慢性牙髓炎與深齲的鑒別診斷

牙體牙髓病學(xué)學(xué)習(xí)重點(diǎn)及提綱第一章概述一、學(xué)習(xí)重點(diǎn)1．掌握牙體牙髓病學(xué)和齲病的定義和特征。2．掌握齲病的好發(fā)部位：好發(fā)牙、好發(fā)牙面。3．熟悉齲病流行病學(xué)的評(píng)價(jià)方式及流行趨勢(shì)：患病率、發(fā)病率、齲均。4．熟悉齲病學(xué)的研究?jī)?nèi)容。5．了解牙體牙髓病學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史和齲病的歷史。6．了解現(xiàn)代人齲病流行情況。二、學(xué)習(xí)提綱牙體牙髓病學(xué)1．概念牙體牙髓病學(xué)是研究牙體硬組織和牙髓組織疾病的發(fā)病機(jī)制、病理變化、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的一門學(xué)科。2．研究?jī)?nèi)容牙體牙髓病學(xué)包括齲病學(xué)、牙體硬組織非齲病疾病和牙髓病學(xué)，涉及這些疾病的病因、臨床病理、癥狀、診斷、治療和預(yù)防各個(gè)方面。3．發(fā)展簡(jiǎn)史公元前14世紀(jì)的殷墟甲骨文中已發(fā)現(xiàn)將齲病以象形文字的“蟲”字和“齒”字合并組成齲字的記錄。公元前3世紀(jì)，我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)著作《內(nèi)經(jīng)》中有記載針灸止牙痛的方法。三國(guó)時(shí)代(公元220~265年)魏稽康著的《養(yǎng)生論》有“齒晉而黃”的描述，是我國(guó)有較早的有關(guān)氟牙癥的資料。公元9~11世紀(jì)，我國(guó)最早使用植毛牙刷。唐代蘇恭《新修本草》中有關(guān)銀膏補(bǔ)牙的記載，其配方近似目前臨床上廣泛使用的銀汞合金。漢代張仲景著《金貴要略》有用雄黃治療小兒齲齒痛的論述。明代薛已出版我國(guó)第一部口腔醫(yī)學(xué)專著《口齒類要》。1949年以后，我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教育體系借鑒前蘇聯(lián)的學(xué)科系統(tǒng)，臨床口腔專業(yè)課程僅分為口腔內(nèi)科學(xué)、口腔外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)三大學(xué)科。80年代后，我國(guó)大批口腔醫(yī)學(xué)人才赴西方發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí)、進(jìn)修，經(jīng)過(guò)近10年的學(xué)習(xí)、探索，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，于1996年在武昌召開的全國(guó)規(guī)劃教材會(huì)議上，正式將傳統(tǒng)的口腔內(nèi)科學(xué)分化為牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、口腔黏膜病學(xué)三個(gè)學(xué)科，加上已經(jīng)分化出來(lái)的兒童口腔醫(yī)學(xué)和口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)，口腔內(nèi)科學(xué)涵蓋的內(nèi)容已實(shí)現(xiàn)了較為合理的徹底分化，與國(guó)際口腔教育體系基本接軌。4．發(fā)展趨勢(shì)隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，口腔設(shè)備不斷更新，其他口腔科配套設(shè)備，如超聲根管設(shè)備、激光治療機(jī)等新手段也層出不窮。新材料的不斷問(wèn)世，使傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)治療手段得到創(chuàng)新，備洞程序減少，效果更加舒適、美觀。口腔診室環(huán)境的改變，極大的減輕患者手術(shù)的痛苦．新的防齲手段如被動(dòng)免疫及主動(dòng)免疫疫苗的研制，最終將會(huì)使齲病在人類中消失，隨著齲病發(fā)病率的下降，牙髓病也必將逐漸減少。齲病的定義和特征1．概念：齲病是在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。致齲的多種因素主要包括細(xì)菌和牙菌斑、食物、牙所處的環(huán)境等。牙體硬組織基本病理變化是無(wú)機(jī)物脫礦和有機(jī)物分解。2．齲病的臨床特征：牙體硬組織在色、形、質(zhì)各方面均發(fā)生改變。初期，牙齲壞部位的硬組織發(fā)生脫礦，微晶結(jié)構(gòu)改變，牙透明度下降，致齲釉質(zhì)呈白堊色。繼而，病變部位有色素沉著，局部可呈黃褐色或棕褐色。隨著無(wú)機(jī)成分脫礦、有機(jī)成分破壞的不斷進(jìn)行，釉質(zhì)和牙本質(zhì)疏松軟化，最終發(fā)生牙體缺損，形成齲洞。3．齲病的危害引起牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響全身健康。破壞咀嚼器官的完整性，影響消化功能，兒童時(shí)期還影響牙頜系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育，使人體健康素質(zhì)下降。齲病及其繼發(fā)病作為一個(gè)病灶，引起遠(yuǎn)隔臟器疾病。4．齲病的歷史19世紀(jì)末，Miller提出化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)來(lái)解釋齲病病因。G.V.Black提出窩洞分類標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì)60年代Keyes提出齲病三聯(lián)因素學(xué)說(shuō)概念，隨后發(fā)展為四聯(lián)因素學(xué)說(shuō)。新的學(xué)科的發(fā)展，人的認(rèn)識(shí)增加，齲病有所下降。免疫防齲研究。5．齲病學(xué)的研究?jī)?nèi)容：涉及齲病發(fā)生的多種因素。細(xì)菌及牙菌斑宿主的抵抗力細(xì)菌代謝的底物齲病的流行病學(xué)1．評(píng)價(jià)方法患病率：反映齲病存在或流行的頻率。發(fā)病率：在某一特定觀察期間，可能發(fā)生齲病的一定人群新發(fā)生齲病的頻率。齲均：每個(gè)患者所患齲齒的均數(shù)。它反映了齲病的嚴(yán)重程度，常用的指數(shù)是DMF指數(shù)，又分為DMFT指數(shù)和DMFS指數(shù)。乳牙的記錄用dmf指數(shù)，又分為dmft和dmfs指數(shù)。2．齲病的好發(fā)部位好發(fā)牙：在恒牙列中，患齲率由高到低依次是下頜第一磨牙、下頜第二磨牙、上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上頜前牙、下頜前牙。在乳牙列中，患齲率由高到低依次是下頜第二乳磨牙、上頜第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上前牙、乳下前牙。好發(fā)牙面：由高到低依次是咬合面、鄰面、頰面。3．現(xiàn)代人齲病流行情況及流行趨勢(shì)最新資料及流行病學(xué)報(bào)告顯示，西歐、北美等發(fā)達(dá)國(guó)家由于口腔預(yù)防保健措施的普及和攝氟量的增加，齲病發(fā)病一直處于下降趨勢(shì)，而包括中國(guó)在內(nèi)一些發(fā)展中國(guó)家，齲病仍呈緩慢上升趨勢(shì)。在我國(guó)，由于飲食習(xí)慣改變，缺乏口腔衛(wèi)生保健，兒童及青少年患齲率和齲均上升幅度較大，此發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)引起我國(guó)口腔醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。(熊世江)第二章病因及發(fā)病過(guò)程一、學(xué)習(xí)重點(diǎn)1．掌握菌斑的概念、菌斑的形成和發(fā)育、菌斑微生物學(xué)和致齲性；牙菌斑在齲病發(fā)生過(guò)程中的作用。了解菌斑的結(jié)構(gòu)、組成及菌斑的物質(zhì)代謝。2．了解蔗糖和其他碳水化合物、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、脂肪等與齲病的關(guān)系；氟化物抗齲機(jī)制的有關(guān)理論。3．了解牙齒、唾液、機(jī)體免疫等因素與齲病發(fā)生的關(guān)系。4．了解年齡、種族、性別和家族與遺傳等與齲病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。5．掌握齲病病因的現(xiàn)代觀念——四聯(lián)因素論。了解齲病的病因?qū)W說(shuō)：（1）內(nèi)源性理論；（2）外源性學(xué)說(shuō)；（3）蛋白溶解－螯合學(xué)說(shuō)；（4）蛋白溶解合學(xué)說(shuō)；（5）Miller化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)。二、學(xué)習(xí)提綱（一）牙菌斑牙菌斑是牙面菌斑的總稱，依其所在的部位可以分為齦上菌斑和齦下菌斑。其中齦上菌斑齦位于齦緣上方，在牙周組織相對(duì)正常的情況下，G+菌占61.5%。齦下菌斑位于齦緣下方，以G-菌為主，占52.5%。本書中提到牙菌斑時(shí)，一般是指齦上菌斑。齦上菌斑是未礦化的細(xì)菌性沉積物，牢固的黏附于牙面和修復(fù)體表面，有粘性基質(zhì)和嵌入其中的細(xì)菌構(gòu)成?；|(zhì)主要成分是唾液糖蛋白和細(xì)菌的胞外聚合物。1．牙菌斑的結(jié)構(gòu)（1）平滑面菌斑菌斑-牙界面：最常見的排列是細(xì)菌位于獲得性膜上方。獲得性膜可以是完整的一層，并有相當(dāng)厚度和連續(xù)性，細(xì)菌細(xì)胞呈扇貝狀排列與獲得性膜的表面。獲得性膜也可以為不連續(xù)的電子稠密層，釉質(zhì)表面呈扇貝狀外觀，表明細(xì)菌對(duì)釉質(zhì)呈活動(dòng)性侵犯狀態(tài)。中間層：包括稠密微生物層和菌斑體部。在界面外方有稠密的球菌樣微生物覆蓋，又稱稠密微生物層該層為3?20個(gè)細(xì)胞深度不等。菌斑體部是菌斑的最大部分，呈從狀，有時(shí)絲狀微生物呈柵欄狀，垂直于牙面。菌斑表層：較為松散，細(xì)胞間隙較寬?？赡苁乔蚓鸂?，桿菌狀、玉米棒狀或麥穗狀微生物。后者由絲狀菌為主干。其外方繞以大量球菌。絲狀菌包括有馬氏絲狀菌、核粒梭桿菌。球狀菌中主要為血鏈狀菌和輕鏈狀菌。鏈球菌通過(guò)機(jī)化的纖毛附著于馬氏絲桿菌。牙菌斑中除細(xì)胞成分外，還有細(xì)胞間基質(zhì)，基質(zhì)可呈顆粒狀、球狀或纖維狀，有蛋白質(zhì)和細(xì)胞外多糖構(gòu)成，在菌斑－牙界面，菌斑基質(zhì)與獲得性膜連續(xù)。（2）窩溝菌斑窩溝中的菌斑與平滑面菌斑明顯不同，微生物類型有限，均質(zhì)性基質(zhì)中以G+球菌和短桿菌為主，偶爾可見酵母菌，缺少柵欄狀排列的中間層。2．菌斑組成菌斑由約80%的水20%固體物質(zhì)構(gòu)成，固體物質(zhì)包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及無(wú)機(jī)成分。（1）碳水化合物（占菌斑干重的13-18%）主要成分為葡萄糖。以胞外聚合物、和胞內(nèi)多糖的形式存在，前者包括葡聚糖、果聚糖、雜多糖，后者包括細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖、細(xì)胞內(nèi)糖原。（2）蛋白質(zhì)（占菌斑干重的40-50%）來(lái)源于細(xì)菌、唾液、齦溝液。如淀粉酶、溶菌酶、IgG、IgA、IgM和清蛋白、細(xì)菌酶等。如葡糖基轉(zhuǎn)移酶、葡聚糖水解酶、透明質(zhì)酸酶、磷酸酶和蛋白酶。（3）脂肪（占菌斑干重的10-14%）（4）無(wú)機(jī)成分如鈣、磷酸鹽、高濃度的氟。其含量取決于菌斑的部位和年齡。3．牙菌斑的形成和發(fā)育牙菌斑的形成過(guò)程分3個(gè)階段：獲得性膜的形成和初期聚集；細(xì)菌迅速生長(zhǎng)繁殖；菌斑成熟。牙菌斑形成的先驅(qū)是獲得性膜形成，細(xì)菌粘附于獲得性膜上形成牙菌斑。（1）獲得性膜概念：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜稱獲得性膜（acquiredpellicle）。形成過(guò)程：清潔拋光牙面后20min后牙表面即可由無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)形成拱形團(tuán)塊，厚度5-20um，即獲得性膜。分為兩層：表面膜、表面下膜。組成：蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪。蛋白質(zhì)中有高含量的甘氨酸、絲氨酸和谷氨酸；碳水化合物；碳水化合物成分包括葡萄糖、半乳糖、葡糖胺、甘露糖、和巖薻糖；脂肪主要是糖脂。功能：修復(fù)或保護(hù)釉質(zhì)表面；為釉質(zhì)提供有選擇性的滲透性；影響特異性口腔微生物對(duì)牙面的附著；作為菌斑微生物的底物和營(yíng)養(yǎng)等。（2）細(xì)菌附著最初附著至牙面的是球菌，其中主要是血鏈球菌。細(xì)菌選擇性吸附的部分原因是由于細(xì)菌表面成分中有與獲得性膜互補(bǔ)的受體。變鏈的附著包括兩個(gè)過(guò)程：初期細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白與獲得性膜糖蛋白之間產(chǎn)生微弱吸附，此后是葡聚糖同細(xì)胞表面受體以配位體形式結(jié)合。此間葡糖基轉(zhuǎn)移酶起到關(guān)鍵作用。唾液粘蛋白也發(fā)揮重要的作用。分別為MG1、MG2。MG1粘蛋白一方面作為獲得性膜的主體形式接收細(xì)菌的選擇性附著；另一方面可以作為營(yíng)養(yǎng)底物供細(xì)菌生長(zhǎng)和分裂。但是MG2粘蛋白能夠結(jié)合至細(xì)菌表面的附著素上，導(dǎo)致細(xì)菌凝集而被清除。牙面經(jīng)清潔處理后8小時(shí)至2天內(nèi)細(xì)菌迅速成長(zhǎng)并在局部聚集為若干層；約兩天后菌斑開始形成，在這一階段，菌斑能連續(xù)無(wú)限制形成，微生物總量相對(duì)恒定，但組成變得更為復(fù)雜，早期以鏈球菌為主，繼之有較多更為厭氧的細(xì)菌和絲狀菌叢的增加，至第9天時(shí)鏈球菌仍然是主體，接著各種G-菌增加，各種細(xì)胞類型形成具有高度特異性和有秩序的共聚橋。牙菌斑微生物學(xué)口腔中存在天然菌群，種類繁多，口腔各部位的微生物群體差異很大。齲病的產(chǎn)生取決于以下條件：在牙表面有比較隱蔽的部位；保持高濃度的致齲菌；能使致齲菌持續(xù)發(fā)揮損害作用的因素。且這一過(guò)程只有依靠牙菌斑才能介導(dǎo)和完成。（1）微生物與齲病目前的研究多局限在下述兩個(gè)方面：其一是菌斑細(xì)菌產(chǎn)酸及耐酸能力的檢測(cè)。如鏈球菌和乳桿菌。第二方面的研究涉及多糖。其中a-1，3不溶性葡聚糖又稱葡聚糖（mutan）意義最大。（2）菌斑微生物齦上菌斑大多為G+兼性厭氧菌，主要為鏈球菌屬。常見的為血鏈，還有粘放、內(nèi)氏放線菌、衣氏放線菌。G+菌株有輕鏈、變鏈、羅氏齲齒菌、消化鏈球菌、表皮葡萄球菌。G-菌有產(chǎn)堿韋永菌和口腔類桿菌。平滑面牙菌斑：早期球菌和桿菌為主，多為G+性，7天后，絲狀菌和桿菌比例達(dá)50%，可形成“玉米棒”狀。窩溝牙菌斑：微生物類型有限，多為G+球菌和短桿菌，偶見酵母菌。（3）致齲微生物血鏈：最早在牙面定居的細(xì)菌之一。鏈球菌屬變鏈：與人類齲齒密切相關(guān)，可分為8種血清型和5種生物型，其致齲性主要取決于其產(chǎn)酸性和耐酸性。輕鏈：牙菌斑中最常分離到的細(xì)菌，可貯存多糖。乳桿菌屬：同源發(fā)酵菌種－主要產(chǎn)生乳酸（干酪乳桿菌和嗜酸乳桿菌）異源發(fā)酵菌種一產(chǎn)生乳酸和大量乙酸乙醇和C02（發(fā)酵乳桿菌）放線菌屬：兼性厭氧－內(nèi)氏放線菌和粘性放線菌厭氧菌－依氏放線菌和溶牙放線菌（4）牙菌斑的致齲性特異性菌斑學(xué)說(shuō)：只有特異性致病菌才能引起齲病非特異性菌斑學(xué)說(shuō)：齲病是由所有菌斑細(xì)菌產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物所致（二）飲食因素蔗糖消耗與齲病發(fā)病呈正相關(guān)不同產(chǎn)酸能力的糖：蔗糖葡萄糖麥芽糖乳糖果糖山梨糖木糖醇變形鏈球菌利用糖的3個(gè)途徑：胞外多糖，能量來(lái)源，胞內(nèi)多糖進(jìn)食頻率：進(jìn)食次數(shù)越多，齲病活躍性越顯著（三）宿主牙牙對(duì)齲病的敏感性與窩溝深度呈正相關(guān)牙對(duì)齲病的敏感性與牙的形態(tài)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)牙排列不整齊、擁擠和牙重疊均有助于齲病發(fā)生唾液牙長(zhǎng)期浸泡在唾液中，唾液是牙的外環(huán)境，對(duì)牙的代謝有重要影響。在維持口腔正常生理方面，唾液起到重要作用，它的質(zhì)與量的改變、緩沖能力的大小以及抗菌系統(tǒng)的變化，都與齲病的發(fā)病過(guò)程有著密切關(guān)系。免疫口腔免疫可以分為特異性免疫和非特異性免疫兩類。特異性免疫包括體液免疫和細(xì)胞免疫，口腔非特異性免疫成分除粘膜屏障外，主要是唾液中的一些抗菌蛋白。（四）影響齲病發(fā)生發(fā)展的其他因素年齡齲病在兒童中甚為流行，牙萌出后很快即可能患齲。雖然嬰幼兒和兒童時(shí)期均可通過(guò)不同途徑產(chǎn)生免疫保護(hù)，但保護(hù)力甚微，因此兒童時(shí)期患齲力一直很高。第一恒磨牙萌出后，由于有較深的窩溝，因此患齲病的幾率很高。進(jìn)入青年后，隨著年齡的增長(zhǎng)，牙齦漸退縮，牙根面外露，菌斑易于聚集，常常造成根面齲，因此老年人齲病發(fā)病率又回升。性別一般認(rèn)為，女性患病率略高于男性。種族齲病的種族差異是存在的，但不能排除環(huán)境因素，特別是飲食習(xí)慣的影響。家族與遺傳地理因素（五）病因?qū)W說(shuō)內(nèi)源性理論（1）體液學(xué)說(shuō)：體液學(xué)說(shuō)認(rèn)為人體有4種基本液體，這就是血液、痰液、黑膽汁和黃膽汁。該觀點(diǎn)認(rèn)為“齲病是由于辛辣和腐蝕性液體的內(nèi)部作用而發(fā)生”。由于這些體液失調(diào)而造成疾病。（2）活體學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為牙是人體的整體組成部分之一，其結(jié)構(gòu)受到人體健康的影響。外源性學(xué)說(shuō)（1）化學(xué)學(xué)說(shuō)（2）寄生腐敗學(xué)說(shuō)蛋白溶解學(xué)說(shuō)蛋白溶解-螯合學(xué)說(shuō)Miller化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)內(nèi)容：微生物能代謝碳水化合物產(chǎn)酸；嵌在牙和牙面之間的碳水化合物食物是酸的來(lái)源，酸使牙脫礦；釉質(zhì)穿透以后，微生物沿牙本質(zhì)小管進(jìn)入，造成牙本質(zhì)溶解；由于蛋白溶解酶的分泌使牙本質(zhì)有機(jī)基質(zhì)溶解，最終牙本質(zhì)崩潰，形成洞腔?？偨Y(jié)：齲病是由兩個(gè)不同階段組成的化學(xué)細(xì)菌過(guò)程，先是組織的脫礦軟化繼之為軟化殘存物的溶解。但是在釉質(zhì)實(shí)際上缺乏第二階段，脫礦即可造成釉質(zhì)的全部破壞。齲病病因四聯(lián)因素理論（1）細(xì)菌口腔中的主要致齲菌是變形鏈球菌，其次為某些乳桿菌和紡線菌屬。這些細(xì)菌的致齲特性是基于其利用蔗糖的產(chǎn)酸能力，耐酸能力以及對(duì)堅(jiān)硬牙表面的附著能力。大多數(shù)致齲菌都有一些必須的酶系統(tǒng)，它們能利用飲食中的蔗糖合成大量的細(xì)胞外多糖，以構(gòu)成牙菌斑的細(xì)菌間基質(zhì)。細(xì)菌間基質(zhì)能阻止唾液稀釋或中和在牙菌斑深處形成的酸，同時(shí)使脫礦的物質(zhì)緩慢釋放。（2）食物食物尤其是蔗糖在齲病發(fā)病中占有重要地位，由流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，蔗糖消耗量大的國(guó)家齲病發(fā)病情況較為嚴(yán)重，反之，蔗糖消耗量少的國(guó)家齲病發(fā)病率較低。糖的致齲作用與其種類、攝入量和攝糖頻率有關(guān)。單糖和雙糖易被致齲菌利用產(chǎn)酸，多糖則不易被利用；粘度大的食糖較糖溶液致齲力強(qiáng)。進(jìn)食糖的頻率和方式對(duì)齲病發(fā)病均有影響。（3）宿主宿主是指宿主對(duì)齲病的易感程度。宿主對(duì)齲病的敏感性涉及多方面因素如唾液的流速、流量、成分，牙的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，機(jī)體的全身狀況等。在牙結(jié)構(gòu)、形態(tài)存在某種缺陷或不足，牙對(duì)齲病的敏感性增高的前提下，齲病才會(huì)發(fā)生。（4）時(shí)間齲病發(fā)病的每個(gè)過(guò)程都需要一定的時(shí)間才能完成。從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開始產(chǎn)生；從獲得性膜附著到菌斑形成；從細(xì)菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸到釉質(zhì)脫礦等過(guò)程均需要一定時(shí)間。同時(shí)，時(shí)間因素還包括牙萌出之后的時(shí)間；碳水化合物滯留于牙面上的時(shí)間等。（熊世江）第三章臨床特征和診斷一、學(xué)習(xí)重點(diǎn)1．掌握脫礦及再礦化的機(jī)制，掌握按發(fā)病情況及進(jìn)展速度分類.按損害解剖部位分類及臨床表現(xiàn)2．掌握按病變深度分類及臨床表現(xiàn)，掌握齲病的診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)，掌握齲病的鑒別診斷3．熟悉牙釉質(zhì)齲及牙本質(zhì)齲4．了解牙骨質(zhì)齲二、學(xué)習(xí)提綱（一）齲病的病理過(guò)程齲病的病理過(guò)程：（1）牙釉質(zhì)齲：透明帶，暗帶，損害體部，釉質(zhì)表層。（2）牙本質(zhì)齲：壞死區(qū)，細(xì)菌侵犯區(qū)，牙本質(zhì)脫礦區(qū)，高度礦化區(qū)，修復(fù)性牙本質(zhì)層。（3）牙骨質(zhì)齲：常發(fā)生于牙齦嚴(yán)重退縮，根面自潔作用較差的部位。脫礦及再礦化：（1）在酸的作用下，牙中的礦物質(zhì)發(fā)生溶解,鈣和磷酸鹽等無(wú)機(jī)離子從牙中脫出稱為脫礦。（2）再礦化：使鈣、磷和其他礦物離子沉積于正?；虿糠置摰V的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過(guò)程。離子可來(lái)自唾液或合成的再礦化液，也可是內(nèi)源性的，由牙體組織早期脫礦溶解的礦物質(zhì)再沉積，或是以上因素的結(jié)合。（二）齲病的臨床表現(xiàn)及分類1.按發(fā)病情況及進(jìn)展速度分類：（1）急性齲:多見于兒童或青年。病變進(jìn)展快，病變組織顏色深，呈淺棕色，質(zhì)地軟而濕潤(rùn)，又稱濕性齲。牙髓組織來(lái)不及形成修復(fù)性牙本質(zhì)，易產(chǎn)生牙髓病變。（2）慢性齲:一般齲病均屬此類，進(jìn)展慢，病變組織染色深，呈黑褐色，較干硬，又稱干性齲。（3）繼發(fā)齲:齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙，這些成為致病條件產(chǎn)生齲病，稱為繼發(fā)齲。繼發(fā)齲也可因治療時(shí)未將病變組織除凈，以后發(fā)展而成。2.按損害解剖部位分類（形態(tài)學(xué)分類）：（1）合面（窩溝）齲和平滑面齲:窩溝齲限制磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝和上頜前牙舌面的齲損。除窩溝外的牙面發(fā)生的齲損稱平滑面齲?？煞譃猷徝纨x和頸部齲。（2）根面齲:在根部牙骨質(zhì)發(fā)生的齲損稱為根面齲，主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。常發(fā)生于牙根的頰面和舌面。（3）線形釉質(zhì)齲:是一種非典型性齲病損害。常見于乳牙列的上頜前牙唇面的新生線處，損害呈新月形。（三）診斷及鑒別診斷1.齲病的診斷方法：視診探診溫度刺激實(shí)驗(yàn)X線檢查透照。2.齲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）淺齲:淺齲位于牙冠部時(shí)一般為牙釉質(zhì)齲或早期釉質(zhì)齲，若發(fā)生于牙頸部時(shí)，則是牙骨質(zhì)齲或牙本質(zhì)齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲.淺齲位于釉質(zhì)內(nèi)，患者一般無(wú)主觀癥狀,最常使用的常規(guī)診斷方法是X線片檢查.（2）中齲:牙本質(zhì)軟化變色，呈黃褐色或深褐色。齲病進(jìn)展快，易形成齲洞.出現(xiàn)主觀癥狀，患者對(duì)酸甜飲食敏感，過(guò)冷過(guò)熱飲食產(chǎn)生酸痛感覺(jué)，冷刺激尤為敏感，但刺激去除后癥狀立即消失。（3）深齲：深齲臨床上可見很深的齲洞，位于鄰面及一些隱匿性齲，洞口較小，病變進(jìn)展較深。若洞口開放，食物嵌入，壓迫牙髓產(chǎn)生疼痛，遇冷熱和化學(xué)刺激時(shí)，產(chǎn)生的疼痛較中齲時(shí)更為劇烈，刺激去除后癥狀消失。（熊世江）

第四章齲病治療一、學(xué)習(xí)重點(diǎn)1．掌握齲病非手術(shù)治療適應(yīng)癥、藥物治療法的適應(yīng)癥及治療方法、齲病再礦化療法及窩溝封閉、2．掌握牙體修復(fù)學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)、窩洞的分類及結(jié)構(gòu)、窩洞預(yù)備的基本原則、基本步驟、齲病修復(fù)性治療的修復(fù)原則、充填材料的性能要求選擇及充填治療的步驟。3．掌握復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)和玻璃離子粘固劑修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證、窩洞預(yù)備要求及修復(fù)過(guò)程。掌握復(fù)合樹脂修復(fù)失敗的原因。4．掌握深齲治療的原則和方法。掌握齲病病發(fā)癥處理5．熟悉釉質(zhì)粘結(jié)的概念、原理、方法，牙本質(zhì)粘結(jié)的概念、原理、方法。6．了解充填材料的性能、玻璃離子粘固劑的調(diào)制方法。了解玻璃離子和復(fù)合樹脂聯(lián)合修復(fù)的原理及操作步驟。7．了解雙層墊底充填，安撫治療，間接蓋髓術(shù)的定義、適應(yīng)證、方法。8．了解固位釘牙體修復(fù)術(shù)、嵌體修復(fù)、復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)的適應(yīng)證及操作步驟。二、學(xué)習(xí)提綱（一）齲病是一種進(jìn)行性疾病，其治療目的是終止病變的發(fā)展，保護(hù)牙髓的正?；盍Γ謴?fù)牙的形態(tài)和功能。齲病的治療需根據(jù)齲壞的部位、程度、年齡等采取不同的治療方法。(二)1．非手術(shù)治療(1)適應(yīng)癥：①早期牙釉質(zhì)齲，尚未形成齲洞者②早期牙釉質(zhì)齲，形成的齲洞較淺，損害處不承受咀嚼力且不在鄰面接觸點(diǎn)內(nèi)者。③靜止齲致齲環(huán)境已經(jīng)消失如合面點(diǎn)隙的齲損，由于合面磨耗，已將點(diǎn)隙磨掉；鄰面齲又與鄰牙拔除，由于齲損面易清潔，不再有菌斑堆積。④雖然齲病已經(jīng)造成實(shí)質(zhì)性損害，且已破壞牙體形態(tài)的完整，但此種牙在口腔內(nèi)保留的時(shí)間不長(zhǎng)，如將在一年內(nèi)被恒牙替換的乳牙。⑤齲病破壞明顯的無(wú)功能牙，如正畸需要拔除的牙，無(wú)咬合功能的第三磨牙(2)方法：藥物治療適應(yīng)癥①恒牙早期釉質(zhì)齲，尚未形成齲洞者；②乳前牙鄰面淺齲及乳牙廣泛性淺齲，1年內(nèi)將被恒牙替換者；③靜止齲方法①暴露病變部位；②清潔牙面；③隔濕，吹干牙面；④涂布藥物I概念用人工的方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復(fù)硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法稱再礦化治療。適應(yīng)癥①光滑面早期釉質(zhì)齲，白堊斑或褐斑②齲易感者可作預(yù)防用再礦化液組成：不同比例的鈣、磷、氟方法①配制成漱口液②局部應(yīng)用(適應(yīng)癥①主要用于窩溝可疑齲②牙合面與充填窩溝相鄰的無(wú)齲深溝裂封閉劑樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑及輔助成分方法清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布及固化封閉劑2.窩洞制備牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體(pulpodentinalcomplex)牙髓和牙本質(zhì)在胚胎發(fā)生上聯(lián)系很密切，對(duì)外界刺激的應(yīng)答有互聯(lián)效應(yīng)，它們是一個(gè)生物整體，被稱為牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體。牙本質(zhì)受到外界的任何刺激，無(wú)論是生理的或病理的，都能產(chǎn)生感覺(jué)，并引起牙髓的相應(yīng)反應(yīng)(通過(guò)牙本質(zhì)小管)。越接近髓腔，單位面積的小管數(shù)越多，對(duì)外界刺激的反應(yīng)也越強(qiáng)，更容易造成對(duì)牙髓的損傷。備洞時(shí)切忌對(duì)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體造成過(guò)大刺。(1)窩洞分類G.VBlackI類洞：為發(fā)生在所有牙面發(fā)育點(diǎn)隙裂溝的齲損所備的洞。II類洞：為發(fā)生于后牙鄰面的齲壞所備的洞。III類洞：為前牙鄰面未累及切角的齲損所備的洞。W類洞：為前牙鄰面累及切角的齲損所備的洞。V類洞：所有牙的頰(唇)舌面頸1/3處的齲損所備的洞。窩洞的結(jié)構(gòu)、命名窩洞由洞壁、洞角和洞緣組成。洞壁：分側(cè)壁和髓壁。側(cè)壁以所在牙面命名；髓壁與洞側(cè)壁垂直，位于洞底覆蓋牙髓。洞角：洞壁相交形成洞角。分線角和點(diǎn)角。兩壁相交成線角，三壁相交成點(diǎn)角。洞緣：洞側(cè)壁與牙面相交形成的線角。窩洞以其所在牙面命名。(2)窩洞預(yù)備的基本原則及步驟窩洞預(yù)備基本原則去凈齲壞組織保護(hù)牙髓組織a.間斷操作，使用鋒利器械，并用水冷卻b.不向髓腔方向加壓，特別是在深齲時(shí)c.對(duì)牙體組織結(jié)構(gòu)、髓腔解剖形態(tài)及增齡變化必須有清楚了解，以防意外穿髓。盡量保留健康牙體組織a.窩洞作最小程度擴(kuò)展b.窩洞的齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織，應(yīng)盡量位于牙齦邊緣的牙合方。c.盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展。窩洞預(yù)備的基本步驟：①預(yù)備洞型開擴(kuò)洞口及進(jìn)入病變區(qū)。設(shè)計(jì)和預(yù)備洞的外形、原則：以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計(jì)外形，洞緣必須擴(kuò)展到健康的牙體組織，外形線盡量避開，牙尖和嵴等承受咬合力的部位，外形線呈圓緩曲線，鄰面的頰舌洞緣應(yīng)位于接觸區(qū)以外，分別進(jìn)入楔狀隙，齦緣與鄰牙之間至少應(yīng)有0.5mm寬的間隙，不必?cái)U(kuò)展到齦下。預(yù)備抗力形和固位形抗力形(resistanceform)抗力形式是修復(fù)體和余留牙結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受咬合力時(shí)不折裂的形狀。影響窩洞抗力形的主要有：洞深，應(yīng)使修復(fù)體能承受平常咀嚼壓力，洞底必須建立在牙本質(zhì)上，洞深要求在釉質(zhì)牙本質(zhì)界下0.2?0.5mm；盒裝洞形，底平，壁直，點(diǎn)線角圓鈍。階梯結(jié)構(gòu)，雙面洞的牙合面洞底與鄰面洞的軸壁應(yīng)形成階梯；窩洞外形，圓緩曲線，避開承受咬合力的尖嵴；無(wú)機(jī)釉，去除無(wú)機(jī)釉；薄壁弱尖的處理，去除薄壁弱尖。固位形(retentionform)：固位形是防止修復(fù)體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀。窩洞的基本固位形有：側(cè)壁固位各類洞最基本的固位形，要求窩洞有足夠的深度。倒凹固位側(cè)壁固位不足時(shí)可在洞底線角處作圓弧形倒凹。應(yīng)作在牙體組織較堅(jiān)硬的部位。鳩尾固位一種機(jī)械固位，用于復(fù)面洞。形似斑鳩尾部，由鳩尾峽和膨大的尾部組成，借助于峽部的扣鎖作用防止充填體從與洞底呈水平方向的脫位梯形固位用于復(fù)面洞。鄰牙合洞的鄰面預(yù)備成齦方大于合方的梯形，防止修復(fù)體從梯形底邊呈垂直方向的脫位。制備洞緣術(shù)區(qū)隔離窩洞消毒窩洞封閉、襯洞及墊底墊底是窩洞預(yù)備時(shí)在洞底(髓壁和軸壁)墊一層足夠厚度的材料，隔絕外屆和修復(fù)材料的溫度、化學(xué)、電流及機(jī)械刺激稱墊底，同時(shí)有墊平洞底，形成充填洞形，承受充填壓力和咀嚼力的作用。臨床上，根據(jù)余留牙本質(zhì)的厚度和修復(fù)材料的種類選用不同的墊底材料和方法。淺的窩洞，洞底距髓腔的牙本質(zhì)厚度大于1.5-2mm,不需墊底。中等深度的窩洞：洞底距髓腔的牙本質(zhì)厚度大于1mm,單層墊底(磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固粉或玻璃離子粘固劑)。深窩洞：需雙層墊底。第一層墊氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣，第二層墊磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固粉或玻璃離子粘固劑。近髓處墊氫氧化鈣以促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，上面再墊玻璃離子粘固劑或其他墊底材料。墊底部位只限于牙合面髓壁和臨面軸壁，要求底平壁凈，留出足夠的深度(1.5-2mm),使修復(fù)體有足夠的抗力和固位。充填修復(fù)性治療(1)修復(fù)原則去凈腐質(zhì)和感染牙本質(zhì)組織充分保護(hù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體按機(jī)械力學(xué)和生物力學(xué)的原理預(yù)備抗力形和固位形用適當(dāng)?shù)男迯?fù)材料（2）牙體修復(fù)的步驟包括：進(jìn)入病變區(qū)，查清病變的范圍和程度。設(shè)計(jì)和預(yù)備洞的外形建立固位形和抗力形去凈齲壞組織預(yù)備輔助固位形和抗力形洞緣的完成。清理窩洞隔濕護(hù)髓充填材料、雕刻外形、調(diào)牙合、打磨及拋光。（3）銀汞合金修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥1、11類洞后牙V類洞，特別是可摘義齒的基牙修復(fù)。對(duì)美觀要求不高的患者，尖牙遠(yuǎn)中鄰面，齲損未累及唇面者。偶爾也可用于下前牙鄰面洞大面積齲損時(shí)配合附加固位釘?shù)男迯?fù)冠修復(fù)前的牙體充填。窩洞預(yù)備洞形要求復(fù)合備洞總原則窩洞必須有一定的深度和寬度，使其有足夠強(qiáng)度和固位窩洞為典型的盒狀洞形，必要時(shí)應(yīng)增加輔助固位形洞面角應(yīng)成直角，不在釉質(zhì)側(cè)壁形成無(wú)機(jī)釉和短斜面銀汞合金的充填步驟護(hù)髓放置成形片和楔子充填材料雕刻成形調(diào)整咬合打磨拋光（4）復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)釉質(zhì)粘結(jié)主要采用酸蝕技術(shù)，酸蝕可以去除表層玷污釉質(zhì)起到清潔作用，增加釉質(zhì)表面自由能，從而使優(yōu)質(zhì)表面可濕性增大。釉質(zhì)粘結(jié)劑作為修復(fù)樹脂與蝕刻釉質(zhì)間的中間層，通過(guò)粘結(jié)劑在釉質(zhì)微孔中聚合形成的微機(jī)械固位和修復(fù)樹脂基質(zhì)的共聚作用增強(qiáng)修復(fù)樹脂和釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度。牙本質(zhì)粘結(jié)主要機(jī)制是粘結(jié)劑中的活性基團(tuán)與牙本質(zhì)中的鈣離子、羥基、氨基和羧基等結(jié)合的化學(xué)粘結(jié)。牙本質(zhì)粘結(jié)一般先用處理劑處理牙本質(zhì)表面，去處涂層，并使管間牙本質(zhì)脫礦，膠原纖維的微孔支架暴露，同時(shí)是牙本質(zhì)小管開放。然后涂布底膠，最后涂布粘結(jié)劑，遞交和粘結(jié)劑固位后與牙本質(zhì)膠原纖維形成相互扣鎖的混合層，內(nèi)含許多樹枝突。適應(yīng)證a.前牙I、III、IV類洞的修復(fù)前牙V類洞的修復(fù)I、II、IV類洞，承受較小咬合力的修復(fù)形態(tài)和色澤異常牙的美容修復(fù)冠修復(fù)前的牙體充填大面積齲損的充填，必要時(shí)可增加附加固位釘或（和）溝槽固位由于復(fù)合樹脂借助粘結(jié)材料對(duì)牙體組織的有效粘結(jié)，可增強(qiáng)余留牙的強(qiáng)度。窩洞預(yù)備a.復(fù)合樹脂固化前有一定的粘稠度，故點(diǎn)線角影圓鈍，倒凹成圓弧形，以利于材料的填入和洞壁的密合。b.復(fù)合樹脂可借助于粘結(jié)劑與經(jīng)特殊處理的牙面結(jié)合，故洞型預(yù)備較銀汞合金修復(fù)保守。不直接承受咬合力的部位可適當(dāng)保留無(wú)機(jī)釉°c.復(fù)合樹脂耐磨性差，I、II類洞應(yīng)盡量避免將洞緣至于咬合接觸處d.洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成短斜面，增加酸蝕面積，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蝕，形成根深的微凹，從而產(chǎn)生更強(qiáng)的釉質(zhì)-樹脂結(jié)合，增加修復(fù)體固位，減少洞緣的微滲漏和變色，是復(fù)合樹脂由厚變薄，逐漸過(guò)渡到正常牙面，以獲得根好的美觀的效果，減少樹脂聚合收縮產(chǎn)生的釉質(zhì)裂紋。修復(fù)步驟a.色度選擇根據(jù)鄰牙的顏色選用合適色度的復(fù)合樹脂。注意比色應(yīng)在自然光下進(jìn)行。b.窩洞預(yù)備復(fù)合樹脂殘存的單體可刺激牙髓，故中等深度的以上的窩洞應(yīng)襯洞或墊底以隔絕來(lái)自修復(fù)樹脂的化學(xué)刺激。窩洞深，接近牙髓，則應(yīng)近髓處蓋髓°c.牙面處理酸蝕時(shí)酸液不能太多，勿涂于牙齦或牙本質(zhì)上。避免處理后的牙面與唾液處理后的牙面與唾液接觸。吹干牙面，此時(shí)可見酸蝕后的牙面呈白堊色，否則應(yīng)在酸蝕一次。d.放置成形片和楔子前牙一般用聚酯薄膜成形片，將其置于兩牙間，用楔子加以固定。后牙用不銹鋼成形片，用成形片夾固定于牙上。e.充填材料一次取足調(diào)制好的材料從窩洞一側(cè)送入窩洞，已排出空氣，防止氣泡形成。可見光波一般深入復(fù)合樹脂深度2-3mm，故超過(guò)此深度的窩洞因分層固化。f.修整外形樹脂固化后，特別注意去除鄰面懸突。同時(shí)要調(diào)整好咬合，并拋光表面。修復(fù)失敗原因牙面為徹底清潔，牙面沉積物妨礙了處理劑和粘結(jié)劑與牙面緊密接觸'酸蝕作用不充分，降低了樹脂與牙面的機(jī)械嵌合力牙面處理不當(dāng)，牙本質(zhì)過(guò)度脫礦導(dǎo)致膠原變性，結(jié)構(gòu)破壞］牙面處理后沖洗、干燥不徹底已處理牙面再污染洞壁護(hù)髓材料耒去盡，是粘結(jié)面積減小未作護(hù)髓處理，導(dǎo)致修復(fù)后發(fā)生牙髓病變粘結(jié)劑涂布不均或過(guò)厚復(fù)合樹脂充填不足與洞壁間有空隙或氣泡，為緊密接觸產(chǎn)生邊緣微滲漏，進(jìn)而引起繼發(fā)齲。樹脂未固化前移動(dòng)樹粘結(jié)修復(fù)體，使粘結(jié)界面的強(qiáng)度降低『隔濕不嚴(yán)密，完全固化前與水和唾液接觸樹脂固化不全彳含酚類墊底材料、洞漆或壓縮空氣中油、水的污染.光敏固化樹脂的光照時(shí)間太短、光源強(qiáng)度不足等充填體過(guò)高導(dǎo)致咬合應(yīng)力集中、粘結(jié)修復(fù)體承受的咬合力過(guò)大或瞬間的過(guò)大合力導(dǎo)致修復(fù)體折斷或斷裂（5）玻璃離子粘固劑修復(fù)術(shù)適應(yīng)證a.牙體缺損的修復(fù)，主要用于III、V類洞和后牙鄰面單面洞等不承咀嚼壓力的洞形及乳牙各類洞的修復(fù)根面齲的修復(fù)其他如外傷牙折后暴露牙本質(zhì)的覆蓋，松動(dòng)牙的固定及暫時(shí)性充填也可用于襯洞或墊底、窩溝封閉以及粘結(jié)固定修復(fù)體等窩洞預(yù)備特點(diǎn)a.由于玻璃離子粘固劑與牙體組織有化學(xué)粘結(jié)性，對(duì)固位形的要求可放寬，不必作倒凹、鳩尾燈固位形，只需去除齲壞牙本質(zhì)，不做擴(kuò)展。僅在必要時(shí)，作附加固位形以增進(jìn)固位窩洞的點(diǎn)、線角應(yīng)圓鈍，以利于填入材料由于玻璃離子粘固劑脆性大，故不作短斜面操作步驟a.牙體預(yù)備。牙面處理出洞底距牙髓不足0.5mm的深洞需氫氧化鈣蓋髓外，一般不需墊底涂底膠或粘結(jié)劑充填材料涂隔水劑化學(xué)固化玻璃離子粘固劑雖在幾分鐘內(nèi)可達(dá)到臨床固化，但完全固化需24小時(shí)，故充填后表面應(yīng)涂一層隔水劑，以防止固化反應(yīng)受唾液干擾和固化過(guò)程中脫水而產(chǎn)生龜裂。修整外形及打磨玻璃離子粘固劑與復(fù)合樹脂聯(lián)合修復(fù)基本原理：玻璃離子粘固劑與牙體硬組織有化學(xué)粘結(jié)性，對(duì)牙髓刺激性小，而能釋放氟。酸蝕的表面形成微孔層，與樹脂形成微機(jī)械結(jié)合但其機(jī)械性能、耐磨性及美觀性不如復(fù)合樹脂。而復(fù)合樹脂正好相反，對(duì)牙髓刺激大，但機(jī)械性能和美觀性好。所以兩種材料聯(lián)合使用既能改善復(fù)合樹脂與洞壁的密和性，阻斷樹脂對(duì)牙髓的刺激，又可避免玻璃離子粘固劑單獨(dú)修復(fù)的缺點(diǎn)。操作步驟：牙體預(yù)備玻璃離子墊底酸蝕涂布粘結(jié)劑或底膠復(fù)合樹脂充填窩洞4．深齲的治療深齲的治療原則：停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御反應(yīng)去除齲壞組織，消除感染源是停止齲病發(fā)展的關(guān)鍵步驟。原則上應(yīng)去盡齲壞組織，而盡量不穿通牙髓。由于深齲接近牙髓，去除齲壞組織是應(yīng)特別小心，必須根據(jù)不同年齡的髓腔解剖特點(diǎn)，結(jié)合洞底的顏色、硬度和病人反應(yīng)等具體情況而作處理。保護(hù)牙髓術(shù)中必須保護(hù)牙髓，減少對(duì)牙髓的刺激。為此，在治療深齲時(shí)應(yīng)防止對(duì)牙髓機(jī)械、溫度的刺激。去除軟齲時(shí)，用挖器從軟齲邊緣開始平行與洞底用力，或用較大的球鉆簡(jiǎn)短、慢速磨除，且勿向髓腔方向加壓。一般需雙層墊底，以隔絕充填材料和外界的刺激。正確判斷牙髓狀況正確的判斷牙髓的狀況是深齲治療成功的基礎(chǔ)。深齲時(shí)牙髓受外界刺激。而發(fā)生病變的可能性比較大，故深齲治療時(shí)首先要對(duì)牙髓狀況做出準(zhǔn)確地判斷，才能制定出準(zhǔn)確的方案。牙本質(zhì)厚度小于0.3mm者牙髓可有明顯的牙反應(yīng)，小于0.2mm，牙髓中可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。同時(shí)細(xì)菌的數(shù)量和種類及致病性、牙本質(zhì)鈣化程度、牙髓細(xì)胞和為微循環(huán)狀態(tài)、患者年齡等因素有關(guān)。因此臨床上應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合臨床檢查來(lái)判斷牙髓的狀況深齲的治療方法①墊底充填②安撫治療③間接蓋髓術(shù)5采齲時(shí)，一般先去除洞緣的無(wú)基釉和齲壞組織暴樓齲損窩洞預(yù)備特點(diǎn)J齲洞較深的時(shí)候深層的齲壞組織須用挖器或球鉆仔細(xì)去除1預(yù)備窩洞時(shí)，只能按備洞原則將側(cè)壁磨平，切忌將洞底磨平I深齲造成的牙體組織破壞大，應(yīng)適當(dāng)降低咬合，磨低牙尖(3)治療方法選擇：根據(jù)牙髓狀況及軟齲能否去盡選擇最佳治療方案齲病型類軟齲能否去盡牙髓狀況治療方案急性齲、慢性齲能正常墊底充填急性齲、慢性齲能充血安撫一?墊底充填急性齲不能正常間技蓋髓一墊底充填不能充血安撫_?間接蓋髓―墊底充填慢性齲不能正常間接蓋髓去盡軟齲、間接蓋髓一?墊底充填不能充血安撫_?間接蓋髓去盡軟齲、間接蓋髓一?墊底充填5．牙體嚴(yán)重缺損的修復(fù)（1）固位釘?shù)难荔w修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥牙體嚴(yán)重缺損承受較大咬合力的牙，如前牙近遠(yuǎn)中徑大于切嵴寬度1/2和切齦徑大于牙冠長(zhǎng)度2/3的切角缺損及大于牙冠長(zhǎng)度的1/2的切嵴缺損，前磨牙缺一個(gè)牙尖，磨牙缺一個(gè)或幾個(gè)牙尖。齲損范圍大，難以預(yù)備固位形。如后牙鄰面齲側(cè)壁超過(guò)軸角，V類洞的近、遠(yuǎn)中壁超過(guò)軸角。全冠修復(fù)的銀汞合金或樹脂核。后牙大面積缺損需做全冠修復(fù)者，先將牙作固位釘銀-汞合金修復(fù)，形成核，再在核上作全冠。固位釘?shù)淖饔脤?duì)牙體組織作用脆弱牙尖可通過(guò)橫向固位釘與修復(fù)提連為一體，從而防止受力所致的劈裂。但是釘?shù)赖念A(yù)備需磨除一定的牙體組織，是牙體組織的抗力降低。對(duì)修復(fù)體的作用增加修復(fù)體的固位是釘?shù)闹饕饔谩ａ數(shù)囊欢斯潭ㄔ谘辣举|(zhì)內(nèi)，另一端包埋在修復(fù)材料中。修復(fù)材料通過(guò)釘與牙體組織緊密相連，防止松動(dòng)脫落。但是釘?shù)臄?shù)目不能太多，釘周圍要有足夠體積的材料包繞。｛粘固釘磨擦固位釘自攻螺紋釘粘固釘?shù)脑O(shè)計(jì)固位釘?shù)闹睆脚R床上一般根據(jù)牙體的大小和所承受咬合力的情況來(lái)決定，后牙多選用直徑大的，前牙選用直徑小的。固位釘?shù)臄?shù)目在一定限度內(nèi)，增加固位釘?shù)臄?shù)目會(huì)增加其固位作用，但釘?shù)臄?shù)目的增加會(huì)使牙本質(zhì)發(fā)生裂紋的可能性增加、釘間牙本質(zhì)的量減少及修復(fù)體的強(qiáng)度降低。故原則上用盡可能少的釘獲得最佳固位。固位釘在修復(fù)體和牙本質(zhì)中的長(zhǎng)度釘在修復(fù)體和牙本質(zhì)中的長(zhǎng)度以2mm為宜。釘?shù)赖脑O(shè)計(jì)釘?shù)赖奈恢冕數(shù)赖奈恢靡员Ｗo(hù)牙髓為前提在牙體最堅(jiān)實(shí)的部位預(yù)備。與髓腔關(guān)系而言，位于釉牙本質(zhì)界內(nèi)至少0.5-1mm,如在牙骨質(zhì)界的根方制作釘?shù)溃瑒t釘?shù)谰嘌辣砻娴木嚯x不小于1mm。最好在軸角處制作，注意避免牙尖下的髓角和正對(duì)根分叉的薄弱區(qū)。釘?shù)谰喽磦?cè)壁至少0.5mm。釘?shù)篱g的距離是釘?shù)闹睆蕉?，大的釘不少?mm,小的釘不少3mm。釘?shù)赖姆较蜥數(shù)赖姆较驊?yīng)與牙表面平行，以防止側(cè)壁穿通；3個(gè)以上的釘?shù)?，最好在牙的不同的平面制作以防止同一平面釘所產(chǎn)生的應(yīng)力。操作步驟牙體預(yù)備遵循窩洞預(yù)備原則。將制作釘?shù)赖牟课荒コ梢黄矫妫贯數(shù)涝谄秸难烂嬷谱?，以確保釘?shù)赖纳疃龋⒂眯∏蜚@磨一小凹，便于釘?shù)赖闹谱?。釘?shù)赖念A(yù)備根據(jù)齲損范圍、部位及承受咬合力的大小，確定固位釘?shù)臄?shù)目、直徑及釘?shù)牢恢煤?，用于釘配套的麻花鉆制作釘?shù)?。固位釘就位根?jù)固位釘類型采用相應(yīng)的方法近髓部分應(yīng)作相應(yīng)的墊底充填后牙一般選用銀汞合金或復(fù)合樹脂充填，前牙一般選用復(fù)合樹脂。修復(fù)失敗的原因L預(yù)備釘?shù)赖穆榛ㄣ@與固位釘不匹配預(yù)備釘?shù)浪玫氖謾C(jī)振幅大固位釘松動(dòng)彳支點(diǎn)不穩(wěn)，鉆針滑動(dòng)，致釘?shù)李A(yù)備過(guò)大病變牙本質(zhì)未去盡，釘?shù)牢挥谒蓜?dòng)無(wú)彈性的病變牙本質(zhì)上I釘?shù)牢恢锰拷匝辣举|(zhì)界，導(dǎo)致釘?shù)李A(yù)備極不規(guī)則髓腔穿通，預(yù)備釘?shù)啦皇煜に枨唤馄?，釘?shù)牢恢眠x擇不當(dāng)?shù)人?，視穿髓孔大小作不同的牙髓治療?cè)壁穿通預(yù)備釘?shù)罆r(shí)方向不對(duì)。固位釘折斷常見原因，釘插入牙本質(zhì)中后才開動(dòng)手機(jī)。牙本質(zhì)微裂摩擦固位釘和自攻螺紋釘最易產(chǎn)生牙本質(zhì)微裂（2）嵌體修復(fù)術(shù)適應(yīng)癥恢復(fù)鄰面去接觸關(guān)系，消除食物嵌塞恢復(fù)牙冠高度，以產(chǎn)生合適的咬合功能牙體嚴(yán)重缺損需要修復(fù)以承受大的咀嚼壓力牙體預(yù)備：a.洞型無(wú)倒凹；b.洞緣有斜面；c.鄰面可做片切形；d.利用輔助固位形。嵌體的制作：a.牙體預(yù)備；b.制備蠟型；c.鑄造；d.修整拋光恰嵌體得粗制品；e.試戴和粘固。（3）復(fù)合樹脂嵌體修復(fù)術(shù)復(fù)合樹脂嵌體的特點(diǎn)：a.復(fù)合樹脂嵌體固化不受光照影響，聚合均勻、安全。b.樹脂固化收縮轉(zhuǎn)移到窩洞外，消除了收縮應(yīng)力對(duì)修復(fù)體-牙界面的影響，提高了修復(fù)體的邊緣密閉性，減少了微滲漏。c.二期處理提高了單體轉(zhuǎn)化率，增進(jìn)了樹脂的物理機(jī)械性能，使其抗彎強(qiáng)度、抗張強(qiáng)度、抗壓強(qiáng)度、抗折裂強(qiáng)度增強(qiáng)，耐磨性和表面硬度增加。適應(yīng)證：主要用于I、II、V類洞的修復(fù)，特別適用于對(duì)美觀要求高的患者。要求患牙有足夠的健康牙體組織，以確保粘結(jié)效果。操作步驟：a.預(yù)備洞型：與嵌體的洞型預(yù)備相同，但洞壁更敞開，一般洞壁與牙長(zhǎng)軸的夾角為6°-9°，洞角圓鈍，無(wú)洞緣斜面。b.制作嵌體：近髓處先用氫氧化鈣蓋髓，其上墊玻璃離子，洞壁涂步分離劑，充填復(fù)合樹脂，光固化取出，再放回窩洞，檢查邊緣和鄰接面。取出嵌體，用分離劑包埋，以避免固化時(shí)表面形成氧阻聚層。將嵌體放入光熱烤箱中行二期處理。c.粘接:酸蝕二期處理的嵌體表面，用粘結(jié)劑粘結(jié)嵌體與窩洞內(nèi)，調(diào)合、打磨。6．并發(fā)癥及處理（1）意外穿髓原因：對(duì)髓腔解剖不熟悉操作中對(duì)髓腔的解剖要做到心中有數(shù)，髓腔的大小、髓角高低與患者年齡和齲病的類型有關(guān)，乳牙、年輕恒牙的髓腔大、髓角高，急性齲軟化牙本質(zhì)多，修復(fù)性牙本質(zhì)薄。不了解這些情況則易造成意外穿髓。髓腔解剖結(jié)構(gòu)的變異個(gè)別牙的髓角特別高，如有的第一磨牙的近頰髓角非常高，不易防范。術(shù)前x線片可幫助了解髓腔的情況操作不當(dāng)去軟齲時(shí)，操作粗糙和使用器械不當(dāng)都可以引起穿髓。特別是急性齲時(shí)，軟化牙本質(zhì)較多，修復(fù)性他本質(zhì)薄，更易發(fā)生。擴(kuò)展洞型時(shí)，以與動(dòng)底平其的深度向牙尖擴(kuò)展，可造成髓角穿通。深部齲壞組織應(yīng)用挖器挖除或大球鉆慢速提磨，切忌用高速渦輪機(jī)。充填后疼痛的原因廠激發(fā)痛：充填后出現(xiàn)冷熱刺激通，但沒(méi)有自發(fā)痛牙髓性疼痛Y與對(duì)合牙接觸疼痛：多見于對(duì)合的牙有不同種金屬修復(fù)體.自發(fā)痛：考慮發(fā)生牙髓炎的可能「咬合痛充填后咀嚼疼痛，與溫度無(wú)關(guān)。多見于充填物過(guò)高牙周性疼痛i自發(fā)痛持續(xù)性疼痛，與溫度無(wú)關(guān)。多見于牙周損傷充填物脫落折斷的原因：洞形預(yù)備因素沒(méi)有足夠的抗力形，固位形；鄰合面洞的合面鳩尾與鄰面洞大小不平衡、鳩尾峽過(guò)寬、洞口大于洞底等原因可造成充填體固位不良。鳩尾峽過(guò)窄、軸髓線角過(guò)銳、洞底不平、鄰面洞的齦壁深度不夠等原因可致充填物折裂。充填材料調(diào)制不當(dāng)各組分的比例不當(dāng)、材料被唾液或血污染及調(diào)制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可使材料的性能下降。充填方法不當(dāng)未隔濕、充填壓力不夠、材料未填入倒凹或有氣泡等。過(guò)早承擔(dān)咬合力材料未完全固化前，其機(jī)械強(qiáng)度差，如過(guò)早受力，易折裂。(4)牙折裂的原因：備洞時(shí)未去除無(wú)基釉，脆弱牙尖未降低咬合，特別是咬合力大的部位；磨除過(guò)多的牙體組織，削弱了牙體組織的抗力。窩洞得點(diǎn)線角太銳，導(dǎo)致應(yīng)力集中充填體過(guò)高過(guò)陡，引起合創(chuàng)傷。充填材料過(guò)度膨脹，如銀汞合金固化過(guò)程中與水接觸造成的延緩性膨脹。(5)繼發(fā)齲原因備洞時(shí)未去盡齲壞組織，致使充填后齲損繼發(fā)齲發(fā)展洞壁有無(wú)基釉，特別是承受咬合力處，受力時(shí)易碎，在洞緣留下縫隙，利于菌斑沉積洞的邊緣在滯留區(qū)內(nèi)，或在深的窩溝處充填材料與洞壁間的微滲漏充填材料硬固時(shí)體積縮小、小于牙體組織的熱膨脹系數(shù)、被腐蝕、充填壓力不足及洞緣的墊底粘固劑溶解等原因都可造成洞壁與充填材料之間出現(xiàn)微滲漏。充填體的羽毛狀邊緣和承咬合力部位洞緣短斜面上的充填體可在受力時(shí)破碎、折裂而使充填體邊緣出現(xiàn)空隙。(熊世江)第五章著色牙和牙發(fā)育異常一、學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握氟斑牙的發(fā)病機(jī)制以及與釉質(zhì)發(fā)育不全的鑒別診斷，不同程度氟斑牙的治療原則；掌握四環(huán)素牙的發(fā)病機(jī)制；掌握著色牙的幾種漂白治療方式；掌握融合牙、結(jié)合牙、雙生牙、畸形中央尖、牙內(nèi)陷、釉珠的概念及成因。熟悉氟斑牙和四環(huán)素牙的病理表現(xiàn)；熟悉釉質(zhì)發(fā)育不全及釉質(zhì)礦化不良、乳光牙本質(zhì)、梅毒牙的臨床表現(xiàn)；熟悉畸形中央尖的處理原則；熟悉牙齒萌出異常的原因。了解牙數(shù)目異常的種類。二、學(xué)習(xí)提綱牙結(jié)構(gòu)異常氟牙癥dentaiflourosis的概念：又稱氟斑牙或斑釉牙m(xù)ottledenamel，有地區(qū)性分布特點(diǎn)，為慢性氟中毒早期最常見的突出癥狀。發(fā)病機(jī)制為氟濃度過(guò)高時(shí)抑制堿性磷酸酶的活力，病理表現(xiàn)為柱間質(zhì)礦化不良和釉柱過(guò)度礦化。氟牙癥與釉質(zhì)發(fā)育不全的鑒別：釉質(zhì)發(fā)育不全白堊斑的邊界比較明確，且其紋線與釉質(zhì)發(fā)育線相吻合，氟牙癥為長(zhǎng)期性的損傷，故其斑塊呈散在的云霧狀邊界不明確，與生長(zhǎng)線不吻合。釉質(zhì)發(fā)育不全發(fā)生在單個(gè)牙或一組牙，而氟牙癥發(fā)生在多數(shù)牙，尤其是上頜前牙。氟牙癥患者有在高氟區(qū)的生活史。四環(huán)素對(duì)牙著色和釉質(zhì)發(fā)育不全的影響與下列因素有關(guān)：①四環(huán)素族藥物本身的顏色。降解而呈的色澤，四環(huán)素對(duì)光敏感，可在紫外線或日光下變色。四環(huán)素在牙本質(zhì)內(nèi)，因結(jié)合部位的而使牙本質(zhì)著色的程度有所不同，當(dāng)著色帶越靠近釉牙本質(zhì)界，越易著色。與釉質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)有關(guān)，在嚴(yán)重釉質(zhì)發(fā)育不全?釉質(zhì)完全喪失時(shí)，著色的牙本質(zhì)明顯外露。如果輕度釉質(zhì)發(fā)育不全，釉質(zhì)喪失透明度而呈白堊色，可遮蓋著色的牙本質(zhì)，反而使牙色接近正常。著色牙的漂白治療漂白治療：著色牙的漂白治療主要用于牙冠比較完整的輕，中度氟斑牙，四環(huán)素牙，變色無(wú)髓牙，分為內(nèi)漂白和外漂白兩種，后者又分為診室內(nèi)漂白治療和家庭漂白治療。常用漂白劑為過(guò)氧化氫。家庭漂白術(shù)：該技術(shù)采用托盤和10%~15%過(guò)氧化脲進(jìn)行治療。它不僅大大縮短了患者的就診時(shí)間和次數(shù)，而且可以對(duì)全口牙進(jìn)行漂白，對(duì)外源性著色，內(nèi)源性著色和因增齡所致的顏色改變效果較好。但對(duì)四環(huán)素牙尤其是中重度四環(huán)素牙效果稍差。釉質(zhì)發(fā)育不全：指在牙發(fā)育期間，由于全身疾患，營(yíng)養(yǎng)障礙或嚴(yán)重的乳牙根尖周感染所導(dǎo)致的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。分為釉質(zhì)發(fā)育不良和釉質(zhì)礦化不良，二者可單獨(dú)發(fā)病亦可同時(shí)存在。先天性梅毒牙的臨床表現(xiàn)：半月形切牙；桑椹狀磨牙；蕾狀磨牙。（二）牙的形態(tài)異常融合牙：常由兩個(gè)正常牙胚融合而成，在牙發(fā)育期可以是完全融合也可以使不完全融合。一般認(rèn)為是壓力所致。發(fā)生于鈣化之前，則牙冠部融合；在發(fā)育之后則形成根融合為一，冠分為二的牙。乳恒牙均可發(fā)生，多見于下頜乳切牙。雙生牙：有一個(gè)向內(nèi)的凹陷將一個(gè)牙胚不完全分開而形成不完全的雙生牙。通常為完全或不完全分開的牙冠，有一個(gè)共同的牙根或根管。結(jié)合牙：為兩個(gè)牙的牙根發(fā)育完全以后發(fā)生的粘連的牙，在這種情況下，牙借助增生的牙骨質(zhì)結(jié)合在一起。畸形中央尖概念及處理：概念：多見于下頜前磨牙，位于合面中央窩處，呈圓錐形突起。處理：對(duì)圓鈍而無(wú)妨礙的中央尖可不做處理尖而長(zhǎng)的中央尖易折斷或被磨損而露髓，牙剛萌出時(shí)發(fā)現(xiàn)這種牙尖，可在麻醉和嚴(yán)格的消毒下，將此尖一次磨除，然后制備洞形，按常規(guī)進(jìn)行蓋髓治療。另一種方法是在適當(dāng)?shù)恼{(diào)整對(duì)頜牙的同時(shí)多次少量調(diào)磨此尖。中央尖折斷，已引起牙髓或根尖周病變時(shí)，為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成，可采用根尖發(fā)育形成術(shù)或根尖誘導(dǎo)形成術(shù)。牙內(nèi)陷：為牙發(fā)育期間，成釉器過(guò)度卷疊或局部過(guò)度增殖，深入到牙乳頭中所致。牙萌出后在牙面可見一囊狀深陷的窩洞。常見于上頜側(cè)切牙，可分為：畸形舌側(cè)窩、畸形舌面溝、畸形舌側(cè)尖和牙中牙。釉珠：是牢固附著于牙骨質(zhì)表面的釉質(zhì)小塊，大小似粟粒，成球形。多位于磨牙根分叉內(nèi)或其附近或見于釉牙骨質(zhì)界附近的根面上。（三）牙數(shù)目異常額外牙supernumerarytooth:可發(fā)生在頜骨任何部位，多見于“正中牙”及上頜第四磨牙。先天性缺額牙congenitaltooth：可分為個(gè)別缺牙、多數(shù)缺牙及全部缺牙。對(duì)多見為缺少第三磨牙，其次為上頜側(cè)切牙或下頜第二前磨牙。牙萌出異常早萌；萌出過(guò)遲、異位、萌出困難。（趙寧）第六章牙外傷一、學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握牙脫位的分類.并發(fā)癥；掌握部分脫位牙的治療原則；掌握嵌入性脫位牙的治療原則；掌握完全性脫位牙在不同年齡不同脫落時(shí)間的情況下的不同治療方法。掌握牙再植后的愈合方式。掌握冠折的治療方法及根折的治療方法，掌握粘著夾板技術(shù)。掌握根折的轉(zhuǎn)歸形式。熟悉牙震蕩的臨床表現(xiàn)和治療方法。了解頸1/3根折的治療方法的選擇。二、學(xué)習(xí)提綱（一）牙震蕩concussionofthetooth牙震蕩的概念：是牙周膜的輕度損傷，通常不伴牙體組織的缺損。（二）牙脫位牙脫位的分類：部分脫位牙、嵌入性脫位牙、完全脫位牙。脫位牙并發(fā)癥：牙髓壞死；牙髓腔變窄和消失；牙根外吸收；邊緣性牙槽突吸收。牙脫位的治療保存患牙是治療牙脫位應(yīng)遵循的原則。部分脫位牙：應(yīng)在局麻下復(fù)位，在結(jié)扎固定4周。術(shù)后3，6，12個(gè)月復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)牙髓已壞死，應(yīng)及時(shí)做根管治療。嵌入性牙脫位：在復(fù)位后2周應(yīng)作根管治療術(shù)，因?yàn)檫@些牙通常伴有牙髓壞死且易發(fā)生牙根吸收。對(duì)年輕恒牙不可強(qiáng)行拉出復(fù)位，以免造成更大的創(chuàng)傷，誘發(fā)牙根和邊緣牙槽突的吸收。因此，對(duì)癥處理，繼續(xù)觀察任其自然萌出是最可取的方法。一般半年內(nèi)可萌出道原來(lái)的位置。完全脫位牙：@0.5小時(shí)內(nèi)再植，90%可避免牙根吸收。應(yīng)立即復(fù)位，如牙已污染，應(yīng)就地用生理鹽水或無(wú)菌水沖洗后復(fù)位；如不能復(fù)位可將患牙至于患者舌下或口腔前庭處切忌干藏，并盡快到醫(yī)院就診。②對(duì)牙根已發(fā)育完成的患牙，就診及時(shí)，3-4周后形根管治療術(shù)，如脫位2小時(shí)后就診，在體外完成根管治療術(shù)，經(jīng)根面和牙槽窩刮治后將患牙植入固定。③對(duì)年輕恒牙完全脫位，就診及時(shí)或自行復(fù)位，隨診觀察。就診不及時(shí)或復(fù)位拖延者，在體外完成根管治療術(shù)，經(jīng)根面和牙槽窩刮治后將患牙植入固定。3.牙再植后的愈合方式牙周膜愈合：牙與牙槽之間形成正常牙周膜愈合。骨性粘連：牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被吸收并由骨質(zhì)所代替，發(fā)生置換性吸收，從而使牙根和牙槽骨緊密相連。炎癥性吸收：被吸收的牙根面與牙槽骨之間有炎癥性肉芽組織。（三）牙折牙折的分類：冠折、根折、冠根聯(lián)合折。2?冠折的治療：①缺損少，牙本質(zhì)未暴露得冠折，可將銳緣磨光②牙本質(zhì)已暴露的，輕度敏感的，可行脫敏治療，敏感較重的，可間接蓋髓術(shù)誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)形成后，再用復(fù)合樹脂修復(fù)牙冠形態(tài)。③牙髓已暴露的前牙，根管已發(fā)育完成的應(yīng)行根管治療。年輕恒牙應(yīng)誘導(dǎo)根尖形成后行根管治療。冠部缺損可用樹脂修復(fù)或樁冠修復(fù)。3.根折的治療方法根折的治療首先應(yīng)是促進(jìn)其自然愈合，即使牙似乎很穩(wěn)定也應(yīng)盡早夾板固定。根尖1/3折斷，夾板固定無(wú)需牙髓治療，但當(dāng)牙髓壞死應(yīng)迅速行根管治療。根中1/3折斷，可用夾板固定，如牙冠端錯(cuò)位，復(fù)位后在夾板固定。每月復(fù)查一次，如有牙髓壞死或炎癥趨勢(shì)，行根管治療術(shù)。根管用玻璃離子粘固劑將金屬樁粘固于根管中將斷端固定。頸1/3折斷，與齦溝交通者，不會(huì)出現(xiàn)自行修復(fù)，不保留冠端。若折斷線在齦下1-4mm，斷根不短于同名牙的冠長(zhǎng)，牙周情況良好者可選用：①冠延長(zhǎng)術(shù)，使斷根暴露于牙齦上緣。②正畸牽引術(shù)。③牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)。5.根折（指根尖及根中1/3）轉(zhuǎn)歸的形式兩個(gè)斷端由鈣化組織聯(lián)合，與骨損傷的愈合相近，在活髓牙髓腔側(cè)有不規(guī)則牙本質(zhì)形成。結(jié)締組織將各段分開，斷面有牙骨質(zhì)生長(zhǎng)，但不出現(xiàn)聯(lián)合。未聯(lián)合的各段由結(jié)締組織和骨橋分開。（趙寧）第七章牙慢性損傷一、學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握磨損的概念及其并發(fā)癥，治療方法。掌握磨牙癥的概念及治療方法；掌握楔狀缺損的概念及其病因.臨床表現(xiàn)，如何治療和預(yù)防；掌握牙隱裂的概念及其臨床表現(xiàn)，治療方法；掌握牙根縱裂的臨床表現(xiàn)及其治療。熟悉磨損牙的病理變化；熟悉磨牙癥的發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)；熟悉牙隱裂的病因及好發(fā)牙位。了解酸蝕癥的臨床表現(xiàn).預(yù)防及治療。了解牙隱裂和牙根縱裂的病因。二、學(xué)習(xí)提綱磨損：?jiǎn)渭儥C(jī)械摩擦作用而造成的牙體硬組織慢性磨耗。磨損的并發(fā)癥：牙本質(zhì)過(guò)敏、食物嵌塞、牙髓和根尖周病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、創(chuàng)傷合、創(chuàng)傷性潰瘍。磨損的治療：對(duì)于生理性磨損無(wú)需治療，應(yīng)該去除和改種引起病理性磨損的原因。有牙本質(zhì)過(guò)敏癥時(shí)，應(yīng)作脫敏處理。對(duì)于不均勻的磨損需要作適當(dāng)調(diào)合，磨除尖銳牙尖和邊緣；有食物嵌塞者，應(yīng)恢復(fù)正當(dāng)?shù)囊Ш详P(guān)系和重建食物溢出溝。有牙髓和根尖病變時(shí)，按常規(guī)進(jìn)行牙髓病.根尖周病的治療。磨牙癥：睡眠時(shí)有習(xí)慣性磨牙或白晝也有無(wú)意識(shí)的磨牙習(xí)慣者，成為磨牙癥。它是咀嚼系統(tǒng)的一種功能異常運(yùn)動(dòng)，上下頜牙接觸時(shí)間長(zhǎng)，用力大，對(duì)牙體，牙周，顳頜關(guān)節(jié)，咀嚼肌等組織均可引起損害。磨牙癥分為三型：磨牙型、緊咬型、混合型。楔狀缺損：是牙唇頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，常呈楔形。7楔狀缺損的病因：橫向刷牙、牙頸部薄弱的釉牙骨質(zhì)界、酸的作用、牙體組織的疲勞導(dǎo)致應(yīng)力集中區(qū)出現(xiàn)破壞。酸蝕癥：酸霧或酸酐作用于牙而造成的牙硬組織損害成為酸蝕癥。不同酸引起的酸蝕癥的形式：由鹽酸所致者表現(xiàn)為自切緣向唇面形成刀削狀的光滑斜面；由硝酸所致者，主要發(fā)生在牙頸部或口唇與牙面接觸易于形成滯留的地方，表現(xiàn)為白堊狀，染色黃褐或灰色的脫礦斑塊，質(zhì)地松軟，易形成實(shí)質(zhì)缺損；由硫酸所致者，不易引起酸蝕，通?？谇挥兴釢校瑢?duì)牙影響很??；胃酸反流的患者，可引起牙舌面或后牙合面的損害。牙隱裂crackedtooth：又稱不全牙裂或牙微裂，指牙冠表面的非生理性細(xì)小裂紋，常不易被發(fā)現(xiàn)。裂紋常深入到牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)引起牙痛。牙隱裂的臨床表