甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥

（Hypothyroidism)1精選課件碘化物過氧化酶＊合成：部位-TG，原料-I-，碘泵+＊貯存：腺泡腔的膠質(zhì)：TG(T4/T3為5/1）＊分泌：蛋白水解酶：TG→TG+T3+T4＊轉(zhuǎn)運(yùn)：99%與血蛋白結(jié)合＊作用：T3為主要活性型T4＞T3(50-100:1)，F(xiàn)T4≥FT35-10:1T4為甲狀腺原/庫(kù)T4大部份→T3起作用T380%源自T4＊代謝:肝臟5’-MDI，代謝產(chǎn)物+→腎排＊調(diào)節(jié)：TRH-TSH-T3、T4T3T4T3T4葡萄糖醛酸硫酸親合力●甲狀腺激素甲狀腺激素的生理2精選課件合成1.聚碘：正常情況下，人體甲狀腺每日用60μg碘于甲狀腺激素生物合成，其中50μg來自膳食，10μg來自激素轉(zhuǎn)化，碘通過碘泵從循環(huán)中經(jīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)定位于甲狀腺細(xì)胞。

2.氧化過氧化物酶3精選課件3.碘化

HOCH2—CH—COOHNH235（MIT）IIHOCH2—CH—COOHNH235（DIT）I4精選課件4.偶聯(lián)

T4來源：DIT+DIT偶聯(lián)而成HOCH2CHCOOHNH23’5’T3IO35IIHOCH2CHCOOHNH23’5’T4IO35IIIT3來源：20%——MIT+DIT偶聯(lián)而成80%——T4轉(zhuǎn)化5精選課件

甲狀腺分泌的T4及T3都結(jié)合于血清蛋白而循環(huán)，發(fā)揮生理效應(yīng)的甲狀腺激素主要是FT3和FT4，正常血液中雖然總T4的濃度遠(yuǎn)高于總T3（50～100:1），但FT4與FT3之比僅5～10:1，生物活性T3為T4的3～5倍。T4與TBG親和力高，結(jié)合緊密，而T3與TBG的親和力低，結(jié)合疏松，故T3易進(jìn)入組織發(fā)揮生物效應(yīng)。T4現(xiàn)已傾向于被認(rèn)為是激素原，需在靶組織中經(jīng)5’脫碘酶作用生成有代謝活性的T3。6精選課件T3T4

甲狀腺激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)環(huán)境因素

（寒冷激怒）神經(jīng)化學(xué)效應(yīng)器下丘腦TRH垂體前葉TSH甲狀腺反饋調(diào)節(jié)+-7精選課件●發(fā)病情況任何年齡：始于胎兒/新生兒——呆小癥始于發(fā)育前兒童——幼年甲減成人——成人甲減發(fā)生率甲減：1%0～2%0老年人：18%0亞臨床：20%0～120%0性別男性/女性≈1/2～8概述●簡(jiǎn)稱甲減●臨床綜合征←TH合成分泌↓/效應(yīng)↓8精選課件病因、發(fā)病原理一、原發(fā)性甲減：98％（一）甲狀腺組織損傷1.慢性自身免疫性甲狀腺炎癥●中老年女性多見。發(fā)生率：1:6～8●可檢測(cè)到自身抗體TGA、MCA、TPOAb等●每年5～20%產(chǎn)生甲減●甲狀腺腫大：有一橋本甲炎：濾泡增生，淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。無一特發(fā)/原發(fā)粘液水腫：濾泡萎縮、纖維化、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)9精選課件2.暫時(shí)性自身免疫性甲炎①暫時(shí)性損傷而濾泡細(xì)胞正常（淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）②暫時(shí)性甲減③分兩型●無痛性甲炎50%，3～8周恢復(fù)●產(chǎn)后甲狀腺炎：5%孕婦發(fā)生，產(chǎn)后3～8個(gè)月出現(xiàn)，持續(xù)2～8個(gè)月。10精選課件3.131I治療和X線外照射甲減131I治療●發(fā)生率：第1年5%—40%，每年0.5—2%遞增●可能原因：劑量過大，多在1年內(nèi)。甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)不佳慢性自免甲炎破壞。X線頸部外照射：●腫瘤患者●照射劑量：40Gy→50%11精選課件6.甲狀腺發(fā)育不全（散發(fā)呆小癥）●母體妊娠期患自免甲病：抗甲狀腺抗體破壞●母體妊娠期服ATD：甲狀腺發(fā)育、激素合成●甲狀腺本身生長(zhǎng)發(fā)育缺陷4.手術(shù)后甲減全切：1周TSH↑，1月臨床甲減次全切：1～2%甲狀腺結(jié)節(jié)切除：暫時(shí)性者多5.甲狀腺浸潤(rùn)●淀粉樣變、肉瘤樣、硬皮病、白血病、纖維浸潤(rùn)、（木樣性甲炎）●甲狀腺浸潤(rùn)，纖維化，異常物質(zhì)沉積12精選課件（二）激素合成障礙

1.先天缺陷●常染色體隱性遺傳●純合子——重；雜合子——輕●可能環(huán)節(jié)＊碘轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：甲腫，吸碘率↓＊碘有機(jī)化過氧化物酶碘化酪aa()碘化酶＊甲狀腺對(duì)TSH不敏感：受體缺 陷2.碘缺乏/過多（wolff-chaikoff效應(yīng),碘有機(jī)化障礙）3.ATD：他巴唑、丙基、碳酸鋰DITMIT13精選課件二、繼發(fā)性甲減●垂體性：前葉功能減退，外傷，壞死，轉(zhuǎn)移腫瘤●下丘腦性：TRH↓——放療，外傷，浸潤(rùn)，腫瘤14精選課件三、全身性甲狀腺激素抵抗綜合征（末梢性甲減）

●常染色體顯性遺傳●T3β型核受體點(diǎn)突變→受體對(duì)T3親合力下降●臨床特征

＊輕微＊甲狀腺腫大＊甲功：TT3↑

，TT4↑

，F(xiàn)T3↑

，F(xiàn)T4↑

，TSH=/↑＊部分病人耳聾，髖內(nèi)翻，身材矮?。贵w及其他組織對(duì)激素抵抗，外源激素效差＊X線檢查：點(diǎn)彩樣骨骺15精選課件病理甲狀腺改變甲狀腺組織損傷：萎縮，纖維化，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)激素合成障礙：腺泡（增生肥大）繼發(fā)者：體積小，上皮扁平垂體：原發(fā)者——增大，蝶鞍擴(kuò)大，嫌色細(xì)胞肥大粘液水腫：非凹陷性——透明質(zhì)酸，粘多糖，硫酸軟骨素其它組織皮膚腫脹角化：粘蛋白+粘多糖心臟——張力↓（間質(zhì)水腫），心包積液腎臟——基底膜增厚→蛋白尿肌肉——平滑，骨骼肌腫大，變性內(nèi)臟16精選課件臨床表現(xiàn)一、呆小癥分型散發(fā)型地方型病因先天發(fā)育缺陷/激素合成障礙飲食中缺碘臨床癥狀較輕（智力、聾?。┹^重神經(jīng)型典型●出生時(shí)三低:低體重，少活動(dòng)，納差●新生兒黃疸持續(xù)不退（肝葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶活力）●2～3月：類先天愚型面容（大、短、寬、 ?。裆L(zhǎng)發(fā)育落后，骨齡延遲，性發(fā)育延遲17精選課件二、幼年型●2歲后發(fā)生智力影響輕微，生長(zhǎng)出牙性發(fā)育延遲●常有多毛：肩、背、臂、腿外側(cè)●未經(jīng)治療：矮小、青春期延遲，骨齡落后18精選課件三、成人型●分型：臨床型、亞臨床型●40～60歲多見，女性多，男性/女性=1/4.5●多隱匿,緩慢.手術(shù)/131I者例外(4～8周后)●最早表現(xiàn)低代謝：汗少，怕冷，動(dòng)作緩慢， 嗜睡、乏力典型：低代謝；粘液水腫面容；皮膚；神經(jīng)系統(tǒng)；運(yùn)動(dòng)；心血管；消化系統(tǒng)；內(nèi)分泌19精選課件●粘性水腫性心臟病特點(diǎn)：＊心臟擴(kuò)大

＊心輸出量下降（1/2）

＊少有心衰

＊少有心絞痛（但合并冠心病者例外）*心包積液（30%，少有填塞）或多發(fā)性漿膜 腔積液四、成人甲減的特殊類型20精選課件●粘液水腫貧血＊見于32～82%病人正細(xì)胞正色素：促RBC生成素↓低色素小細(xì)胞：月經(jīng)失血/吸收不良大細(xì)胞抗壁細(xì)胞抗體→VB12/內(nèi)因子葉酸＊3種RBC形態(tài)21精選課件●粘液水腫性精神?。娪?～15%病人，不一定有精神病史，可出現(xiàn)于治療中

＊幻聽、幻視、妄想、（粘液水腫狂）抑 郁、癡呆、癲癇

＊腦電圖：低電壓、α波減慢/消失

＊機(jī)制：缺氧、缺糖，顱內(nèi)壓↑22精選課件●粘液水腫性肌?。喾N多樣，肌無力61%，肌痛，僵硬，痙攣

＊常伴有關(guān)節(jié)痛，僵硬，腫脹*肌電圖：呈肌原性改變

＊治療恢復(fù)較慢23精選課件●甲減性神經(jīng)病變＊神經(jīng)炎：手足麻木，感覺障礙，肢體痛性痙攣

＊共濟(jì)失調(diào)：8%（伴眼震）

＊甲狀腺治療緩解●粘液水腫性昏迷＊冬季多見：感染，鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑誘發(fā)

＊低血糖，低體溫，低血壓（昏迷）24精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查間接證據(jù)貧血；BMR；血脂；血胡蘿卜素；肌酶；ECG；X線片直接證據(jù)甲狀腺功能狀況TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，S－TSH，rT3抗體測(cè)定：TGA，MCA；TPOAbTSH興奮試驗(yàn)/TRH興奮試驗(yàn)25精選課件診斷與鑒別診斷●與相關(guān)系統(tǒng)疾病鑒別●原發(fā)與繼發(fā)甲減鑒別（見表）26精選課件原發(fā)性和垂體性甲減的鑒別診斷指標(biāo)原發(fā)性甲減垂體性甲減TSH升高降低或正常FT4I下降下降TRH興奮實(shí)驗(yàn)反應(yīng)增強(qiáng)無反應(yīng)甲減癥狀明顯較輕體重增加減少皮膚干燥、粗糙細(xì)膩、光滑心界擴(kuò)大縮小膽固醇明顯升高大多正常性功能月經(jīng)多閉經(jīng)性器官萎縮不明顯性器官萎縮明顯·有關(guān)正常甲狀腺病態(tài)綜合征27精選課件治療呆小病幼年型●原則：盡早，足量，終身替代●方法：初生兩個(gè)方案（1）L-T425ug/d37.5ug/d50ug/dT35ugq8h5ugq8h2.5ug/d停用+3天6天（2）單用L-T425ug/d→→100ug/d兒童完全替代L-T44ug/kg/d1周1月28精選課件成人型●原則：小劑量開始，個(gè)體化，終身，盡可能用L-T4

●制劑（見表）三種甲狀腺制劑比較名稱干甲狀腺片L-T3L-T4

（T4/T3為3-4/1）吸收（PO）30-60%90%30-90%T1/21天6-9天高峰時(shí)間1-3天3-5天作用持續(xù)可引起短暫高T3血癥5-7天10-15天量對(duì)等關(guān)系60mg50ug100ug29精選課件特殊類型的甲減●老年性甲減＊發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一（2-14%）＊主要原因：甲狀腺自身免疫破壞其它：手術(shù)，131I治療后，藥物＊缺乏典型癥狀，常誤為衰老，誤診或漏診僅有10-20%有甲減癥狀＊老年人的甲功60歲以上血T3，T4，F(xiàn)T4均比成年人低；TSH較成人高30精選課件＊治療應(yīng)慎重●老年性甲減原因：易合并冠心病,其他心臟病(心絞痛,心梗)原則:*小劑量,恢復(fù)慢,一般少于1ug/kg/d*可以合用β-阻滯劑，硝酸脂，鈣拮抗劑*除非心衰，一般不使用洋地黃制劑*降脂降壓有裨益。*病程長(zhǎng)、重，尤其合并昏迷，可短期補(bǔ)一定 量皮質(zhì)素。31精選課件●腺垂體功能減退（繼發(fā)性）甲減＊少見，單一TSH缺乏者更少見＊原因：席漢氏綜合征，垂體腫瘤，手術(shù)，放療＊甲減癥狀較輕：皮膚，體重，月經(jīng)，性器官＊甲功表現(xiàn)FT3，F(xiàn)T4↓，TSH=/↓＊注意ESS鑒別，前者常有其他腺垂體功能不全＊治療上先用糖皮質(zhì)激素，后用甲狀腺素32精選課件●粘液水腫的昏迷＊甲狀腺制劑：較滿意者先靜脈后口服：兩個(gè)方案◎L-T41d300-500ug,2d100ug,3d50ug,直至口服◎L-T325ugq8h,合用L-T4＊腎上腺皮質(zhì)激素：100-300mg/d＊給氧，保暖，糾正水電酸堿失衡，抗感染。33精選課件●亞臨床型甲減＊約有15%，65歲以上老年人，女性更多。＊缺少典型癥狀體征；＊甲功，F(xiàn)T4正常，TSH水平增高；＊治療有不同認(rèn)識(shí):L-T4使用主張：TSH>14-20mu/L;TPoAb.mcA(+)不主張者：無癥狀時(shí)間可能很長(zhǎng)，且有潛在誘發(fā)AMI，心絞痛，心律失常。34精選課件●妊娠合并甲減＊診斷：早期不明顯，既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、嬰兒先天畸型，應(yīng)疑為甲減；最可靠的診斷指標(biāo)是FT4；＊治療

目的：維持妊娠，有利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育；原則：盡早、量足，妊期加量；一般劑量200-300ug/d，分娩后減量；監(jiān)測(cè)TSH，調(diào)整L-T4量。＊預(yù)防妊期甲減地甲腫區(qū)：妊娠晚期，每日加用KI20-30mg；妊娠合并甲亢：ATD量小+小劑量甲狀腺片，禁用131I治療，碘劑造影檢查。35精選課件粘液水腫性心臟病

*發(fā)生率30-50%

*三大死亡原因之一

*表現(xiàn)在心肌，漿膜腔，冠脈影響

*心臟擴(kuò)大，輸出量↓，HR↓，心包積液

＊X線，ECG，UCG

＊治療：

①一般治療L—T4：小劑量，緩慢加量

②并冠心病：謹(jǐn)慎，必要ICU+吸氧

③并心絞痛：先用/合用β—R，CCB，硝 酸酯

36精選課件

④并心包積液：一般反應(yīng)良好，大量可 穿刺

⑤并心衰：少見，多見于合并冠心病，高血 壓者

洋地黃制劑—小量，慎重

利尿劑反應(yīng)差

37精選課件甲減—溢乳—閉經(jīng)綜合征

*發(fā)生率25—57%

＊機(jī)制：T3↓T4↓

→

TRH↑→PRL↑

↓

DA↓→PIF↓→PRL↑

＊臨床表現(xiàn)：①甲減癥狀

②乳溢及(或)閉經(jīng)

③T3T4↓TSH

↑PRL↑/=＊替代治療：小劑量開始，TRH恢復(fù)早于PRL

療效：閉經(jīng)2—4月恢復(fù)

乳溢2—6月停止

垂體大：數(shù)月—1年

38精選課件影響甲狀腺激素作用的因素●與其它藥物的相互作用*新生兒，嬰幼兒肝腎功能發(fā)育不健全*老年人肝腎功能多衰退*糖尿病●病人的機(jī)能狀態(tài)*競(jìng)爭(zhēng)與蛋白結(jié)合*促TH與受體結(jié)合使TH↑：雌激素*影響TH吸收：考來烯胺（消膽胺）、豆制品*與肝酶誘導(dǎo)劑合用加速TH滅活：苯巴比妥，苯妥英鈉FT3↑FT4↑：安定、阿斯匹林、安妥明其它藥物濃度↑：雙香豆素、地戈辛39精選課件正常甲狀腺病態(tài)綜合征（ESS）●定義非甲狀腺全身疾病，手術(shù)/禁食→甲功檢查異常，一般為可逆性。●臨床表現(xiàn)

※低T3綜合癥（TT3,FT3↓

,TT4,FT4,TSH=）