合并腺垂體功能減退癥肝移植1例報告

合并腺垂體功能減退癥肝移植1例報告

肝肺綜合征（hps）是一種罕見的肺部血管異常疾病，不同于肝和門靜脈高壓。進展性呼吸困難和低氧血癥也是其主要臨床癥狀。其發(fā)病機制復雜,一般認為低氧血癥與肺內血管異常導致的氣體交換障礙密切相關。HPS預后差,肝移植為其惟一確定有效的治療措施?，F(xiàn)將本院收治的1例合并腺垂體功能減退癥的HPS報道如下。1病理組織學檢測患者,男性,35歲。因“乏力、納差4年,加重伴呼吸困難1年”入院。4年前患者體檢時發(fā)現(xiàn)“垂體瘤”,于外院行手術切除。其后逐漸出現(xiàn)乏力、納差、畏寒等癥狀,于外院進行相關檢查,提示“垂體前葉功能減退”,未予治療。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難,站立及活動后明顯,于外院多次檢查未發(fā)現(xiàn)心、肺原發(fā)疾病,曾按“支氣管哮喘”治療,無效,癥狀逐漸加重,目前不能耐受輕微活動。遂來本院內分泌科就診,予補充糖皮質激素及甲狀腺激素后,呼吸困難無明顯好轉,轉入呼吸內科繼續(xù)治療。追問病史,患者訴8年前發(fā)現(xiàn)患乙型病毒性肝炎(乙肝),未正規(guī)治療,近1年來間斷口服保肝藥,肝功能波動較大。體格檢查:體溫37℃,脈搏88次/min,呼吸22次/min,血壓110mmHg/70mmHg;口唇發(fā)紺,皮膚、黏膜無黃染;心界正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;雙肺叩診清音,未聞及干、濕性啰音;腹平軟,肝、脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫;病理體征未引出。近1年來,患者肝功能Child-Pugh分級波動在A～C級之間,糖皮質激素、甲狀腺激素以及除雌二醇外的各項性腺激素均明顯降低,雌二醇水平在正常水平或輕微增高。本次入院檢查,肝功能:總膽紅素63.1μmol/L,清蛋白19.7g/L,丙氨酸轉氨酶191IU/L,天冬氨酸轉氨酶287IU/L;凝血功能:凝血酶原時間17s;乙肝兩對半:HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性;乙肝病毒DNA實時熒光檢測1.07×106copy/mL;血皮質醇(08:00～10:00am):4.00nmol/L;甲狀腺功能:促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)2.4mU/L,游離甲狀腺素4(freethyroxin4,FT4)5.06pmol/L;性腺激素:黃體生成素0.3mIU/mL,卵泡刺激素8mIU/mL,雌二醇10.34pg/mL,孕酮0.05ng/mL,睪酮0.06ng/mL;多次進行血氣分析提示動脈血氧分壓(partialpressureofoxygeninartery,PaO2)<50mmHg,吸氧狀態(tài)下立位及臥位血氣分析示PaO2分別為35、110mmHg,其差值為75mmHg。腹部彩色多普勒超聲檢查提示肝臟形態(tài)未見異常,肝臟實質呈不均勻改變,肝外門靜脈管徑為15mm。胸部薄層CT示雙肺血管影及伴行的細支氣管影增多,見圖1。腹部CT示肝臟實質不均勻、脾大、食管下段管壁增厚,考慮門靜脈高壓、側支循環(huán)開放。對比增強超聲心電圖提示3～5個心動周期后,左心房、室內可見CO2微泡,見圖2。該患者診斷為:(1)HPS;(2)腺垂體功能減退癥;(3)乙肝后肝硬化,Child-pughC級。因患者低氧血癥嚴重,肝移植效果差,可能增加死亡風險,暫不考慮。入院后予吸氧、臥床休息、抗病毒、保肝,補充糖皮質激素及甲狀腺素等治療。患者血中病毒拷貝數(shù)降低,肝功能改善為Child-pughA級,甲狀腺功能及血清皮質醇水平接近正常,患者呼吸困難有所改善,但低氧血癥仍存在。肝血管外科會診后考慮該患者低氧血癥明顯,可試行肝臟移植治療,現(xiàn)等待肝源。2并發(fā)癥的發(fā)生HPS是指肝臟疾病、低氧血癥和肺內血管擴張所構成的臨床三聯(lián)征,其標志性的病理改變?yōu)榉蝺妊軘U張,引起通氣-血流比例失衡、彌散功能障礙及動-靜脈分流增加,產(chǎn)生不同程度的低氧血癥。不同的臨床研究顯示HPS在肝硬化患者中的發(fā)病率為5.7%～34.0%。各種急、慢性肝臟疾病均可能并發(fā)HPS,但以肝硬化為最常見原因,但亦有無肝硬化的門靜脈高壓患者并發(fā)HPS的報道,提示肝功能損害及門靜脈高壓均參與HPS的發(fā)病。目前關于肝臟疾病嚴重程度與HPS發(fā)生的相關性尚存在爭議,但普遍認為肝臟疾病嚴重程度(以Child-Pugh評分為標準)與HPS的發(fā)生有相關性,且門靜脈直徑是HPS的獨立預后因子,肝功能損害輕微的HPS患者少見。HPS的發(fā)病機制目前尚不清楚,一般認為與以下幾方面相關:(1)肺內血管活性物質合成紊亂及比例失調,如肺內NO、CO及內皮素-1等水平增加,目前認為NO的表達增加對HPS的發(fā)生意義較大;(2)腸道內毒素血癥及肺內單核/巨噬細胞系統(tǒng)激活,使機體產(chǎn)生一系列炎癥因子,如腫瘤壞死因子α(tumornecrosisfactoralpha,TNF-α)、白細胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-8等,參與HPS的發(fā)生;(3)肺內血管發(fā)生也可能參與HPS的形成;(4)雌二醇可能促進肺內血管擴張及HPS的發(fā)生。肝腎綜合征最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難和發(fā)紺。直立性低氧血癥為HPS的特征性表現(xiàn),人們將其定義為患者由仰臥位改為站立位時,PaO2降低超過5%或4mmHg,這是因為肺內血管擴張主要累及肺中葉及下葉,站立時在重力作用下,中、下肺血流量進一步增加,加重通氣-血流通氣比例失調,低氧血癥更加明顯。蜘蛛痣及杵狀指在HPS患者中亦常見,且具有較大的診斷價值。當患者同時存在肝臟疾病、低氧血癥(呼吸空氣情況下,PaO2<70mmHg及肺泡動脈氧分壓梯度超過20%)及肺內存在血管分流證據(jù)時,即可作出HPS診斷,但具體標準尚存在爭議。對比增強超聲心動圖及锝(99Tcm)標志的大顆粒清蛋白肺灌注掃描都是常用的檢查肺內血管分流的非侵入性檢查方法,各有其優(yōu)、缺點。目前HPS尚無有效藥物治療手段,長期吸氧為其明確的一線治療方案,原位肝移植是目前治療HPS確切有效的方法,但患者生存率仍低于不合并HPS者。研究表明PaO2越低,HPS患者行原位肝移植的風險越大,預后越差。肝硬化患者是否合并HPS及其嚴重程度可作為原位肝移植的一個重要指征。該患者同時合并腺垂體功能低下,腺垂體功能低下主要表現(xiàn)為腎上腺皮質功能低下及甲狀腺功能低下,后者可因黏液性水腫、呼吸肌受累、舌體肥大等造成呼吸困難,與肝功能損害及門靜脈高壓一起同時促進了呼吸衰竭的發(fā)生,因此,該患者在肝功能為Child-pughA級時即發(fā)生HPS。治療上除治療肝臟疾病外,必須補充甲狀腺素以改善甲狀腺功能。一般認為,肝臟疾病時體內雌激素滅活減少,導致皮膚小動脈擴張而造成蜘蛛痣,同時還可能導致肺內血管擴張,使通氣-血流比例失調。該患者因腺垂體功能低下,