不典型心梗的心電圖診斷課件

不典型心梗的心電圖診斷河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科楊旭明不典型心梗的心電圖診斷河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科1與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念一.心肌梗死新分類及不典型心梗的含義二.病理性Ｑ波新標(biāo)準(zhǔn)及形成條件三.等位性Ｑ波的概念及心電圖表現(xiàn)四.位置性Ｑ波的概念及心電圖表現(xiàn)五.“巨型R波”心電圖綜合征與不典型心梗有關(guān)的心電圖新概念一.心肌梗死新分類及不典型心梗2心肌梗死的范圍病理變化：缺血性梗死。根據(jù)梗死范圍可分為：

心內(nèi)膜下梗死（薄層梗死）厚層梗死全層梗死或透壁性梗死

小面積：≤10%中面積10%：＜面積≤30%大面積＞30%心肌梗死的范圍病理變化：缺血性梗死。3心梗心肌主要病變血管左冠狀動脈主干左前降支左回旋支右冠狀動脈左旋支右冠狀動脈左主干左前降支心梗心肌主要病變血管左冠狀動脈主干左旋支右冠狀動脈左主干4一.心肌梗死的新分類1.傳統(tǒng)的分類方法：①Q(mào)波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。

病理解剖發(fā)現(xiàn)：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：過去稱為“非透壁性心?！被颉靶膬?nèi)膜下心?！薄Ｖ覆糠只颊甙l(fā)生急性心肌梗死后，心電圖可只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置，ST-T改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常Q波，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及其它檢查指標(biāo)明確診斷。近年研究發(fā)現(xiàn)：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多見于多支冠脈病變。一.心肌梗死的新分類1.傳統(tǒng)的分類方法：5心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分無Q波形成，病變血管內(nèi)紅色血栓形成，成份為纖維蛋白。從心電圖角度上看，臨床容易確診，治療及時。應(yīng)當(dāng)給予積極的介入及融栓治療。②非ST段抬高心肌梗死：大部分無Q波形成，小部分有Q波形成，病變血管內(nèi)白色血栓形成，成份為血小板。心電圖表現(xiàn)不典型，臨床較常漏診誤診，治療延誤。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治療，少數(shù)高?；颊呷嬖u估后也可進(jìn)行介入治療。心肌梗死的新分類2.近年的分類方法：6急性冠脈綜合征概述發(fā)病機(jī)制凝血酶猝死冠脈不全閉塞(40％~75％)白色血栓冠脈完全閉塞（>90%）紅色血栓心電不穩(wěn)定無ST段抬高不穩(wěn)定心絞痛無ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗ST段抬高冠脈血栓形成斑塊破裂各種因素作用易損斑塊血小板激活急性冠脈綜合征概述發(fā)病機(jī)制凝血酶猝死冠脈不全閉塞冠脈完全7急性冠脈綜合征概述急性冠脈綜合征ST段抬高無ST段抬高伴心肌酶學(xué)升高心肌酶學(xué)正常伴心肌酶學(xué)升高非Q波性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛Q波性心肌梗死大部分小部分心電圖診斷心肌酶學(xué)診斷心電圖診斷小部分大部分急性冠脈綜合征概述急性冠脈綜合征ST段抬高無ST段抬高伴心肌8病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：時限≥0.04s振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)：時限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ和aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r這兩個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”二.病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：二.病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)9心室除極的全過程心室除極的時間一般為：0.08～0.10秒。心室除極的過程：正常心室除極的第0.01秒是從室間隔開始，其激動方向從左后上向右前下進(jìn)行，通過左、右束支激動左、右心室，最后激動左室后基底部與右室肺動脈圓錐部。心室除極的全過程心室除極的時間一般為：0.08～0.10

某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。病理性Ｑ波形成條件某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜11心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理

形成病理性Q波的心肌梗死必須具備一定的條件，不符合條件的心肌梗死則不產(chǎn)生病理性Q波，常見的機(jī)理如下：①梗死的面積過小，直徑≤25mm一般不出現(xiàn)病理性Q波，但可出現(xiàn)等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出現(xiàn)病理性Q波，但可引起QRS波型的改變，如：R波振幅降低、出現(xiàn)頓挫、切跡等。③某些部位的心肌梗死

左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除極，故這些部位發(fā)生心肌梗死一般不會產(chǎn)生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素

多支冠脈血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS電壓降低和時間增寬:

多部位的小灶性梗死也不會形成病理性Q波,也可能引起QRS電壓降低。心肌梗死不出現(xiàn)Q波的機(jī)理形成病理性Q波的心肌梗死必12不典型心梗的含義1.癥狀體征不典型2.心電圖表現(xiàn)不明顯

①時間過早如心梗出現(xiàn)的極早期，心電圖還未出現(xiàn)典型的QRS-ST-T的所有改變。

②部位特殊如梗死出現(xiàn)在心電圖記錄盲區(qū)，如左心室后基底部。

③類型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死異常圖形可相互抵消。

⑤被其它異常心電圖掩蓋如伴左束支傳導(dǎo)阻滯。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不明確不典型心梗的含義1.癥狀體征不典型13三.等位性Ｑ波的概念

由于梗死的部位、面積、厚度等因素或因描記時間過早，心肌梗死可不出現(xiàn)典型的心電圖改變，給診斷造成很大困難。近年來國內(nèi)外學(xué)者提出一些診斷新指標(biāo)，可統(tǒng)稱為等位性Q波（相當(dāng)于Q波）。掌握這些新指標(biāo)對診斷早期和不典型心肌梗死頗有價值。三.等位性Ｑ波的概念由于梗死的部位、面積、厚度等因素14等位性Ｑ波的分類1.小Q波(q波)2.進(jìn)展性Q波3.病理性Q波區(qū)4.QRS波群起始部的切跡、頓挫5.心電圖一過性偽正?；?.R波振幅變化7.線型r波等位性Ｑ波的分類1.小Q波(q波)151.小Q波(q波)

當(dāng)梗死區(qū)位于左室除極化40ms處（QRS波群起始4Oms處)，因梗死面積過小，故產(chǎn)生的Q波達(dá)不到診斷病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但與病理性Q波有等同的診斷價值。常見的表現(xiàn)有以下幾種：①Q(mào)波深度不及后繼R波的1/4，但寬度≥0.03s，且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗鈍與切跡。②Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)在排除右室肥厚和左前分支阻滯等。1.小Q波(q波)當(dāng)梗死區(qū)位于左室除極化40ms處（16小Q波(q波)③V3～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn),但Q波的深度和寬度超過下一個導(dǎo)聯(lián)的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（稱小灶性心梗：深度有，面積?。堍髮?dǎo)聯(lián)的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度=0.02s，II導(dǎo)聯(lián)能看到小q波。陳舊性下壁心肌梗死，II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波很少都能達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。aVR導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)起始的r波（反映QRS起始向量向上，背離下壁）呈rS型，對下壁心肌梗死也很有診斷價值（需結(jié)合臨床）。小Q波(q波)③V3～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)17小Q波(q波)小Q波(q波)182.進(jìn)展性Q波

觀察過程中，Q波出現(xiàn)動態(tài)變化，如Q波加深和加寬；原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等，稱為進(jìn)展性Q波。注意對比以前心電圖，并需進(jìn)行鑒別診斷。短暫性Q波又稱心肌震蕩綜合征：冠心病心絞痛患者發(fā)作時多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，發(fā)作之后Q波可以消失，R波可以恢復(fù)，并未發(fā)生急性心梗。①持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至數(shù)天（一般不超過7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3導(dǎo)聯(lián)多見。③無病理性Q波演變規(guī)律。④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多無明顯改變。2.進(jìn)展性Q波觀察過程中，Q波出現(xiàn)動態(tài)變化，如Q波1904.3.249.00胸悶后1小時04.3.2414.00胸悶后6小時04.3.27PTCA術(shù)前04.3.29PTCA術(shù)后2天男47歲冠造：左回旋支次全閉塞進(jìn)展性Q波04.3.249.0004.3.2414.0004.3.203.病理性Q波區(qū)

如果某導(dǎo)聯(lián)（V1～V2）的Q波達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右（上一肋間、下一肋間，左右輕度偏移）描記，如均能描記出Q波，則反映存在病理性Q波區(qū)，為診斷心肌梗死有力佐證。

許多非梗死性Q波不存在Q波區(qū)，如左前分支阻滯、肺氣腫患者。3.病理性Q波區(qū)如果某導(dǎo)聯(lián)（V1～V2）的Q波達(dá)到病214.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4～V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)≥0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。Chapman征：IaVL和V1導(dǎo)聯(lián)R波切跡。4.QRS波群起始部的切跡、頓挫Selvester等提出：在22QRS波群起始部的切跡、頓挫≥0.05mV負(fù)向波QRS波群起始部的切跡、頓挫≥0.05mV負(fù)向波23不典型心梗的心電圖診斷課件245.心電圖一過性偽正?；?/p>

新近報(bào)道，急性后側(cè)壁心肌梗死發(fā)病12～24小時可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?。臨床遇到胸痛發(fā)作12～24小時的患者心電圖正常時，應(yīng)想到可能是一過性偽正常化，繼續(xù)觀察可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化。注意：需與多支冠脈病變，多部位心梗的心電圖偽正常化進(jìn)行鑒別。5.心電圖一過性偽正?；陆鼒?bào)道，急性后側(cè)壁心肌25AMI偽改善

指AMI期心電圖暫時改善的一種現(xiàn)象，大約在AMI10天內(nèi)偶可出現(xiàn)意外的心電圖改善，壞死的Q波消失，ST段有所恢復(fù)，倒置T變淺、平坦或直立，以后又出現(xiàn)QRS-T演變過程。認(rèn)為是某原因可能與側(cè)支循環(huán)代償或某些藥物治療措施有關(guān)，還可能與AMI后冠脈血栓自溶、冠脈再通使壞死心肌周圍的心肌缺血得以改善有關(guān)。本現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是機(jī)體自身或?qū)χ委煹纫蛩氐囊环N積極反應(yīng)。AMI偽改善指AMI期心電圖暫時改善的一種現(xiàn)象，大約266.R波振幅變化

此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：①R波振幅進(jìn)行性降低在觀察過程中R波振幅進(jìn)行性降低，對心肌梗死有一定診斷價值，如同時伴有ST-T變化，診斷價值更大。注意胸前導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置必須固定。②胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良

正常情況下，Vl～V4（V5）導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增，若出現(xiàn)遞增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同時伴有ST-T改變，則可確診。6.R波振幅變化此種情況也見于面積過小的心肌梗死或正27R波振幅變化③V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大

正后壁心肌梗死時，胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅大。④胸前相鄰兩個聯(lián)R波振幅相差>50%

如：RV3＞1/2RV4R波振幅變化③V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大28前間壁心肌梗塞R波丟失：V4與V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差>50%前間壁心肌梗塞R波丟失：V4與V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差>50%297.線性r波

指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱線型r波。若連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)則意義明顯。研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。胚胎r波：心梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時限多＜10ms,電壓很小，常不超過基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的R波或r波高度。7.線性r波指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般＜0.130

胚胎r波胚胎r波31四.位置性Ｑ波的概念

由于心臟位置不同及變化，正常人在某些導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)超過正常標(biāo)準(zhǔn)的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型或QR型（Q波時限≥30ms，振幅≥l／4R），稱為心臟位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表現(xiàn)為三種形式。臨床意義：位置性Q波不屬于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器質(zhì)性疾病引起，無病理性臨床意義。四.位置性Ｑ波的概念由于心臟位置不同及變化，正常32位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波①僅Ⅲ或aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波Ⅲ導(dǎo)聯(lián)與心電軸大致垂直，心臟位置稍有變化(如呼吸動作引起隔肌升降，平臥或直立對心臟位置的影響等)，則可形成Q波，僅有Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波大多數(shù)是正常的。如果僅有aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，同時電軸左偏（QRS波群的主波向下)也屬正常。②Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波當(dāng)Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)都存在Q波時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)對鑒別診斷很有價值。若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型，則多為病理性；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR型，則提示其為位置性Q波；若aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型，則無鑒別診斷的價值。位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)1.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)位置性Q波33位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)③當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)Q波首先應(yīng)排除陳舊性下壁心梗的可能性，其次看其是否達(dá)到小q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別注意：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波是否達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度是否等于0.02s，II導(dǎo)聯(lián)能否看到小q波。其它左胸導(dǎo)聯(lián)是否也同時出現(xiàn)Q波。鑒別時還可作屏氣試驗(yàn)。在深吸氣后屏住不呼出，如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波消失或明顯縮小，則是正常。位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)③當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)Q波34不典型心梗的心電圖診斷課件35位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)2.V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波①在右胸前大部分位置能記錄到Q波，其邊緣接近于V1導(dǎo)聯(lián)的部位，因此該電極位置稍有變動，即可在V1導(dǎo)聯(lián)記錄到Q波或QS波。②心臟橫位或心后壁心包積液時，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可錄到QS波。在深吸氣末，可描記出正常的rS波。③高度肺氣腫時由于膈肌下降，此時V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波，在這種情況下，將各胸導(dǎo)聯(lián)向下移動一個肋間，便可描記出正常的rS波。④右側(cè)氣胸或胸腔積液時，由于心臟向左移位，V1、V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可記錄到QS波。位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)2.V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置性Q波36位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)3.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)位置性Q波

當(dāng)QRS波群初始向量與額面電軸接近+90°時，QRS波群的初始向量與aVL導(dǎo)聯(lián)軸幾乎垂直、投影在aVL的負(fù)側(cè)，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其屬于一種正常變異，此種情況總伴有P波和T波的倒置，I導(dǎo)聯(lián)和V5、V6導(dǎo)聯(lián)無Q波，不伴有ST段的改變。位置性Ｑ波的心電圖表現(xiàn)3.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)位置性Q37五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念

1960年，Prinzmental在變異型心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)并命名了“巨型R波心電圖綜合征”。此后，將“巨型R波心電圖綜合征”和巨大高聳、雙支對稱的T波作為心肌梗死超急性期心電圖的特征性改變。1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁。此外，還可見于心肌急性嚴(yán)重缺血時，如不穩(wěn)定型、變異型心絞痛、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、心房起搏及PTCA術(shù)中。五.“巨型R波心電圖綜合征”的概念1960年，Prin38“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)

1.三角形改變

QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失。R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖、邊直、底寬的寬波，難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨型R波”，稱之為“巨型R波心電圖綜合征”?！熬扌蚏波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)1.三角形改變39“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)2.巨R形常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)，這與ST向量的方向不同有關(guān)。ST向量指向缺血壞死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)ST段抬得最高，最易出現(xiàn)巨R形，而與心肌缺血壞死垂直描記的導(dǎo)聯(lián)，ST段偏移最小，R波振幅變化亦小甚或正常。3.急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R形ST段。需有缺血發(fā)作前心電圖對照，才能準(zhǔn)確判斷增高幅度?！熬扌蚏波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)2.巨R形常出現(xiàn)在ST段40“巨型R波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)4.出現(xiàn)巨R形ST段時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比。凡ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變。5.QRS波本身時限可略增寬，Q-T間期亦可相應(yīng)輕微延長?！熬扌蚏波心電圖綜合征”的心電圖表現(xiàn)4.出現(xiàn)巨R形ST段時，41冠脈痙攣前冠脈痙攣時患者男75歲，胸痛伴暈厥病例冠脈痙攣前冠脈痙攣時患者男75歲，胸痛伴暈厥病例42鑒別診斷如在束支傳導(dǎo)阻滯時，規(guī)則的巨R形連續(xù)出現(xiàn)，特別當(dāng)心率增快，P波融合于前面T波中不易辨認(rèn)，易誤診為室速或室上速伴束支阻滯（或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），需要加以鑒別，如能同步描記12導(dǎo)聯(lián)并仔細(xì)分析不難判斷。室速或室上速者各個導(dǎo)聯(lián)均見異?？焖偌樱轗形僅見于病變受累導(dǎo)聯(lián)，如某一導(dǎo)聯(lián)可辨認(rèn)出P波或可見R波與ST-T融合的切跡。鑒別診斷如在束支傳導(dǎo)阻滯時，規(guī)則的巨R形連續(xù)出現(xiàn)，特43臨床意義

急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及早診斷治療，可不發(fā)展為心肌梗死，降低死亡率、猝死率及惡性心律失常的發(fā)生率。臨床意義急性嚴(yán)重冠脈缺血，但心肌仍處于可逆階段，及44心電圖診斷心梗的幾大難點(diǎn)1.合并束支傳導(dǎo)阻滯2.合并預(yù)激綜合征3.右心室心梗4.孤立正后壁心梗5.室間隔心梗6.心內(nèi)膜下心梗7.多支冠脈同時梗死，多部位心梗心電圖診斷心梗的幾大難點(diǎn)1.合并束支傳導(dǎo)阻滯451.合并束支傳導(dǎo)阻滯①右束支阻滯前間壁MI：V1導(dǎo)聯(lián)由rsR’型→QR型，廣泛S波寬鈍前壁MI：V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QRS/QrS型，S波寬鈍下壁MI：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型或QR/Qr型右室MI：V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型+V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高。正后壁MI：V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及T波直立、對稱、箭頭樣變化。1.合并束支傳導(dǎo)阻滯①右束支阻滯46不典型心梗的心電圖診斷課件47不典型心梗的心電圖診斷課件48合并束支傳導(dǎo)阻滯②左束支阻滯診斷線索：A.I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波B.胸前導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，即：RV1＞RV2＞RV3＞RV4C.胸前導(dǎo)聯(lián)V3～V5導(dǎo)聯(lián)S波出現(xiàn)向上的切跡，即

Cabrera征D.V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mVE.QRS主波為負(fù)時，ST段抬高≥0.5mVF.QRS主波為正時，ST段抬高≥0.1mV合并束支傳導(dǎo)阻滯②左束支阻滯49合并束支傳導(dǎo)阻滯②左束支阻滯：前間壁MI：V1～V3/V4導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，一般V3/V4導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為rS型，ST段抬高≥0.8mV或同導(dǎo)聯(lián)T波的1/2，廣泛R波寬鈍。前壁MI：V5～V6導(dǎo)聯(lián)均呈QS/qRS型，一般V5/V6導(dǎo)聯(lián)為R型，無Q波或S波。下壁MI：II、III、aVF呈QS/QRS型，一般左束支阻滯時，肢體導(dǎo)聯(lián)多表現(xiàn)為RS/rS型。右室MI：V1～V3導(dǎo)聯(lián)均呈QS/rS型，V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。合并束支傳導(dǎo)阻滯②左束支阻滯：50不典型心梗的心電圖診斷課件512.合并預(yù)激綜合征

預(yù)激波（δ波）可使QRS起始部分頓挫，常常掩蓋心梗的圖形。①前間壁MI：A型W-P-W預(yù)激綜合征的V1～V4導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前間壁心梗，如出現(xiàn)R波從V1-V4有所下降可疑合并心梗。②前側(cè)壁MI：B型W-P-W預(yù)激綜合征的V5～V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，常常掩蓋前側(cè)壁心梗，如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良可疑合并心梗。③下壁MI：如II、III、aVF預(yù)激主波向上,常常掩蓋下壁心梗，需結(jié)合臨床資料來判斷。

在部分導(dǎo)聯(lián)δ波可表現(xiàn)為Q波，極易誤診。2.合并預(yù)激綜合征預(yù)激波（δ波）可使QRS起始部分頓52不典型心梗的心電圖診斷課件533.右心室心梗①下壁心梗的ECG改變，因常同時合并右心室心梗。②V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.05ｍV，其中以V4R導(dǎo)聯(lián)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最高，但約半數(shù)患者在胸痛后10小時ST段抬高即消失。③V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)R波消失，以V3R更有意義。④V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段遞減性抬高，以V1導(dǎo)聯(lián)為明顯。⑤II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV伴ST：III/II＞1。⑥V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤50%。⑦I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波（室間隔q波）消失。3.右心室心梗①下壁心梗的ECG改變，因常同時合并右心室心梗544.孤立正后壁心梗

因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對稱，所以在ECG上可出現(xiàn)鏡面關(guān)系。診斷要點(diǎn)：①V7～V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波與相應(yīng)的ST-T改變②V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S＞1③V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上④V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波高聳，直立而對稱注意點(diǎn)：需排除兒童、消瘦身材、右室增大、右束支傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征。4.孤立正后壁心梗因左室正后壁與左室前間壁呈鏡面對稱555.室間隔心梗

心向量學(xué)認(rèn)為，室間隔q波大部分是由室間隔除極向量形成，發(fā)生左前降支近端梗死時可導(dǎo)致室間隔q波減小或消失。但不是所有室間隔q波減小或消失都是室間隔心梗，如急性下壁心梗時，如合并有室間隔q波消失多為右冠動脈近端梗死。5.室間隔心梗心向量學(xué)認(rèn)為，室間隔q波大部分是由室間56室間隔不同部位心梗的心電圖表現(xiàn)①室間隔中部梗死很罕見，V1V2導(dǎo)聯(lián)r波消失，呈QS型，V5V6導(dǎo)聯(lián)起始q波消失。②室間隔下部梗死，V1V2導(dǎo)聯(lián)存在小r波，V3V4導(dǎo)聯(lián)起始r/R波消失，呈QS型或Qr/QR型。③室間隔前下1/3梗死，在竇性心律時，該部位與左室游離壁同時除極，后者向量占優(yōu)勢，致使室間隔前下1/3梗死在常規(guī)心電圖上不易反映出來，只有在心室除極不同步時（室早或束支傳導(dǎo)阻滯時）才能表現(xiàn)出來。一般認(rèn)為，起源右室的室早，V1呈QS型，V5呈QR型；起源左室的室早，V1呈QR型，V5呈QS型時，高度提示室間隔前下1/3梗死。室間隔不同部位心梗的心電圖表現(xiàn)①室間隔中部梗死很罕見，V1V576.心內(nèi)膜下心梗

研究發(fā)現(xiàn)，心室壁內(nèi)層有一層菲薄的“電靜止區(qū)”，不參與QRS波群的形成，如梗死發(fā)生在此區(qū)，則無QRS波群的改變，僅有ST-T的變化；當(dāng)壞死達(dá)左室游離壁內(nèi)面一半以上時，可出現(xiàn)梗死性QR