慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識(全文)

慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識（全文）El關鍵字：中國專家共識冠心病慢性穩(wěn)定性冠心病包括明確診斷的無心絞痛癥狀冠心病患者和穩(wěn)定性心絞痛患者。穩(wěn)定性心絞痛需要滿足以下標準：近60天內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘因或緩解方式?jīng)]有變化；無近期心肌損傷的證據(jù)。明確診斷的冠心病指有明確的心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后患者及冠狀動脈造影或無創(chuàng)檢查證實有冠狀動脈粥樣硬化或有確切心肌缺血證據(jù)的患者。有關慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷和治療的內(nèi)容，青參見中國《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》⑴。慢性穩(wěn)定性冠心病的管理包括危險評估和二級預防的內(nèi)容，二級預防的首要目標是預防心肌梗死和死亡，從而延長壽命;第二個目標是減輕心絞痛癥狀，減少缺血發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量。冠心病的二級預防是冠心病治療的基礎。對于所有的穩(wěn)定性冠心病患者，應建立合理的慢性病管理系統(tǒng)進行管理，這要求各地衛(wèi)生系統(tǒng)、保健機構(gòu)、醫(yī)院和完整的保健實施系統(tǒng)通力合作；通過電話、網(wǎng)絡、門診等多個途徑，加強與患者的溝通，建立交互的網(wǎng)絡管理平臺，納入所有管轄患者。管理的內(nèi)容包括冠心病康復的各個方面：定期評估和控制血壓、血脂、血糖等危險因素、改善生活方式（飲食教育、運動等生活方式調(diào)節(jié)及精神神經(jīng)因素調(diào)節(jié)等）、二級預防

藥物治療、判斷何時需要進行PCI和CABG等。通過這樣的管理可以顯著改善患者的預后，降低再次住院率，控制或延緩冠心病進展，減少冠心病并發(fā)癥，降低病殘率和病死率，控制心肌缺血/心絞痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。本共識將就慢性穩(wěn)定性冠心病管理實踐中常見的問題，如生活方式的改善、危險因素的控制、運動康復、心肌缺血/心絞痛癥狀控制及精神心理康復等方面的內(nèi)容作重點介紹。定性冠心病的危險評估定性冠心病的危險評估穩(wěn)定性冠心病的危險評估應根據(jù)臨床評估、左心室功能、負荷試驗及冠狀動脈造影檢查結(jié)果綜合判斷。1.1臨床評估病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預后提供重要信息；心絞痛發(fā)作的次數(shù)和誘發(fā)心絞痛發(fā)作的活動量與冠狀動脈病變程度相關，是主要的預后因子。有外周血管疾病、糖尿病者預后不良。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性左束支傳導阻滯(LBBB)、左室肥厚、二三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。1.2負荷試驗根據(jù)運動時間、ST段壓低程度和運動中出現(xiàn)心絞痛的程度可以對患者進行危險分層。Duke活動平板評分二運動時間(min)-5xST段下降(mm)-(4x心絞痛指數(shù))是有價值的分層標準。其中心絞痛指數(shù)的定義為：運動中未出現(xiàn)心絞痛評0分，運動中出現(xiàn)心絞痛評1分，因心絞痛終止運動試驗評2分。Duke評分A5分屬低危，1年病死率平均為0.25%;-10分?4分為中危，1年平均病死率為1.25%;＜-11分屬高危，1年平均病死率為5.25%。Duke評分對75歲以上老年人預后判斷的價值可能會受影響。超聲負荷試驗有很好的陰性預測價值，負荷試驗陰性者死亡或心肌梗死年發(fā)生率＜0.5%,負荷試驗引起室壁運動異常加重者提示危險性高。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常者預后良好，心臟性猝死、心肌梗死的年發(fā)生率＜1%,與正常人群相似；運動時出現(xiàn)灌注異常者屬高危患者，每年病死率＞3%,血管重建治療能改善此類患者的預后。1.3左心室功能左心室功能是長期生存率的預測因子,LVEF＜35%的患者年病死率〉3%。合并三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可達到93%;如心功能減退，則5年存活率僅為58%。1.4冠狀動脈造影冠狀動脈造影是預測預后的重要指標，無創(chuàng)檢查提示高危的患者應進行冠狀動脈造影。CASS注冊登記資料［2］顯示，冠狀動脈正常者12年的存活率為91%,單支病變者為74%、雙支病變者為59%,三支病變者為50%,左主干病變預后不良。左前降支近端病變對存活率的影響也比較大，血管重建治療可以降低病死率。2穩(wěn)定性冠心病的危險因素控制2.1患者教育在穩(wěn)定性冠心病的管理中，對于患者的教育至關重要，有效的教育可以使患者全身心參與治療和預防，減輕對病情的擔心與焦慮，了解疾病過程、預后、治療方案、心肌缺血惡化的信號，以便更好地依從治療方案和控制危險因素，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低病死率，在必要和適當時尋求醫(yī)療援助?；颊呓逃梢栽诟鞣N醫(yī)療團隊中通過各種方式完成，可以正規(guī)授課和（或）在看病過程中進行，也可以建立網(wǎng)絡教育平臺?；颊呓逃齼?nèi)容包括：幫助患者了解各類藥物的使用和益處，正確使用阿司匹林和硝酸甘油等藥物；何時撥打急救電話，提高患者對急性心臟事件的認識程度；提供給患者教育材料，干預可改變的危險因素等。需要定期對患者隨訪，關于隨訪頻率沒有明確的共識，應個體化制定患者正在進行中的治療需求和隨訪。2.2治療性的生活方式改善冠心病的主要危險因素包括：年齡、性別、早發(fā)心血管病的家族史、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、缺乏體力活動、飲酒等。吸煙臨床硏究顯示，吸煙使心血管疾病病死率增加50%,心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關。戒煙對心臟病人的好處毋庸置疑，觀察性硏究明確顯示，戒煙1?2年可使因吸煙所增加的冠心病危險下降50%,戒煙的獲益在最初數(shù)月即可出現(xiàn)，戒煙5?15年后危險可接近于不吸煙者［3］。作為冠心病二級預防的重要內(nèi)容，戒煙具有良好的成本/效益比，戒煙所需花費通常要小于繼續(xù)吸煙的花費，但獲得的生存益處卻很大。發(fā)生心臟事件后，患者往往更容易意識到吸煙的嚴重危害，因此這時是督促患者戒煙的大好時機。目前，已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療、選擇性煙堿乙酰膽堿受體部分激動劑伐尼克蘭等，可以協(xié)助患者戒煙。所有冠心病患者每次就診時，均須詳細詢問吸煙史，勸告所有吸煙者戒煙，應采取咨詢與藥物治療相結(jié)合的方式，并提供相關的指導和幫助，同時建議患者避免工作和回家后接觸有煙環(huán)境。2.2.2營養(yǎng)和肥胖建議患者食用降低心血管病風險的食物，增加食物的種類、限制能量的攝入，鼓勵攝入水果、蔬菜、谷物和魚，每日脂肪攝入占能量的30%,飽和脂肪酸僅占其中三分之一，限制鹽的攝入，每天攝入鹽量應＜6g。常見食物的脂肪含量如表1-1所示。具體飲食建議可參考中國肥胖防治指南⑷。表1-1常見食物的脂肪含量低脂/熱量食物高脂/熱量食物碳水化合物米、面、雜糧油餅、油條、炸糕、甜面包圈、炸面圈、糕點、餅干蔬菜生的蔬菜或蔬菜汁炸蔬菜、奶油拌的蔬菜水果新鮮水果或果汁餡餅里的水果、椰子

含糖量高的水果：干水果，加糖的果汁或飲料，含果汁量多的水果奶制品脫脂奶、不含脂的酸奶或奶酪全脂奶、加糖的酸奶肉、蛋和豆制品瘦肉、去皮禽肉或魚、豌豆、扁豆或黃豆制品花生、花生醬、堅果香腸、多數(shù)紅肉（除了全瘦肉）、帶皮的雞肉油浸的魚罐頭其他無糖軟飲料蜂蜜、糖、軟飲料、糖果、沙拉醬按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI）?28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍＞90cm，女性＞80cmo肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，減輕體重有利于控制其他多種危險因素，減重5%?10%可以降低血壓、膽固醇、降低阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的嚴重程度，改善糖耐量。緩慢持續(xù)的減重是最理想的減肥方法（0.5?1kg/周），1kg脂肪儲存了7700卡（1卡=4.18J）熱量，如果每天攝入減少500卡，就可以達到每周減少0.5kg的目的?？觳阶?5~20分鐘，可以消耗約100卡熱量。每月測1次腰圍并做好記錄，有助于讓患者看到自己的進步，提高減肥的效果。建議每天應攝入蔬菜300?500g冰果200?400g浴類250?400g,膽固醇少于300mg/d，食用油少于25?30g，每日飲水量1200ml。限制飲酒。每日卑酒355ml,紅酒2兩，白酒1兩。減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內(nèi)，每天鉀鹽攝入＞4.7g?？刂企w重，維持BMI在18?24kg/m2。運動運動的益處遠遠大于危險。在有監(jiān)護的心臟康復運動中，出現(xiàn)嚴重心血管事件的發(fā)生率非常低（約117000人小時出現(xiàn)1例），發(fā)生致死性心血管事件的幾率更低，為750000人小時出現(xiàn)1例。如果逐漸增加運動量，心血管事件的危險會更低。多數(shù)穩(wěn)定性冠心病患者在進行中等量的運動時不需要醫(yī)護人員監(jiān)護。運動應盡可能與多種危險因素的干預結(jié)合起來，成為冠心病患者綜合治療的一部分。資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀，改善運動耐量，提高生活質(zhì)量，減輕核素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低。運動還可以通過降低血壓、降低運動時抵抗、減輕體重、改善血脂代謝等途徑降低心血管病危險。所有冠心病患者都應有書面的運動計劃，并記錄運動中是否出現(xiàn)癥狀。開“運動處方”前，應對患者進行評估，包括患者的病史、用藥情況、體格檢查和日常運動量，以確保沒有運動的禁忌證。應根據(jù)患者是否存在并

發(fā)疾病，是否存在因長期不活動導致的功能下降、肌肉萎縮、平衡能力下降和感覺異常，對患者進行運動指導。運動的頻率、強度、時間和類型（FITT）要求如表1-2。表1-2穩(wěn)定性冠心病患者運動的頻率、強度、時間和類型（FITT）要求運動頻率（Frequency）每周多數(shù)時間保持活動（至少每周活動3天，最好每周5?7天）逐漸增加頻度運動強度（Intensity）達到目標心率[最低目標心率二（220-年齡）x0.5,最咼目標心率二（220-年齡）x0.7]呼吸加快，還能說話，但不能再唱歌如果還能唱歌，就要加快速度如果喘氣、說話吃力，就要減慢速度隨著規(guī)律運動，運動時心率加快的次數(shù)減少，這時要增加運動量以達到目標心率。運動時間（Time）至少運動10分鐘逐漸增加到20?60分鐘每周總運動時間達到目標運動類型動用大塊肌肉群的運動，如走路、騎車和游泳。((Typeof持續(xù)10分鐘或更長時間activity)activity)舉例：快步走急性冠脈綜合征康復期、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后但臨床穩(wěn)定的患者，應該接受12周的運動康復治療，在此期間需要有醫(yī)護人員監(jiān)護。多數(shù)冠心病患者可按表1-3逐漸增加運動量。嚴重冠心病患者可以從少量多次的輕微活動開始，如平路散步，持續(xù)2?10分鐘，可隔天一次。最初的目標是增加運動頻率和持續(xù)的時間，達到每天活動30分鐘以上后再增加運動強度。表1-3冠心病患者逐漸增加運動量的方案開始運動時間（周）最短運動時間（分鐘）次數(shù)/天運動15~102慢走210?152正常速度走路315~202正常速度走路420~251~2正常速度/大踏步走525~301~2正常速度/大踏步走6301~2正常速度/大踏步走根據(jù)所有患者當前的運動情況進行評估，已經(jīng)規(guī)律進行運動的患者要強調(diào)益處并鼓勵患者維持下去；對于缺乏體力活動的患者要加強和患者的溝通，充分告知患者運動的益處，并為患者選擇可行的方案，定期隨訪調(diào)整運動處方。如果劇烈運動誘發(fā)心絞痛加重或延長，則應重新修訂運動處方，以避免誘發(fā)或加重缺血。穩(wěn)定性冠心病的運動評價流程圖如圖1-1所示。圖1-1圖1-1穩(wěn)定性冠心病的運動評價流程圖2.2.3危險因素的控制（1）控制血壓：通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/90mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80mmHg以下。選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮B受體阻滯劑和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物。（2）調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂，流行病學資料提示,LDL-C每增加1%,冠狀動脈事件的危險性增加2%?3%。調(diào)脂治療的首要目標是LDL-C,冠心病患者應接受積極的降低LDL-C的治療。TG與冠心病危險的相關性多與其他因素（包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥）有關。目前尚不清楚針對高TG的治療是否能夠降低初發(fā)或復發(fā)冠心病事件的風險。具體調(diào)脂治療的藥物見治療部分。（3）糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（GHbA1c。）在正常范圍(*.5%)。薈萃分析［5］顯示對于糖化血紅蛋白在5%以上者每增加1%,心血管事件和死亡率相應的增加20%。英國前瞻性糖尿病硏究組(UKPDS)的硏究［6］表明，使用二甲雙胍治療肥胖型2型糖尿病患者，患者心肌梗死的危險顯著減少?；诨颊咝难芪ｋU因素的不同，糖化血紅蛋白的控制目標應該有個體差異。糖尿病患者的控制目標為：空腹血糖＜6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白＜6.5%,在沒有低血糖發(fā)生的情況下，GHbAlc的目標要盡可能的接近6%。具體藥物參見中國糖尿病防治指南和穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識。(4)代謝綜合征：越來越多的證據(jù)表明，除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合征作為一個特定的二級治療目標，可以減少未來冠心病事件的危險。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標是減少基礎誘因(如肥胖、缺乏鍛煉)和治療相關的脂類和非脂類(如高血壓、高血糖)危險因素。2.2.4社會心理支持和其他(1)社會心理支持：已有明確的證據(jù)表明心理社會因素對冠心病的預后有影響，社會經(jīng)濟狀態(tài)差、缺少社會支持、工作和家庭壓力大、負性情感(包括抑郁癥和敵意)均會惡化預后。在面對冠心病的威脅，陌生的檢查處理環(huán)境和程序，以及預后不確定的情況下，患者產(chǎn)生心理反應是常見的、可以理解的。這既可以表現(xiàn)為過分焦慮、過度追求檢查和醫(yī)生的保證；也可以表現(xiàn)為否認疾病，從而拖延、耽誤必要的診治措施。因此，需要醫(yī)務人員在技術(shù)服務同時，對面臨生命威脅和生活轉(zhuǎn)變的患者，給予心理幫助。對于新診斷的患者，這個幫助過程很大程度上影響著患者康復過程中的適應情況。合理的安慰、保證是重要的基本干預，放松技術(shù)和其他壓力管理(stressmanagement)可以使患者受益。恰當?shù)奶幚矸桨缚梢詼p少患者對藥物和手術(shù)的需求(LewinBetal.1995)。對自我管理計劃的隨機對照試驗顯示，這種方法可以改善新診斷為心絞痛的患者的癥狀、心理狀況和功能狀況(LewinRJetal.2002)。即便如此，抑郁癥狀在冠心病穩(wěn)定期的患者中仍然常見，估計患病率在15%?30%(Kop,2001)，美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation)建議在冠心病患者中常規(guī)篩查抑郁癥患者，并予以恰當處理(治療)(Lichtman,2008)。冠心病伴發(fā)焦慮障礙的流行情況不如伴發(fā)抑郁硏究得充分，但急性冠脈病變的患者焦慮癥狀明顯增多，在慢性心臟病中占到5%?10%(Sullivanetal.2000)。多數(shù)患者因其雙親中的同性別者死于冠心病，會有意識地聯(lián)想自己也會不可避免地死于該年齡段，從而導致明顯的警覺、回避和其他焦慮行為。另外，一些特殊情況下，患者的情緒問題可能更為突出，如出現(xiàn)慢性心力衰竭的患者，內(nèi)置型自動除顫器患者，其中部分患者需要醫(yī)生的特別關注。如果醫(yī)療過程中的正常安慰和保證效果不明顯，特別是帶有心理幫助的康復方案也難以改變患者的情況，應當請專科醫(yī)生會診，協(xié)助解決困難。(2)雌激素替代治療:曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機硏究并未能顯示冠心病婦女用藥后4年隨訪的心血管事件的減少。女性健康啟動計劃(WomanHealthInitiative)顯示，雌激素替代治療對整個健康的危害超過其受益。HERS口［7］硏究表明激素治療不會使心臟保護受益，反而會增加其他并發(fā)癥的風險(如乳腺癌、靜脈血栓等)。如果急性冠狀動脈綜合征或者存在靜脈血栓風險的患者已經(jīng)在進行激素治療，則應立即停止。在其他情況下是否繼續(xù)激素治療則必須依據(jù)臨床作出判斷。3應用循證醫(yī)學證實有效的藥物慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預防心肌梗死和猝死，改善生存率；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素，延緩冠狀動脈粥樣硬化進展。3.1改善預后的藥物3.1.1阿司匹林隨機對照硏究證實，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡危險。除非有禁忌證，建議每天服用阿司匹林75?150mg。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。阿司匹林的禁忌證包括：①阿司匹林過敏；②活動性胃腸道出血和需要積極治療的消化性潰瘍??；③在過去6周內(nèi)顱內(nèi)出血。B受體阻滯劑硏究顯示B受體阻滯劑能降低病死率，適用于所有的心肌梗死后的患者。它也作為減少穩(wěn)定冠心病患者改善心絞痛癥狀的一線治療。應避免與具有內(nèi)在擬交感活性的藥物同時服用，同時應避免突然停藥。要指出的是，目前被廣泛使用的B受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的病死率。B受體阻滯劑的使用劑量應個體化，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。調(diào)脂治療從TC水平〉4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與冠心病事件呈連續(xù)的分級關系，最重要的危險因素是LDL-C。多個隨機雙盲的一級或二級預防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C,降低心血管事件和病死率。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標值應<2.60mmol/L(100mg/dl)，對于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病)，治療目標為LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)［8］。高?；蛑形；颊呓邮芙礚DL-C藥物治療時，應至少使LDL-C水平至少降低30%?40%。高TG或低HDL-C的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合使用他汀類藥物和貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸，以達到靶目標:HDL>1.03mmol/L(40mg/dl)、TG<1.69mmol/L(150mg/dl)。對于不能耐受常規(guī)劑量的患者，應鼓勵患者試用小劑量的他汀類藥物。PROSPER硏究［9］表明他汀類藥物能顯著減少老年人心肌梗死風險；心臟保護硏究顯示直到80歲患者均可從他汀類藥物中獲益，因此，老年患者不應排除他汀藥物治療之外。具體治療參見中國成人血脂異常防治指南。只要無禁忌證，無論血脂水平如何，穩(wěn)定性冠心病的患者均應給予他汀治療。在采用強化降脂時，應嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。ACEIHOPE硏究［10］結(jié)果顯示;雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的相對危險降低22%。EUROPA硏究［11］結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率）的相對危險降低20%。但PEACE硏究［12］結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建）的相對危險比安慰劑組僅降低4%,差異無統(tǒng)計學意義。進一步分析PEACE試驗未發(fā)現(xiàn)顯著性差異的原因，發(fā)現(xiàn)PEACE硏究中安慰劑組年事件發(fā)生率低于HOPE和EUROPA，接受的基礎治療也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者的治療中，ACEI最有益于治療心肌梗死后左室功能不全、高血壓、2型糖尿病或慢性腎臟病患者左心室功能正常也應使用ACEI。不能耐受ACEI者，應用血管緊張素口受體阻滯劑替代。3.2減輕癥狀、改善缺血的藥物資料顯示冠心病患者心絞痛、缺血癥狀發(fā)生率較高，COURAGE硏究［13］顯示即使采用“最佳藥物治療”聯(lián)合介入治療，患者心絞痛、缺血癥狀發(fā)生率仍然高達42%。減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如B受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的藥物包括：B受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑和代謝類藥物。3.2.1卩受體阻滯劑B受體阻滯劑能抑制心臟B腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55?60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。只要無禁忌證邛受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。B受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風險。3.2.2硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。對于無心絞痛的患者不需應用硝酸酯類藥物。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應以給予短效硝酸甘油時最明顯。第1次含用硝酸甘油時，應注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不能應用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因為硝酸酯制劑降低心臟前負荷和減少左室容量能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯制劑也因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。3.2.3鈣拮抗劑早期小規(guī)模臨床硏究，如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等［14?17］比較了B受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運動耐量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面B受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面B受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應較強。鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起著緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫zaoziOOl和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于合并心房顫動或心房撲動時，這兩種藥不應用于有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作，其有效性和安全性已在ACTION、CAMELOT、ALLHAT及ASCOT硏究［18?21］中得到了證實。外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮