松江區(qū)中心醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評(píng)制度和工作實(shí)施細(xì)則

松江區(qū)中心醫(yī)院處方審核和處方點(diǎn)評(píng)制度和工作實(shí)施細(xì)則松江區(qū)中心醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)組織架構(gòu)1（處方點(diǎn)評(píng)管理小組組長(zhǎng):劉君、陳堅(jiān)組員：龔玉、方維軍、楊林、楊志文2（處方點(diǎn)評(píng)專家組：組長(zhǎng):劉君、陳堅(jiān)組員：李清華、陶元生、唐克強(qiáng)、李凡、趙迎春、魏勇、臧秀娟、周水陽(yáng)、張麗娟、劉亮明、楊永益、陳國(guó)宏、吳國(guó)富、左順慶、方俊、陳立新、麻文謙、王德國(guó)、曹樹軍、原瑋、紀(jì)健、周進(jìn)、王正、張練平、燕、方維軍、楊林、楊志文諸靈軍、強(qiáng)3（處方點(diǎn)評(píng)工作小組組長(zhǎng):陳堅(jiān)組員：方維軍、楊林、楊志文、張艷麗、吳婷婷、江軍飛、戚留英、曲海菁、高悅、許亞娟、姚英、顧連輝、朱偉群、陸明玉、夏蓮、翟玉紅、胡軍、周燕松江區(qū)中心醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)部門職責(zé)1（處方點(diǎn)評(píng)管理小組職責(zé)負(fù)責(zé)組織實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)工作。2（處方點(diǎn)評(píng)專家組職責(zé)負(fù)責(zé)為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。3（處方點(diǎn)評(píng)工作小組職責(zé)負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。松江區(qū)中心醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范1（藥劑科會(huì)同醫(yī)療事務(wù)部，根據(jù)各臨床科室的技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%。，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。2（醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng);病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)表格由醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定。處方點(diǎn)評(píng)管理是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，及時(shí)以書面形式向醫(yī)療事務(wù)部通報(bào)，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。建立專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。結(jié)合醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，須有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，對(duì)處方和醫(yī)囑通過(guò)信息技術(shù)進(jìn)一步確認(rèn)。處方點(diǎn)評(píng)工作小組在點(diǎn)評(píng)工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理處方、醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事務(wù)部，并每月形成點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)告提交醫(yī)療事務(wù)部。醫(yī)療事務(wù)部對(duì)提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方;根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，對(duì)涉及到的個(gè)人及科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核及懲罰。并提出質(zhì)量改進(jìn)建議，向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告;發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。松江區(qū)中心醫(yī)院處方權(quán)管理制度1（加強(qiáng)醫(yī)師處方權(quán)管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為。2（嚴(yán)格處方權(quán)授予和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有本院處方權(quán)。新調(diào)入、借調(diào)、進(jìn)修的執(zhí)業(yè)醫(yī)師須對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行考核認(rèn)定后由醫(yī)療事務(wù)部授予相應(yīng)處方權(quán)。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。3（凡具有本院處方權(quán)的醫(yī)師均應(yīng)在醫(yī)療事務(wù)部登記備案，將本人處方簽名留樣或?qū)Ｓ煤炚率綐釉粲卺t(yī)療事務(wù)部，并將本人處方簽名留樣或?qū)Ｓ煤炚率綐訌?fù)印件留于藥劑科各調(diào)劑部門。4（在本院注冊(cè)的麻醉、放射、介入診療專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有開具本專業(yè)范圍內(nèi)的用藥處方權(quán)。5（試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)獨(dú)立處方權(quán)，需經(jīng)有處方權(quán)的醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方有效。6（退休返聘醫(yī)療專家的處方權(quán)，由醫(yī)療事務(wù)部通知本人，在醫(yī)療事務(wù)部處方權(quán)登記表上簽字備案后，將復(fù)印件留于藥劑科各調(diào)劑部門。（加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的管理。醫(yī)院按照有關(guān)規(guī)定，7對(duì)本院醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。8(加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物處方權(quán)的管理。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)。未取得抗菌藥物處方資格的醫(yī)師不得開具抗菌藥物處方。9(醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)超常處方2次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并限制其處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。10(醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)本制度的實(shí)施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方審核制度1(藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。2(藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；(5)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；(7)其它用藥不適宜情況。3(藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，如劑量錯(cuò)誤、用藥途徑錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、溶媒選擇不當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。醫(yī)師修改完畢需簽字確認(rèn)。藥師在調(diào)配與發(fā)藥過(guò)程中則對(duì)退回處方進(jìn)行再次審核，發(fā)現(xiàn)不適宜用藥時(shí)，通過(guò)電話方式告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其再次確認(rèn)或者重新開具處方，患者高峰時(shí)則交待患者到門診藥房咨詢室處理。4(藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。5（藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡;查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。6（藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。7（藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。8（對(duì)于退回處方返回時(shí)給予優(yōu)先配發(fā)，以減少矛盾。通過(guò)對(duì)每個(gè)月咨詢藥師收集不合格處方，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析所發(fā)生問(wèn)題，并定期進(jìn)行科內(nèi)討論，分析原因及解決辦法，從而提高藥師的處方審核能力及業(yè)務(wù)素質(zhì)。9（藥劑科負(fù)責(zé)本制度的實(shí)施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及處理意見(jiàn)公示制度1（處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方（醫(yī)囑）和不合理處方（醫(yī)囑）。不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）。2（有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方（醫(yī)囑）：（1） 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2） 醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3） 藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4） 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5） 西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6） 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7） 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8） 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9） 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。3(有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方(醫(yī)囑)：適應(yīng)證不適宜的；(2)遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。4(有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方(醫(yī)囑)：無(wú)適應(yīng)證用藥；無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。每月對(duì)開具不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）的醫(yī)師通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示。每月對(duì)門急診用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過(guò)用量排在前20位的藥品，了解處方這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對(duì)這前10位醫(yī)師及相關(guān)科室通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示。每月對(duì)住院用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過(guò)用量排在前20位的藥品，了解醫(yī)囑這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對(duì)這前10位醫(yī)師及相關(guān)病區(qū)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示。每月對(duì)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等）中發(fā)現(xiàn)的不合理處方（醫(yī)囑）醫(yī)師通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示。9（醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)本制度的實(shí)施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果考核制度醫(yī)療事務(wù)部根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，負(fù)責(zé)落實(shí)考核事項(xiàng)。每月將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及醫(yī)師的績(jī)效考核、年度考核指標(biāo)和醫(yī)師定期考核等指標(biāo)體系。每月對(duì)開具不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）的相關(guān)科室及醫(yī)師進(jìn)行考核。每月對(duì)門急診用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過(guò)用量排在前20位的藥品，了解處方這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對(duì)這前10位醫(yī)師及相關(guān)科室進(jìn)行考核。每月對(duì)住院用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，通過(guò)用量排在前20位的藥品，了解醫(yī)囑這前20位藥品的前10位醫(yī)師，并對(duì)這前10位醫(yī)師及相關(guān)病區(qū)進(jìn)行考核。每月對(duì)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等）中發(fā)現(xiàn)不合理處方（醫(yī)囑）的相關(guān)科室及醫(yī)師進(jìn)行考核。7（醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)本制度的實(shí)施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院不合理處方（醫(yī)囑）處罰制度醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)每月將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及醫(yī)師的績(jī)效考核、年度考核和醫(yī)師定期考核等指標(biāo)體系。對(duì)開具不合理處方（醫(yī)囑）相關(guān)科室及醫(yī)師，根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行懲罰，措施包括:培訓(xùn)教育、批評(píng)、約談、限制或取消處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等，并與科室主任及醫(yī)師的績(jī)效和年終考核、職務(wù)和職稱晉升、職級(jí)晉級(jí)等掛鉤。每月對(duì)開具不合理處方（醫(yī)囑）包括不規(guī)范處方（醫(yī)囑）、用藥不適宜處方（醫(yī)囑）及超常處方（醫(yī)囑）的科室及醫(yī)師進(jìn)行處罰。每季度對(duì)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素、高價(jià)自費(fèi)藥品等）中發(fā)現(xiàn)的不合理處方（醫(yī)囑）的科室及醫(yī)師進(jìn)行處罰。5（醫(yī)院對(duì)于開具超常處方2次且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；并會(huì)同紀(jì)檢部門進(jìn)行訓(xùn)誡談話。6（限制處方權(quán)后，仍開具超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。7（一個(gè)考核周期內(nèi)（2年）3次及以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。8（醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)本制度的實(shí)施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方醫(yī)師約談制度確定約談事項(xiàng)和約談對(duì)象醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果、醫(yī)保檢查反饋，提出約談建議，并報(bào)分管院長(zhǎng)審批；分管院長(zhǎng)審批審定同意后，一般應(yīng)提前1個(gè)工作日將約談醫(yī)師及相關(guān)科室、約談內(nèi)容、約談時(shí)間地點(diǎn)等事項(xiàng)通知約談醫(yī)師及相關(guān)科室；約談醫(yī)師及相關(guān)科室應(yīng)根據(jù)約談通知，認(rèn)真做好接受約談的相關(guān)準(zhǔn)備工作接受約談，不得借故推諉、拖延;要如實(shí)的回答主談人提出的問(wèn)題并提供有關(guān)證據(jù)材料，不得造假或者隱瞞事實(shí)。實(shí)施約談紀(jì)檢部門、黨政事務(wù)部、醫(yī)療事務(wù)部、醫(yī)保辦等共同組成約談小組，負(fù)責(zé)約談；主談人向約談醫(yī)師及相關(guān)科室通報(bào)有關(guān)情況，指出存在的問(wèn)題，提出整改要求；約談醫(yī)師及相關(guān)科室對(duì)主談人指出的存在問(wèn)題和提出的要求作出明確表態(tài)；約談中發(fā)現(xiàn)約談醫(yī)師及相關(guān)科室存在嚴(yán)重錯(cuò)誤，需要進(jìn)一步查實(shí)并追究紀(jì)律責(zé)任，或者約談醫(yī)師及相關(guān)科室堅(jiān)持錯(cuò)誤，拒絕接受批評(píng)教育的，談話人應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告并按有關(guān)規(guī)定處理；約談時(shí)，約談方一般不少于兩人，并作好記錄。誡勉約談筆錄要經(jīng)約談醫(yī)師本人簽字；參加約談的人員要嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，不得泄露談話內(nèi)容。整改落實(shí)(1)約談結(jié)束后，約談方應(yīng)形成約談工作情況書面材料，并根據(jù)工作需要報(bào)分管副院長(zhǎng)及相關(guān)科室;及時(shí)制定《整改意見(jiàn)書》，明確整改任務(wù)和完成時(shí)限，印發(fā)約談醫(yī)師；（2）約談醫(yī)師及相關(guān)科室應(yīng)對(duì)照《整改意見(jiàn)書》的內(nèi)容逐一提出整改措施，整改期限一般自收到書面整改通知書之日起的10個(gè)工作日，特殊情況可延長(zhǎng)10個(gè)工作日。整改結(jié)束后，約談醫(yī)師及相關(guān)科室及時(shí)向醫(yī)療事務(wù)部報(bào)告整改落實(shí)情況；4（醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)本制度的實(shí)施及解釋。松江區(qū)中心醫(yī)院處方信息數(shù)據(jù)管理制度醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)全院的處方（醫(yī)囑）信息數(shù)據(jù)管理、維護(hù)和