心血管內(nèi)科專科理論知識

心血管內(nèi)科?？评碚撝R一．高血壓的護理要點高血壓病是最常見的心血管疾病。高血壓病是指動脈壓增高為主要表現(xiàn)的全身性血管性疾病。世界衛(wèi)生組織確定成年人在安靜休息時，正常血壓應(yīng)V140/90mmHg；（140?149）/（90?94）mmHg為臨界高血壓；（140?159）/（90?99）mmHg為輕度高血壓；（160?179）/（100?109）mmHg為中度高血壓；三180/110mmHg為重度高血壓。在臨床護理上，著重于心理護理、飲食護理、用藥的觀察、健康教育，有助于降低血壓，降低高血壓對血管產(chǎn)生的危險因素，提高護理質(zhì)量，現(xiàn)將護理要點探討如下。高血壓病的病因及危險因子高血壓病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，發(fā)病與高級精神活動紊亂有關(guān)，再加遺傳易患性與環(huán)境因素存在，都可引發(fā)此病。高血壓可能在身體發(fā)生其他疾病時合并出現(xiàn)，但絕大部分的患者在第一次被診斷出高血壓時，是沒有其他疾病存在的，此種原發(fā)性的高血壓患者，病因不明，但研究發(fā)現(xiàn)，家族有高血壓病史、年齡大于50歲、肥胖、飲食過咸造成鈉離子攝入過多、過度抽煙飲酒、情緒緊張、過勞等因素共同作用，造成血壓調(diào)節(jié)失常，外周血管阻力增高，心排血量和血容量增加而導(dǎo)致高血壓。心理護理患者多表現(xiàn)有易激動、焦慮及抑郁等心理特點，而精神緊張、情緒激動、不良刺激等因素均與本病密切相關(guān)。因此，對待患者應(yīng)耐心、親切、和藹、周到。根據(jù)患者特點，有針對性地進行心理疏導(dǎo)。同時，讓患者了解控制血壓的重要性，幫助患者訓(xùn)練自我控制的能力，參與自身治療護理方案的制訂和實施，指導(dǎo)患者堅持服藥，定期復(fù)查。飲食護理應(yīng)選用低鹽、低熱能、低脂、低膽固醇的清淡易消化飲食。鼓勵患者多食水果和含有多種維生素的蔬菜，有一定的降脂作用，具有抗動脈粥樣硬化。戒煙、控制飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲料對降壓以及心血管危險有明顯效果。對服用排鉀利尿劑的患者應(yīng)注意補充含鉀高的食物如蘑菇、香蕉、橘子等。高血壓患者應(yīng)避免攝取鈉、膽固醇、酒精過高的食物，罐頭、腌制品、蛋黃、動物內(nèi)臟、動物性脂肪要避免攝食。可多攝取多元不飽和脂肪酸，如新鮮魚肉，對血壓控制及日后冠狀動脈粥狀硬化有幫助。增加用藥的觀察高血壓常用藥，如利尿劑、B受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑、鈣拮抗劑和a受體阻滯劑。利尿劑利尿劑已廣泛應(yīng)用于一線高血壓治療，但在特殊病號，如顱壓增高者，大劑量時可產(chǎn)生各種代謝方面的不良反應(yīng)，主要是低鉀，糖耐量降低，室性異位搏動和陽痿。小劑量利尿劑，不僅對降低增高的血壓，而且對減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率仍有效，利尿劑常與保鉀藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，可以防低血鉀，密切觀察水電解質(zhì)情況，監(jiān)測血壓及心率、心律。血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑如開搏通、能有效降低血壓，多數(shù)患者都能很好耐受，而且不會產(chǎn)生任何代謝副作用。但由于個體差異有個別患者常出現(xiàn)著持續(xù)性咳，停藥后自行緩解。因為血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑可激肽和前列腺素對肺血管的刺激產(chǎn)生干咳。鈣拮抗劑如心痛定（硝苯地平）、尼群地平。鈣拮抗劑能安定有效地降壓。不良反應(yīng)包括心動過速、頭痛和面色潮紅、踝部水腫、便秘。臨床觀察發(fā)現(xiàn)晚服硝苯地平劑量增加時，可出現(xiàn)多尿、口渴、停藥后自行緩解，根據(jù)藥理作用，由于鈣離子拮抗劑可引起腎血流量增多，使大部分水鈉丟失。所以輕度高血壓一般以早晚后服藥，以減少夜尿增多，影響睡眠。健康教育增加體育活動規(guī)律的鍛煉對高血壓的預(yù)防和治療有益。根據(jù)病情與體質(zhì)狀況進行適量、有益的體育鍛煉，運動內(nèi)容以快步行走（80?100步/min）慢跑（110?130步/min）、太極拳，騎腳踏車、游泳、慢步或爬樓梯為主，應(yīng)避免從事會使血壓上升的等長收縮運動，如舉重、劃船。養(yǎng)成從事規(guī)律有氧運動的習(xí)慣，每周約3?5次，每次30?45min.運動應(yīng)采漸進方式進行，若有頭暈、呼吸急促、胸悶情形應(yīng)立即停止運動與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)。減輕體重這樣有助血壓控制。血壓增高與體重增加密切相關(guān)。肥胖容易發(fā)生高血壓，肥胖者應(yīng)限制熱能攝入，控制體重在理想體重的15%以內(nèi)。有些降壓藥可引起水鈉潴留。因此，需每日測體重，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察水腫情況，注意保持出入量的平衡。戒煙戒酒雖然吸煙飲酒與高血壓沒有關(guān)系，但它是一個主要的心血管的危險因素。吸煙飲酒的高血壓患者腦卒中和冠心病的發(fā)病率是不吸煙飲酒者的2?3倍，戒煙戒酒能減少這種危象［2］。定期測量血壓，掌握血壓變化規(guī)律對血壓持續(xù)增高的病人，應(yīng)每日測量血壓2次以晨測和傍晚測，并做好記錄，必要時測立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律。如血壓波動過大，要警惕腦出血的發(fā)生。如在血壓急劇增高的同時，出現(xiàn)頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐、抽搐等癥狀，應(yīng)考慮高血壓腦病的發(fā)生醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)整理。如出現(xiàn)端坐呼吸、喘憋、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰等，應(yīng)考慮急性左心衰竭的發(fā)生。出現(xiàn)上述各種表現(xiàn)時均應(yīng)立即報告醫(yī)生進行緊急救治。堅持服藥，不得隨意停藥，血壓基本穩(wěn)定者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥量。同時，記錄血壓波動情況重度應(yīng)根據(jù)病情以及醫(yī)囑執(zhí)行監(jiān)測血壓、心律、心率、減少高血壓對心血管的危險因素。高血壓是心血管疾病死亡的主要危險因素之一，所以在日常護理中要做好以上幾個要點，提高護理質(zhì)量才能達到預(yù)期效果。二．急性心梗的護理要點

急性心肌梗死（AMI）是冠心病的嚴(yán)重類型，近年來發(fā)病逐漸增多，已成為影響公眾健康的主要問題，隨著醫(yī)學(xué)治療手段的不斷提高，對AMI的臨床護理也提出了更高的要求，現(xiàn)結(jié)合臨床總結(jié)以下護理要點。急救監(jiān)護1.1吸氧迅速安置患者，最好是放入ecu專人監(jiān)護，立即給予氧氣吸入，高流量4?6L/min）維持2?3天，病情穩(wěn)定后改為間隙給氧1?2L/min。吸氧可提高動脈血氧分壓，改善心肌氧合，有助于梗死周圍缺血心肌的氧供，縮小梗死的范圍，從而減輕心肌缺氧性損傷。AMI患者發(fā)病1周內(nèi)給予常規(guī)吸氧。1.2止痛AMI時的胸痛、胸悶均可使交感神經(jīng)興奮，加重心肌缺氧，促使梗死范圍擴大，誘發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐菘耍虼?，迅速止痛極為重要。一般可用鹽酸哌替啶50?100mg肌肉注射或嗎啡2?5mg皮下注射，或靜脈注射。但老年患者合并有呼吸功能不全或休克者慎用，也可常規(guī)用硝酸甘油5?10mg加500ml葡萄糖溶液中靜脈輸注。根據(jù)血壓、心率、疼痛輕重及發(fā)作次數(shù)調(diào)節(jié)滴數(shù)，達到完全止痛的目的，才能有效制止梗死范圍的擴大。1.3建立靜脈通道根據(jù)患者具體情況，二路或三路補液，遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等擴血管藥物，使冠狀血管擴張,減輕心肌缺血，用速尿以減輕心臟負荷,血壓低時用多巴胺升壓以保證全身及腦組織血液供應(yīng)；聯(lián)合應(yīng)用毛花苷C、多巴酚丁胺以增加心肌收縮。同時準(zhǔn)備好除顫儀、起搏器、氣管插管等以及搶救藥品。1.4嚴(yán)密觀察病情變化及心電監(jiān)護急性心肌梗死的死亡原因主要為三大并發(fā)癥：即心律失常、心功能衰竭、心源性休克。密切觀察心電變化是AMI的護理重點及難點之一，入院即給予12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，以后12h內(nèi)每2h描記1次。持續(xù)心電監(jiān)護可及時發(fā)現(xiàn)室性期前收縮、室性心動過速或傳導(dǎo)阻滯，從而及早治療，有效控制惡性心律失常的發(fā)生，為搶救贏得時間。2應(yīng)用溶栓藥物的護理在適應(yīng)范圍內(nèi)進行靜脈溶栓是近年來AMI治療的重要方法之一，對缺血心肌早期再灌注可以使它在形成不可逆損傷前盡可能得到挽救，從而使AMI的預(yù)后明顯改觀。2.1常用溶栓藥物因尿激酶來源廣泛，價格低廉，進入體內(nèi)后可即刻起到溶栓作用，故臨床應(yīng)用廣泛。2.2用藥時機溶栓前準(zhǔn)備，急查血常規(guī)，血小板，凝血酶原及出凝血時間。在發(fā)病后6h內(nèi)，心電圖尚未出現(xiàn)病理性Q波時進行溶栓，但在發(fā)病6h內(nèi)已出現(xiàn)Q波時仍適于溶栓治療。

2.3用藥方法靜脈給藥一般將尿激酶25?50u靜脈緩慢推注后，再用100?150u尿激酶加入100ml生理鹽水中于30min內(nèi)滴完。以后用低分子肝素鈣600uq12h皮下注射1周。2.4用藥護理藥品要求尿激酶必須置于冰箱冷藏，妥善保管，現(xiàn)配現(xiàn)用，禁止與其他藥物共用一靜脈通道。3.一般護理3.1臥床休息患者急性期須絕對臥床休息，翻身、進食、大小便等均由陪護或護理人員完成，病情穩(wěn)定后可逐漸在床上活動四肢，無并發(fā)癥者第二周幫助患者離床站立和室內(nèi)緩步走動，第2?3周幫助患者逐步從室內(nèi)到室外走廊慢走，自理大小便。活動后如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止活動臥床休息。3.2病房環(huán)境保持病房清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜、空氣清新，并注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，急性期謝絕探視。3.3飲食護理由于患者心功能低下及疼痛、氣短的影響，使其食欲下降。因此宜進低脂、清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，以減少便秘與腹張。進食不宜過快、過飽、過熱、過涼，以免加重心臟負擔(dān)和胃部不適。3.4保持大便通暢鼓勵進食新鮮蔬菜及富含粗纖維食物。保持每日大便1次或2次。若2次未解大便須積極處理，可用中藥番瀉葉代茶飲或進行腹部按摩，加速腸蠕動，便秘者給予開塞露或溫鹽水灌腸，排便時須有專人看護，避免排便過度用力，防止因腹內(nèi)壓急劇升高反射性引起冠狀動脈血流量變化而發(fā)生意外。4?心理護理心肌梗死患者病情危急，癥狀反應(yīng)劇烈，治療措施復(fù)雜，又要按治療計劃進行嚴(yán)格的活動，所以常引起患者復(fù)雜的心理變化，而這些變化，恐懼、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定以及否認(rèn)心理、依賴心理等又可增加心臟負擔(dān)，加重病情，因此做好心理護理非常重要。4.1善于緩解緊張情緒護士應(yīng)以從容的神情贏得患者的信任，另外，室內(nèi)放置鮮花，墻壁貼色彩柔和的壁畫都可以增加患者的安全感。4.2及時關(guān)心安慰患者護士應(yīng)盡快消除患者焦慮，孤獨感，使患者在精神及心理上處于最佳狀態(tài)。了解和解決患者所需，使患者感到溫暖，鼓勵其樹立自信和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。4.3做好解釋工作針對患者不同的心理反應(yīng)，適時給予解釋、疏導(dǎo)；取得家屬支持，有家屬監(jiān)護期間，做好家屬思想工作，避免在患者面前哭哭啼啼或驚慌失措而致病情加重。5健康教育

渡過了危險期的患者面臨著如何保健及減少疾病復(fù)發(fā)的問題，有效的健康教育對改善AMI患者的生命質(zhì)量具有明顯的作用。5.1飲食指導(dǎo)患者在住院期間和出院時，護士應(yīng)圍繞加強自我護理能力和預(yù)防保健為主題，指導(dǎo)患者及家屬注意日常飲食調(diào)節(jié)，注意飲食搭配，粗細糧結(jié)合，適當(dāng)增加流質(zhì)及含纖維素高的食物，如水果、芹菜、白菜等，避免進食過飽而加重心臟負擔(dān)。指導(dǎo)患者戒煙、酒、濃茶，避免食用刺激性食物，每天至少飲水1000ml，并適當(dāng)喝些淡鹽水(清晨空腹最好)。5.2情緒調(diào)控指導(dǎo)患者平時學(xué)會自我控制，要善于諒解別人。保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，遇事冷靜，保持良好心態(tài)，不看武打片、恐怖片等易使情緒發(fā)生劇烈波動的電視、電影等，避免重體力勞動和高強度運動。5.3預(yù)防便秘養(yǎng)成每天早晨或自認(rèn)為適當(dāng)?shù)臅r間排便的習(xí)慣，排便時把注意力集中在排便上，不可分散精力，不要人為地控制便意，有便意時立即排便。另外，教會患者進行自我腹部按摩，以促進腸蠕動。習(xí)慣性便秘者，避免長期應(yīng)用通便藥，防止造成排便依賴，使便秘加重。5.4康復(fù)指導(dǎo)有計劃的康復(fù)期鍛煉能使患者的體力及自我照顧能力增強，還可使膽固醇下降，血壓恢復(fù)正常，降低AMI發(fā)生的危險因素。三．主動脈夾層的護理要點主動脈夾層(aorticdissection)即主動脈動脈壁夾層形成，過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤(dissectionaorticaneurysm)。系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動脈”。但Coady報道有8%?15%的病例并無內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫(intramuralhematoma)。1.最初護理；由于本病發(fā)病開始最常見的癥狀為疼痛(約見于85%的患者，其特點為劇烈且不能耐受的撕裂樣銳痛或跳痛，有窒息感甚至瀕死的恐懼感，同時還可以伴有休克、心率、心律、入量及尿量，嚴(yán)格臥床休息；對煩躁不安的患者應(yīng)予以鎮(zhèn)靜劑；劇烈疼痛患者應(yīng)予以較大劑量嗎啡或哌替啶以鎮(zhèn)痛。特別是合并有休克、呼吸困難、紫紺以及局部缺血引起疼痛者還需要用鼻導(dǎo)管吸氧。

治療中的護理：(1)藥物護理：現(xiàn)在內(nèi)科治療本病一種常見的方法為降低血壓，降低左室收縮力及收縮速度，減少血流搏動波對主動脈壁的沖擊。常用的藥物為硝普鈉。在降壓的過程中需要密切觀察血神志、心律、心電圖、尿量及疼痛情況，如出現(xiàn)血壓過低或合并休克狀態(tài)，可靜脈輸入全血、血漿或液體，也可用升壓藥，如阿拉明、多巴胺等。血壓的觀察和護理迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率(dp/dt),以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施。盡快將收縮壓降到100?120mmHg或使重要臟器達到適合灌注的相應(yīng)血壓水平。測量血壓時，應(yīng)同時測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)?？焖俳祲阂韵跗这c靜脈滴注最有效和最常用，微量泵以12.5?25pg/min開始，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夾層分離，故應(yīng)同時輔以B受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，減慢左心室dp/dt，使心率維持在60?80次/min,視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征，血壓可維持在90?120/60?90mmHg.硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內(nèi)血壓即回升至原水平，所以在應(yīng)用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準(zhǔn)確。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時間長時應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。生活基礎(chǔ)護理囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過度(如排便用力、劇烈咳嗽)；協(xié)助患者進餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；鼓勵飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，如便乃通、果導(dǎo)片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。(4)心理護理劇烈的疼痛使患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強心理護理，根據(jù)患者不同的心理感受，及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)的心理護理對策。應(yīng)用Orem護理系統(tǒng)理論用于AD患者的護理，給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂觀期待，淡化患者對預(yù)后的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護理AD在發(fā)病和擴展過程中，可引起相關(guān)臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等受損的表現(xiàn)。升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，瓣環(huán)擴大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及到頭臂干、左頸總動脈或左鎖骨下動脈時引起大腦、上肢供血障礙，AD撕裂到雙側(cè)髂總動脈，引起下肢供血障礙；當(dāng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側(cè)頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續(xù)心電血壓監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴(yán)格記錄液體出入量。早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。圍手術(shù)期的護理AD手術(shù)治療的原則是恢復(fù)夾層遠端真腔的血供,切除病變擴張的主動脈段，夾層的隔膜與外膜縫合，目的是預(yù)防主動脈血流經(jīng)內(nèi)膜破口持續(xù)進入夾層假腔，導(dǎo)致病變擴張引起主動脈破裂；預(yù)防和治療夾層隔膜阻塞分支動脈開口引起的肢體或器官缺血。近年來，隨著介入治療學(xué)的深入發(fā)展，介入治療技術(shù)已應(yīng)用于AD的治療，帶膜支架在DeBakeyIII型AD治療中取得了重大進展，可顯著降低患者的病死率［8］。術(shù)前訓(xùn)練患者床上排尿、排便，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防便秘發(fā)生；注意觀察患者的情緒變化及心理需求，介紹手術(shù)大致過程，消除或減輕焦慮，主動配合手術(shù)［7］。術(shù)前3天給予軟食，術(shù)晨禁食水，術(shù)前1天常規(guī)藥物過敏試驗、備皮、配血、測體重。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血。帶膜支架可能封堵脊椎動脈，影響脊髓供血導(dǎo)致截癱。因此，應(yīng)密切注意監(jiān)測患者上下肢的血壓、動脈搏動（橈動脈、足背動脈）、皮膚顏色及溫度，同時注意患者的肢體感覺、運動及排便情況。術(shù)后當(dāng)天床上足背屈曲運動，術(shù)后第1天床邊適量運動。以后每天逐漸增加活動量和時間。促進腸蠕動，增加食欲，增加自信心，促進體力的恢復(fù)。出院指導(dǎo)。（1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；（4）按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；（5）教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；（6）定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時就診；（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。四．心血管內(nèi)科常用用藥觀察一、降壓、抗心衰藥1、鈣拮抗劑：降壓療效和幅度相對較強，對老年患者，嗜酒患者效果較好，并可用于合并糖尿病，冠心病，外周血管疾病患者。不宜用于心衰，竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者。東方人對CCB反應(yīng)更好，耐受更佳。1）心痛定（硝苯地平片）：5-10mg舌下含化10-20mgp.otid5mg/片2）伲福達（硝苯地平緩釋片）：20mgp.obid20mg/片3）得高寧（緩釋片）：10-20mgp.obid硝苯地平10mg/片極量：40mg/次4）拜新同（控釋片）：30mgp.oq.d硝苯地平30mg*7＃不能掰開，24h恒速釋放硝苯地平，抗動脈粥樣硬化，谷峰比達100%，單藥控制率70%以上，對冠心病心絞痛也有效果。（進口）晨服INSIGHT、ACTION試驗證實療效5）波依定：非洛地平緩釋片5-10mgp.oqd-bid（維持量）5mg/片2.5mg/片*10#晨服10mg/d谷峰比僅為33%FEVER試驗證實療效6）尼群地平：洛普思10mgBid；舒邁特膠囊10mgBid（應(yīng)用較少）7）尼莫地平：尼膜同30mgBid；主要用于改善腦血管血供，輕度降壓作用，治療輕度認(rèn)知功能障礙，保護神經(jīng)元。30mg*20#普通劑型：20mg/片8）絡(luò)活喜（長效）、施慧達、安內(nèi)真、麥利平：絡(luò)活喜5mgp.oq.d5mg*7#氨氯地平，可掰開（適用于心衰伴有高血壓患者）ASCOTALLHAT試驗證實療效施慧達2.5mgp.oq.d2.5mg/片氨氯地平安內(nèi)真10mgp.oq.d10mg/片9）司樂平：拉西地平常見副反應(yīng)：反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)引起的頭痛、頭暈、面紅、心悸（擴管引起）和脛前、踝部水腫、疲勞、失眠、惡心、便秘、腹痛。10）異搏定（維拉帕米verapamil）：初用可先采用每日120mg（半片），然后按需要增量。旳大劑量：480mg/d（1#p.obid）。240mg/片（較少用于降壓，多用于抗心律失常；禁忌與洋地黃類地高辛合用）引起竇性停搏時，用鈣劑對抗。11）合心爽、合貝爽緩釋膠囊、恬爾心（地爾硫卓Diltiazem）：（降壓效力稍差，宜用于冠脈痙攣性心絞痛等）一般需270mg/d才有明顯降壓作用合貝爽：90mgq.d-bid90mg/粒*10#，注射液5-15mg/kg/mini.v.drip10mg/支（NORDIL試驗——北歐地爾硫卓臨床研究，2000）合心爽：30mgtid老年人不宜與B受體阻滯劑合用，禁用二度以上**B。常見不良反應(yīng)：偶有頭暈，心動過緩，抑制心肌收縮力，**B，面色潮紅，胃腸不適以及過敏等。*注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑（即地爾硫卓，維拉帕米）與B受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。注意藥物間的相互作用。*當(dāng)發(fā)生心衰合并有高血壓或者心絞痛時，CCB宜選用氨氯地平或者非洛地平，長期應(yīng)用安全性高。2、ACEI類：（ACEinhibitors）特別適用于伴有心衰，心梗后，IGT或糖尿病的高血壓患者。禁用于：高鉀血癥，妊娠婦女，雙側(cè)腎動脈狹窄患者，Scr>225卩mol/L。（心梗后EFv50%者必用）1）雅施達（培垛普利Perindopril）：高血壓：4mgp.oq.d高血壓伴冠心?。?mgp.oq.d心衰：2-4mgp.oq.d一般從2mgq.d開始，逐步加量4mg*10片三代飯后服可改善動脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的降壓藥2）必利那（貝那普利Benazepril）：10-20mgp.oq.d<40mg/d10mg/片降壓旳好與噻嗪類利尿劑合用。治療期間應(yīng)監(jiān)測白細胞計數(shù)，出現(xiàn)面部浮腫（血管水腫）或膽汁淤積型黃疸時應(yīng)停用洛汀新，雙通道代謝。3）達爽（咪達普利Imidapril）：5-10mgp.oq.d5mg/片;10mg*10片4）開博通（卡托普利Captopril）：25mgp.otid12.5mg*20片一代5）開富特（復(fù)方卡托普利制劑）：1-2#，bid-tid每片含卡托普利10mg,DHCT6mg。6）蒙諾（福辛普利Fosinopril）：正常初始量：10mg，p.o，qd<40mg/d10mg*14片肝腎雙通道代謝7）悅寧定，怡那林、依蘇（依那普利）：10-20mgp.oq.d5，10mg/片二代瑞泰（雷米普利），益恒（喹那普利）等。主要不良反應(yīng)：刺激性干咳（緩激肽聚積），（首劑）低血壓，高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂，腎功能減退、蛋白尿等。*起始治療后1-2周應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀。ACEI對于心衰患者（除非有禁忌癥）應(yīng)無限期、終生應(yīng)用，一般與利尿劑合用。不良反應(yīng)可能早期發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。治療心衰療效在數(shù)周或者才出現(xiàn)。3、ARB：（血管緊張素II受體阻滯劑，angiotensin-IIreceptorblockers）治療對象和禁忌癥同ACEI。不良反應(yīng)較少。1）代文（valsartan纈沙坦）：80mgq.d/bid80mg*7膠囊還可增強高血壓患者的胰島素敏感性，效力較弱，可增強性功能（而其他多種降壓藥可引起性功能障礙）。2）科素亞（losartan氯沙坦鉀）：50mgp.oq.d治療3-6周達到旳大抗高血壓效應(yīng)。50mg/片100mg*7片3）美卡素（telmisartan替米沙坦）：80mgp.oq.d降尿蛋白，保護心、腎等靶器官。尤其適用于糖耐量異?；颊撸喈?dāng)于1/3片文迪雅的功效（化學(xué)結(jié)構(gòu)相似）80mg*7#4）維爾亞（坎地沙坦）：4-8mgp.oq.d4mg/片5）必洛斯（candesartan坎地沙坦西酯）：4-8mgp.oq.d8mg*7#特異性作用于ATI受體，在此類藥中谷峰值最高，有強大的靶器官保護作用，對心率無明顯影響，Tl/2為9h.,呈劑量依賴性。不良反應(yīng)：過敏，頭暈，頭痛，心悸等。降壓效果：必洛斯8mg=氨氯地平5mg=氯沙坦50mg6）格平（irbesartan厄貝沙坦）：0.15-0.3p.oq.d0.15g/片7）安博維（irbesartan厄貝沙坦）：0.3p.oq.d0.3、0.15/片8）安博諾（irbesartan厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)合制劑）：150mgp.oq.d150mg:12.5mg*7#4、B受體阻滯劑：（beta-blockers）適用于不同程度的hypertension，尤其是HR較快的中青年患者或者合并心絞痛的患者；高腎素活性患者。禁用于：急性心衰，哮喘，病竇，**B和外周血管疾病。1）倍他樂克（metoprolol酒石酸美托洛爾）：50-100mgp.oq.d/bid50mg/片*20#治療心衰：起始量12.5-25mgqd；靶劑量為200mgqd；針劑5mg/支2）心得安（propranolol普萘洛爾）：10mgpotid10mg*100片/瓶用于甲亢引起的心律過快，室上性、室性心律過速3）康可（bisoprolol比索洛爾）：5mgp.oq.d5mg*10#5mg相當(dāng)于倍他樂克100mg治療心衰：1.25mgqd起始，靶劑量為10mgqd對B1選擇性旳高，不影響糖脂代謝，肝腎雙通道清除。4）博蘇（富馬酸比索洛爾）：選擇性B1受體阻滯劑5mg*10#起始劑量2.5mg，qd，旳大劑量每日不超過10mg5）達利全（carvedilol卡維地洛）：可阻斷a1、B1、B2受體，無內(nèi)在活性，抗氧化、抗增殖，可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。對單純舒張壓高者效果較好慢性心衰：以3.125mgbid起始；每兩周遞增一次，至靶劑量25mgbid（60%患者可達到靶劑量）6.25,25mg*10片CAPRICORN摩竭星研究，CARMEN卡門研究，COPERNICUS哥白尼研究，COMET試驗均證實療效6）阿爾嗎爾：可阻斷a（20%）及B受體（80%）對單純舒張壓高者效果較好，短效Sig:5mgp.oq.d旳大可用到30mg/d10mg/片（COMMIT/CCS-2研究）B受體阻滯劑能改善提高心梗后生存率，減壓緩和,1?2周內(nèi)起作用。副作用：體位性低血壓，心力衰竭加重，抑郁，引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及氣管痙攣，抑制心肌收縮力和引起傳導(dǎo)阻滯。HR<55bpm考慮停藥。BRB時，需加藥，應(yīng)考慮CCB，而不加用噻嗪類利尿劑，避免增加發(fā)生糖尿病的危險。BRB在age>55y患者中不作為一線藥（英國指南2006）5、利尿劑：（diuretics）適用于輕、重度hypertension,對鹽敏感性hypertension，合并肥胖或者糖尿病，更年期女性和老年患者療效較好。它能與其他降壓藥起到協(xié)同作用。禁用于：痛風(fēng)，腎功能不全患者。1）雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）：用于治療高血壓病時：12.5mgp.oq.d；推薦利尿劑使用小劑量，雙克每天劑量不超過25mg。DHCT用于治療水腫性疾?。?5-50mgp.oqd/qod；用于心衰時，從小劑量開始25mgqd。一般用到100mg/d，已達最大效應(yīng)。2）納催離緩釋片利尿，擴管噻嗪類1#p.oq.d晨服吲達帕胺（indapamide）1.5mg*10#作用于遠端小管皮質(zhì)，同時有擴管作用，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，降低微白蛋白尿。不用于磺胺過敏者。3）咲塞米（furosemide）：主要用于心衰治療，從小劑量開始20mgpoqd20mg/片針劑：20mg/支利尿效果呈劑量依賴性，排鉀。4）螺內(nèi)酯（spironolactone）：主要用于心衰治療，從小劑量開始20mgpoqd20mg/片常與咲塞米聯(lián)合應(yīng)用，還有抗醛固酮作用，保鉀、低效。有導(dǎo)致男子乳房女性化的副作用，<100mg/d較少見。5）武都力：復(fù)方利尿制劑復(fù)方阿米洛利片，含氫氯噻嗪25mg。利尿效果較強，但保鉀效果較弱作用于遠曲小管和集合管，用于輕型心衰Sig：1＃q.dpo6）利尿合劑：多用于難治性心衰，高度水腫時。限制水分?jǐn)z入：靜脈液體入量<800ml/day；尿量大于入量800ml以上。Sig：5%糖/鹽水250ml+速尿200-300mg+多巴胺40mgivdrip8-30滴/分鹽水40ml+速尿120mg+多巴胺60mg5ml/h泵入副作用：1.電解質(zhì)紊亂；2.影響血脂、血糖、血尿酸代謝（大劑量時升高）；3.氮質(zhì)血癥。如出現(xiàn)利尿劑抵抗（常伴心衰惡化）時，可用：（1）靜脈給予利尿劑（如速尿）；（2）2種或2種以上利尿劑聯(lián)用；（3）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺。6、a受體阻滯劑：（二線）降壓作用起效較迅速強力，但是隨著時間延長降壓效力就逐漸減弱了。除長效制劑外持續(xù)時間一般較短。優(yōu)點：改善胰島素抵抗；主要缺點:是首劑體位性低血壓現(xiàn)象。1）歐得曼（terazosin特拉唑嗪）：2mgp.otida1受體阻滯劑，起效慢，時間長，還可治療前列腺肥大增生。2mg*10片首劑給半片1mg，服后平臥，避免體位性低血壓。推薦維持量1-5mgqd；一般認(rèn)為20mg以上似乎對血壓無進一步影響，40mg/d未作過研究。2）高特靈（terazosin特拉唑嗪）：2mgp.obid2mg*10片3）酚妥拉明（利其?。?5mgi.v用于降壓時注意監(jiān)測生命體征。10mg/支10-20mg+5%glucose500mli.v.drip（0.1-0.3mg/min）常用于高血壓急癥，尤其嗜鉻細胞瘤發(fā)作時首選。Sig：10mg+5%glucose50ml5ml/h泵入，再根據(jù)血壓調(diào)節(jié)4）亞寧定（壓寧定）：鹽酸烏拉地爾注射液25mg:5ml/支阻斷突觸后a1受體的作用和阻斷外周a2受體的作用。常用于高血壓急癥首選?！居梅ā浚和ǔＴ谥委熼_始時每天服用壓寧定60mg，一天2次，每次一粒。Sig：100mg+N.S50ml以3ml/h開始泵入。prazosin）：sig：0.5?2mgp.otid常用于嗜鉻細胞瘤等。5）利喜定（國產(chǎn)烏拉地爾注射液）：25mg/5ml烏拉地爾禁忌：孕婦及哺乳婦女，主動脈峽部狹窄，動靜脈分流病人。*作用于中樞的a受體阻滯劑（如可樂寧）由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的a受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。不良反應(yīng)：1、體位性低血壓：為這類藥物的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時、老年患者更易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。在給藥過程中，應(yīng)囑患者在體位變化時動作應(yīng)慢。2、心動過速；3、水鈉潴留；4、一般反應(yīng)：包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等。高血壓急癥的處理：酚妥拉明（利其?。㏒ig：10mg+5%glucose50ml5ml/h泵入，再根據(jù)血壓調(diào)節(jié)亞寧定Sig：100mg+N.S50ml以3ml/h開始泵入硝酸甘油Sig：10mg+50mlG.S/N.S3ml/h開始泵入，再調(diào)整拉貝洛爾Sig：200mg+20mlGS/N.S6ml/h開始泵入，再調(diào)整（a,B受體阻斷劑，主要用于妊娠、腎功能時高血壓急癥）硝普鈉Sig：25-50mg+50mlNS2ml/h始50mg/支上血壓心電監(jiān)測，尤適用于合并肺水腫的急性左心衰，主動脈夾層可致精神失常*治療心衰的新藥：考尼伐坦（conivapton、CNV）—種新型的精氨酸血管加壓素拮抗劑?？娠@著升高心衰時低鈉血癥時的血鈉水平。**P保水排鈉。超濾治療：對急性失代償心衰患者而言，超濾治療是一種安全、有效的降低容量負荷的治療方法。對高容量心衰患者，超濾治療比大劑量靜脈應(yīng)用利尿劑可進一步降低再入院率，對腎功能影響無顯著差異。聯(lián)合治療：打破主要的血壓維持機制——DASH?DDirect（Autoregulation）：CCB?AAdrenergicmechanisms:a-B,B-B?SSalt（Sodiumchloride）：利尿劑HHumors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB聯(lián)合用藥的必要性：1.減少單一藥物劑量；2.中和代償機制；3.將副作用減至昀??；4.加強對靶器官的保護。*降壓一線藥（ABCD）：A：ACEI/ARB；B：Beta-blockers；C：CCB；D：Diuretics。*理