multipleendocrineneoplasiatype2AMultipleendocrineneoplasiatype2B15精選課件甲狀腺未分化癌高齡患者病情進(jìn)展迅速易侵犯周圍器官：呼吸道梗阻治療：綜合治療＝姑息治療?預(yù)后極差16精選課件甲狀腺未分化癌病理類型小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌粘液腺癌鱗狀細(xì)胞癌梭形細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌腺樣囊性癌分化不良的乳頭狀癌及濾泡癌17精選課件甲狀腺癌TNM分期(AJCC2002)

T原發(fā)腫瘤T1：腫瘤最大徑≤2cm，局限于甲狀腺內(nèi)

T2：腫瘤最大徑>2cm，但≤4cm，局限于甲狀腺內(nèi)T3：腫瘤最大徑>4cm,局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小程度的甲狀腺外侵犯(如:胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織)

T4：T4a

任何大小的腫瘤擴(kuò)展出甲狀腺包膜侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)；甲狀腺內(nèi)的間變癌T4b

腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管；甲狀腺外的間變癌18精選課件N區(qū)域淋巴結(jié)N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a：VI區(qū)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphia

淋巴結(jié)）

N1b：轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0(無轉(zhuǎn)移)，M1(有轉(zhuǎn)移)甲狀腺癌TNM分期

(AJCC2002)19精選課件甲狀腺腫物診斷流程甲狀腺結(jié)節(jié)B超觀察、穿刺、注酒精實(shí)性及囊實(shí)性CT單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)囊性實(shí)性或囊實(shí)性囊性陽性觀察operation陰性陰性觀察operation陽性FNABFNAB20精選課件甲狀腺腫物診斷Ｂ超準(zhǔn)確率40%-60%區(qū)分單發(fā)與多發(fā)結(jié)節(jié)良性特征:囊性，包膜完整，與周圍界清惡性特征:包膜邊界不清,點(diǎn)狀鈣化,頸淋巴結(jié)腫大21精選課件ＣＴ準(zhǔn)確率40%-50%意義：區(qū)分單發(fā)與多發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤的侵犯范圍胸骨后甲狀腺腫氣道情況甲狀腺腫物診斷22精選課件核素掃描

準(zhǔn)確率<30%區(qū)分單發(fā)與多發(fā)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)功能：冷、熱結(jié)節(jié)確定遠(yuǎn)處功能結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移異位甲狀腺診斷內(nèi)放射治療前的診斷試驗(yàn)

甲狀腺腫物診斷23精選課件細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（FNAB）準(zhǔn)確率80%-95%提高穿刺準(zhǔn)確性：Ｂ超引導(dǎo)，反復(fù)穿刺提高細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確性：免疫細(xì)胞化學(xué)，PCR治療作用：囊性-抽液，注入無水酒精，有效率90%甲狀腺腫物診斷24精選課件血清甲狀腺球蛋白（ThG）手術(shù)前：意義不大，甲狀腺癌，甲狀腺瘤均↑手術(shù)后：動(dòng)態(tài)監(jiān)測可預(yù)測復(fù)發(fā)降鈣素髓樣癌：靜脈注射鈣鹽或五肽胃泌素后血清降鈣素升高甲狀腺腫物診斷25精選課件甲狀腺類瘤樣病亞急性甲狀腺炎：抗生素，激素結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：保守治療（甲狀腺素替代、碘），產(chǎn)生壓迫癥狀、惡變、功能亢進(jìn)者可行甲狀腺次全或腺葉切除術(shù)橋本甲狀腺炎：甲狀腺素替代及免疫抑制療法，有壓迫癥狀者可手術(shù)治療（峽部及一側(cè)腺葉部分切除）甲狀腺類瘤樣病治療26精選課件單發(fā)結(jié)節(jié)：腫瘤切除→冰凍病檢多發(fā)結(jié)節(jié)：腺葉切除→冰凍病檢注意保護(hù)喉返神經(jīng)甲狀腺良性腫瘤治療27精選課件28精選課件甲狀腺癌治療原發(fā)灶切除雙側(cè)腺葉病變：全甲狀腺切除、一側(cè)腺葉＋對(duì)側(cè)次全單發(fā)結(jié)節(jié)腺葉及峽部切除：乳頭或?yàn)V泡狀癌，80%有效，對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)<5%腺葉及峽部＋對(duì)側(cè)腺葉次全切除：腫瘤多中心起源全甲狀腺切除：髓樣癌，術(shù)后放療，包膜外侵犯等29精選課件甲狀腺癌頸淋巴結(jié)處理頸淋巴結(jié)腫大單側(cè)：根治或改良清掃I－IV區(qū)雙側(cè)：保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈頸部淋巴結(jié)陰性cN0：根據(jù)腫瘤病理類型兩種觀點(diǎn)擇區(qū)性清掃：II－IV區(qū)，VI區(qū)觀察：待淋巴結(jié)腫大后再手術(shù)30精選課件甲狀腺癌放射治療指征切除有殘余：大體vs

鏡下未分化癌淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的低分化腺癌淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移的髓樣癌31精選課件甲狀腺癌內(nèi)分泌治療有效vs

無效方法甲狀腺素120－160mg/day或優(yōu)甲樂50-150微克/天終生服用劑量調(diào)整：甲狀腺素↑→TSH↓32精選課件甲狀腺癌治療存在問題甲狀腺次全切除vs

全切除

cN0頸清掃vs

觀察內(nèi)分泌治療用vs

不用33精選課件甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)34精選課件主要內(nèi)容歷史回顧手術(shù)徑路手術(shù)步驟主要技巧并發(fā)癥預(yù)防手術(shù)適應(yīng)癥展望35精選課件歷史回顧1996年，Gagnar等報(bào)告首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)1997年，Hüscher等報(bào)告首例內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)1998年，Shimizu等報(bào)道頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（SET）1999年，Bellantone等報(bào)道頸部小切口內(nèi)鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)（MIVAT）1999年，王存川開展胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)目前，國內(nèi)以南方為主，北方開始接受到逐漸開展36精選課件手術(shù)徑路完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（totalendoscopicapproach）頸部入路（Miccoli術(shù)式，Miccoli等，1997）非頸部入路：鎖骨下入路（Shimizu等，1998），胸前壁入路（Vhgami等，2000），腋下入路（Ikeda等，2000）內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)（video-assistedecdoscopicapproach）頸部胸骨上入路（Bellantone等，1999）其他：下頜下入路（Shimizu等，2002）37精選課件完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)步驟

前胸壁-乳暈入路麻醉體位手術(shù)器械皮下分離造腔暴露甲狀腺腫塊切除止血沖洗引流切口縫合38精選課件麻醉全麻：同常規(guī)手術(shù)術(shù)中提醒麻醉醫(yī)師注意患者高碳酸血癥氣胸觀察氣栓的應(yīng)急措施39精選課件體位患者仰臥，取頭高足低位頸肩部稍墊高術(shù)者站在患者側(cè)面或兩腿之間40精選課件特殊器械—超聲刀41精選課件標(biāo)記與切口A：主操作口B：放置內(nèi)鏡口C：輔助操作口D：腫瘤位置42精選課件皮下剝離1‰腎上腺素生理鹽水溶液經(jīng)氣腹針注射入擬剝離區(qū)域皮下5mm鈍性金屬分離棒進(jìn)行鈍性分離10mm鈍性金屬分離棒進(jìn)行鈍性分離43精選課件造腔內(nèi)鏡置入孔植入Trocar和30°10mm腔鏡，注入CO2氣體至6mmHg另兩個(gè)切口置入5mm套管鞘，插入抓持器及超聲刀44精選課件皮下分離直視下，5mm超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，沿頸闊肌深面分離兩側(cè)：達(dá)胸鎖乳突肌后緣上方：環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨45精選課件組織切除過程

46精選課件囊腫47精選課件沖洗48精選課件引流49精選課件術(shù)后

50精選課件標(biāo)本51精選課件結(jié)果

手術(shù)時(shí)間130（90-270）分鐘術(shù)中失血55（20-250）ml，未輸血術(shù)后2-3天拔除引流管術(shù)后住院時(shí)間5.6（3-11）天無神經(jīng)或甲狀旁腺永久性損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥病人均對(duì)手術(shù)的美容效果滿意52精選課件討論初學(xué)者應(yīng)由易到難重視圍手術(shù)期處理聲帶功能術(shù)前服碘超聲檢查

術(shù)腔CO2低壓灌注6mmHg以下53精選課件討論甲狀腺顯露良好是關(guān)鍵懸吊技術(shù)超聲刀宜遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管和頸部大血管如何降低中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、避免并發(fā)癥術(shù)者技術(shù)水平器械設(shè)備條件嚴(yán)格選擇病例54精選課件手術(shù)適應(yīng)癥甲狀腺單個(gè)或二個(gè)結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤7cm，囊性可>7cmⅡ腫大以內(nèi)的甲亢55精選課件手術(shù)禁忌癥頸部手術(shù)史甲狀腺癌需要淋巴結(jié)清掃甲狀腺炎56精選課件腔鏡手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥皮下氣腫原因：由于CO2氣體注入壓力控制不當(dāng)，或手術(shù)時(shí)間長造成處理措施：術(shù)中控制CO2氣體的壓力在6-8mmHg以下。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者局部皮膚的觀察，一般皮下氣腫兩天可自行吸收.如皮下氣腫已影響呼吸，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理高碳酸血癥