中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南2010-武漢協(xié)和胡波

中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南2021腦血管病是中國第一位死亡原因腦卒中——不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率〔116-219〕/10萬人口卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻

治療指南不斷更新200320042005200620072021202120212003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2021ESO歐洲卒中指南2021AHA/ASA美國卒中指南2021卒中抗血小板中國專家共識2021中國卒中二級預(yù)防指南new2005中國腦血管病防治指南制定指南的目的為缺血性腦卒中/TIA的幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議52021中國缺血性腦卒中/TIA指南指導(dǎo)思想風(fēng)險評估分層合適的預(yù)防措施腦卒中二級預(yù)防的關(guān)鍵缺血性卒中〔診治三重奏〕高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因

病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險因素控制危險因素針對病因治療針對發(fā)病機(jī)制治療缺血性卒中／TIA二級預(yù)防的三大基石卒中二級預(yù)防策略——“ASA〞

抗血小板藥、他汀、降壓藥Stroke.2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物〞的卒中二級預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南核心內(nèi)容2021中國缺血性腦卒中/TIA指南122021中國缺血性腦卒中/TIA指南13危險因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常Hunt,S.C.etal.,in:AtherosclerosisandCoronaryHeartDisease,p.209-35基線舒張壓水平(mmHg)發(fā)生率/1,000患者年卒中

6970-7980-8990-99100-10911051015203040253545隨著血壓升高，卒中風(fēng)險均逐步增高在中國和日本等東亞人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度為西方人群的1.5倍26.6%30.2%12.2%24.7%2.9%6.1%0%20%40%60%80%100%知曉率治療率控制率1991年2004年我國高血壓控制情況更是不容樂觀1991年、2004年中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查提高對降壓達(dá)標(biāo)的重視程度，迫在眉睫！中國與美國血壓知曉率治療率控制率的差距知曉率治療率控制率7030.25924.7346.1020406080100中國知曉率治療率控制率美國降壓是降壓治療獲益的根本降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來自降壓本身——2005年中國高血壓防治指南2007年ESC/ESH高血壓防治指南：

強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他

......控制動脈系統(tǒng)血壓降壓效果高質(zhì)量降壓：

選擇何種降壓藥物更利于預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)？匯總3項(xiàng)試驗(yàn)共21094例患者，鈣通道阻滯劑較ACEI有明顯優(yōu)勢；其他薈萃顯示鈣拮抗劑較利尿劑或?-受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在參考年齡、根底血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該到達(dá)≤140/90mmHg，理想應(yīng)到達(dá)≤130/80mmHg。降壓治療的收益主要來自降壓本身建議選擇單藥或者聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體藥物的選擇何聯(lián)合方案應(yīng)個體化IIB危險因素控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IAIIB危險因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常危險因素的控制：糖尿病IA血糖控制對2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對大血管病變同樣有重要作用血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)糖尿病與腦卒中的一級預(yù)防研究百普樂與達(dá)美康緩釋片對照評估研究〔ActioninDiabetesandVasculardisease：PreteraxandDiamicronMRControlledEvalution，ADVANCE〕百普樂與達(dá)美康緩釋片對照評估研究〔ActioninDiabetesandVasculardisease：PreteraxandDiamicronMRControlledEvalution，ADVANCE〕研究發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)格控制血糖，使糖化血紅蛋白HbA1C＜6.5%，血管事件的復(fù)合終點(diǎn)顯著下降。糖尿病患者強(qiáng)化降壓治療對糖尿病患者，高血壓強(qiáng)化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合終點(diǎn)事件風(fēng)險顯著降低。盡管大多數(shù)研究未到達(dá)130/80mmHg這一血壓控制目標(biāo)，但流行病學(xué)分析提示，在血壓降至120/80mmHg時心血管事件風(fēng)險會持續(xù)下降。糖尿病：CARDS阿托伐他汀糖尿病合作研究〔CollaborationAtorvastationDiabetesStudy，CARDS〕阿托伐他汀糖尿病合作研究〔CollaborationAtorvastationDiabetesStudy，CARDS〕糖尿病患者：至少有一個危險因素〔視網(wǎng)膜病，蛋白尿，吸煙或者高血壓〕，且低密度脂蛋白膽固醇〔LDL-C〕水平<160mg/L且無心血管疾病史使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低CARDS研究結(jié)：

阿托伐他汀使糖尿病患者腦卒中風(fēng)險降低近半腦卒中－48%(P=0.016)ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護(hù)研究〔HeartProtectionStudy,HPS〕：糖尿病5963例中，在現(xiàn)有最正確治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C＜6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害。糖尿病合并高血壓患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降壓藥以ACEI、ARB在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在嚴(yán)格控制血糖血壓根底上聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險IA危險因素控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IA危險因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對危險IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病學(xué)研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)薈萃分析：

降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險降低AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險性降低15.6%2006年，SPARCL

的發(fā)表使他汀防治卒中有據(jù)可依AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.2021年，薈萃分析121,000人的他汀研究：

他汀未增加腦出血風(fēng)險他汀治療顯著降低心血管死亡和非出血性腦血管事件，未增加出血性卒中O’ReganC,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2021;121:24-33終點(diǎn)心血管死亡非出血性腦血管事件出血性卒中致死性卒中RR(95%CI)0.81(0.74-0.90)0.81(0.69-0.94)0.94(0.68-1.30)0.99(0.80-1.21)0.51.01.5他汀更好對照更好SPARCL出血風(fēng)險的分析：

總體獲益>出血風(fēng)險卒中卒中和主要冠脈事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥?(N=2365)撫慰劑(N=2366)立普妥?(N=2365)撫慰劑(N=2366)主要冠脈事件缺血性卒中出血性卒中無法歸類的卒中他汀治療腦出血風(fēng)險小結(jié)他汀用于卒中預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防不會增加腦出血風(fēng)險總體安全以下人群應(yīng)需警惕：既往有腦出血病史老年男性，存在控制不良的嚴(yán)重高血壓肌病易感人群使用他汀前應(yīng)監(jiān)測肌酶腎功能異常者甲狀腺功能低下者個人或家族遺傳性肌病史者既往他汀或貝特類藥物肌損傷者既往肝病史和/或大量飲酒者對于70歲以上的老年人，可根據(jù)是否存在其他橫紋肌溶解癥易感因素，來判斷肌酶檢查的必要性立普妥產(chǎn)品說明書瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益？？？？？？LDL-C降低幅度相同＝臨床獲益相同？2021更新版?他汀防治卒中/TIA中國專家共識?

進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)卒中患者積極他汀治療，尤其是極高?；颊咦渲卸夘A(yù)防危險分層及他汀治療LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2021;47:873-875臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：冠心病糖尿病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L〔80mg/dl〕或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L〔100mg/dl〕或降低幅度30-40%注：列表中紅字局部是共識更新處2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L〔100?mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度到達(dá)30%-40%。伴有多種危險因素〔冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者〕的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07?mmol/L〔80?mg/dl〕，應(yīng)將LDL-C降至2.07?mmol/L〔80?mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。危險因素控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IA2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IIIC對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07?mmol/L〔80?mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。長期使用他汀藥物總體上是平安的。注意肌痛病癥及肌酶、肝酶的變化〔肝酶>3倍上限，肌酶>5倍上限，應(yīng)停藥觀察〕；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)注意配伍并監(jiān)測不良反響對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險何獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物危險因素控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IAIIICIIB2021中國缺血性腦卒中/TIA指南46大動脈粥樣硬化性腦梗死患者的非藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)〔carotidendarterectomy，CEA〕顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療〔Carotidarterystenting，CAS〕頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)

〔CEA〕北美病癥性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)〔NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial, NASCET〕歐洲頸動脈外科試驗(yàn)研究〔Europeancarotidsurgerytial，ECST〕頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)

〔CEA〕CEA降低了同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄〔70-99%〕患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡的風(fēng)險伴有中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄〔50-69%〕的患者也可從CEA中受益輕度或中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄〔<50%〕的患者，手術(shù)風(fēng)險大于獲益發(fā)生腦血管事件后，CEA應(yīng)盡早進(jìn)行〔理想是在2周內(nèi)〕2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA病癥性頸內(nèi)動脈狹窄70-90%患者，推薦實(shí)施CEA病癥性頸內(nèi)動脈狹窄50-69%患者，根據(jù)患者年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)病癥嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA可能最適用于近期〔2周內(nèi)〕出現(xiàn)半球病癥、男性、年齡≥75歲患者建議在最近一次缺血事件發(fā)生2周內(nèi)實(shí)施CEA不建議給頸內(nèi)動脈狹窄＜50%患者實(shí)施CEA建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療大動脈粥樣硬化性腦梗死患者的非藥物治療〔CEA〕中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIBIIICIAIA2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IVD病癥性頸內(nèi)動脈高度狹窄(>70%)的患者，無條件CEA時，可考慮行CAS如果有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS，高齡患者行CAS要慎重病癥性頸內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個月大動脈粥樣硬化性腦梗死患者的非藥物治療〔CAS〕中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIBIIBIVD2021中國缺血性腦卒中/TIA指南52心源性栓塞的抗栓治療三個薈萃分析：2002年ATC：抗血小板治療〔阿司匹林或氯吡格雷〕使房顫患者非致死性腦卒中的危險下降1/4；2005年ACTIVE：華法林比阿司匹林加氯吡格雷的心腦血管年發(fā)生率顯著降低，兩組大出血率相似；ACTIVE-A對于不能或不愿接受華法林的房顫患者，氯吡格雷加阿司匹林比單用阿司匹林顯著減少血管事件，大出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著增高，但致命性出血和出血性腦卒中那么沒有顯著升高。2006年RCT：結(jié)果顯示華法林較阿司匹林預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞的發(fā)生率顯著降低，總病死率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見對于心房顫抖〔包括陣發(fā)性〕的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量維持INR在對于不能耐受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林心源性栓塞的抗栓治療:心房顫抖中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IAIAIA2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)使用阿司匹林，劑量為50-325mg/d對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長為1年，控制INR水平在心源性栓塞的抗栓治療：急性心肌梗死和左心室血栓中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIBIA2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見1.對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無論是否合并心房顫抖，推薦使用華法林抗凝治療控制INR水平在，不建議在抗凝治療的根底上加用抗血小板藥物治療，以防止增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險心源性栓塞的抗栓治療：瓣膜性心臟病中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見2.對于已標(biāo)準(zhǔn)使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議在抗凝治療的根底上加用抗血小板藥物治療瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見3.對于有缺血性腦卒中和TIA病史的風(fēng)濕性二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板藥物治療瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見4.對于伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫抖和左心房血栓患者，建議使用華法林抗凝治療瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見5.對于有缺血性腦卒中和TIA病史的風(fēng)濕性二尖瓣鈣化患者，可采用抗血小板藥物或華法林治療瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IVD2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見6.對有主動脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦抗血小板藥物治療瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見7.對于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療，控制INR水平在，瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIB2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見8.對于有人工生物瓣膜或風(fēng)險較低的機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療，控制INR水平在瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIB2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見9.對于已使用抗凝藥物治療，INR到達(dá)目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中和TIA，可加用抗血小板藥物治療瓣膜性心臟病的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見1.對于擴(kuò)張性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝藥物〔控制〕或抗血小板藥物治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)心肌病和心力衰竭的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見2.對于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板藥物治療心肌病和心力衰竭的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160最新IIIC非心源性缺血性腦卒中和TIA非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明所導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的作用阿司匹林阿司匹林50~1300mg/d能一定程度上降低腦卒中的再發(fā)；大劑量和小劑量在預(yù)防血管性事件方面效果相似；大劑量阿司匹林使胃腸出血的風(fēng)險增高。氯吡格雷在預(yù)防血管性事件方面優(yōu)于阿司匹林；對高?；颊摺苍l(fā)生腦卒中、外周動脈病、病癥性冠狀動脈病、糖尿病〕，其效果可能更加明顯。雙嘧達(dá)莫可以減少血管事件的發(fā)生率，尤其是腦血管事件；不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率；沒有證據(jù)說明單用雙嘧達(dá)莫比阿司匹林更有效。雙嘧達(dá)莫+阿司匹林EuropeanStrokePreventionStudy-2：與單用阿司匹林相比，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林〔38-300mg/d〕和雙嘧達(dá)莫〔緩釋片200mg,Bid〕能夠降低血管性死亡、腦卒中或心梗的危險；PRoFESS：阿司匹林+雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑與氯吡格雷預(yù)防腦卒中療效相當(dāng)，但上述聯(lián)合用藥的出血事件風(fēng)險顯著高于氯吡格雷，且常見頭痛，降低患者依從性。氯吡格雷+阿司匹林MATCH研究〔單用氯吡格雷與氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)用〕后者在減少血管事件方面沒有顯著益處，且嚴(yán)重出血風(fēng)險高于單用組；聯(lián)合用藥能降低對12個月內(nèi)曾發(fā)生急性冠脈事件或行冠脈支架術(shù)患者新發(fā)血管事件風(fēng)險；西洛他唑應(yīng)該何時啟動二級預(yù)防？二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施——2021中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南Subtitle急診室是二級預(yù)防的第一戰(zhàn)線

卒中后應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，降低致殘率二級預(yù)防越早，病人的依從性越好二級預(yù)防越早，病人的二級預(yù)防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高Neurology2005;64:817-20.4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)應(yīng)快速診斷、盡早啟動抗血小板治療EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%EXPRESS:盡早治療，90天卒中總復(fù)發(fā)風(fēng)險

較延遲治療顯著下降80%前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者分別按延遲治療和急診治療方案1個月隨訪時，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10%延遲治療相比，急診治療組并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險Phase1〔延遲治療〕：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評估，平均20天給予治療處方Phase2〔急診治療〕：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評估〔平均≤1天〕和干預(yù)〔平均1天〕(32/310)(6/281)卒中危險分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

——

Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測模型ESSEN評分

3患者的再發(fā)風(fēng)險是<

3患者的一倍J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2021;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80

Essen卒中風(fēng)險評分<3與≥3患者的卒中復(fù)發(fā)事件比較12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920MonthsafteradmissionEssenRiskScore<3≥3%ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2021,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊撸u估卒中患者再發(fā)風(fēng)險★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高?；颊?，

預(yù)防卒中再發(fā)，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESSEN氯吡格雷75mg

阿司匹林325mg氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESSEN評分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險≥4％中危，卒中風(fēng)險<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d對缺血性卒中高?；颊叩拈L期二級預(yù)防，應(yīng)單用氯吡格雷保證最優(yōu)獲益風(fēng)險比2.1%1.0%阿司匹林的基礎(chǔ)上加氯吡格雷

（CURE）獲益減少死亡/

心梗/卒中風(fēng)險

出血增多(嚴(yán)重+威脅生命的出血)2.6%0.7%氯吡格雷的基礎(chǔ)上加

阿司匹林

（MATCH）聯(lián)合治療風(fēng)險/獲益比腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥臨床描述治療方案危險分層其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，動脈粥樣硬化性動脈狹窄伴有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）缺血性卒中/TIA，伴腦動脈支架或其他成形術(shù)不穩(wěn)定心絞痛無Q波心梗動脈－動脈栓塞氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d極高危高危中度高危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/dChinJStroke,2021,12:880-888.2021中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見IA對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯