早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南

衛(wèi)生部關于印發(fā)《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕104號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，早產(chǎn)兒、低體重新生兒的搶救存活率不斷提高，許多在原有醫(yī)療條件下難以成活的早產(chǎn)兒、低體重新生兒得以存活。但是，一些由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育不全和醫(yī)療救治措施干預引發(fā)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管-肺發(fā)育不良等問題也逐漸暴露出來。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變已成為高收入國家兒童致盲的首位原因。這一問題引起國內外醫(yī)療學術界的高度重視。為了指導醫(yī)務人員規(guī)范開展早產(chǎn)兒、低體重新生兒搶救及相關診療工作，降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒、低體重新生兒生存質量，我部委托中華醫(yī)學會組織兒科學、圍產(chǎn)醫(yī)學、新生兒重癥監(jiān)護、眼科等專業(yè)的專家，就早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治問題進行了專門研究，總結國內外的經(jīng)驗，擬定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》（以下簡稱《指南》）?，F(xiàn)將《指南》印發(fā)給你們，供醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行。在《指南》執(zhí)行過程中，要做好以下幾項工作：一、 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要有針對性地組織對醫(yī)務人員進行早產(chǎn)兒搶救治療用氧和視網(wǎng)膜病變的預防、診斷、治療方面的培訓，重點加強對產(chǎn)科、兒科和眼科專業(yè)醫(yī)務人員的培訓，使其能夠按照《指南》要求，正確應用早產(chǎn)兒搶救措施，早期識別早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，降低致盲率。我部委托中華醫(yī)學會組織有關專家為各地培訓省級師資。有關培訓安排將由中華醫(yī)學會另行通知。二、 醫(yī)療機構之間要建立轉診制度。醫(yī)療機構尤其是基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員要提高對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的認識，加強對早產(chǎn)兒的隨診，要及時指引早產(chǎn)兒到具備診治條件的醫(yī)療機構進行檢查、診斷或治療。三、衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構執(zhí)行《指南》有關情況的指導和監(jiān)督，重點加強對產(chǎn)科、兒科和眼科醫(yī)務人員掌握《指南》情況及醫(yī)療機構落實轉診制度等情況的監(jiān)督檢查。預防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、提高早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的治愈率尚需進一步的研究和探索。中華醫(yī)學會將組織相關專業(yè)的專家在實踐的基礎上對《指南》不斷予以完善。對于《指南》執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，各地要及時反饋我部醫(yī)政司和中華醫(yī)學會。附件：早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南二0四年四月二日附件：早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南近10余年來，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學和新生兒學突飛猛進的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatalintensivecareunit,NICU)的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達國家出現(xiàn)的問題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathyofprematurity，ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)等在我國的發(fā)病有上升趨勢。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(以下稱ROP)是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴重時可導致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國新生兒搶救水平的提高，使原來不能成活的早產(chǎn)兒存活下來，ROP的發(fā)生率也相應增加。在發(fā)達國家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡(孕周+出生后周數(shù))32周，閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周，早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。為解決這一嚴重影響早產(chǎn)兒生存質量的問題，做好ROP的防治工作，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學會特制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供臨床應用。一、 給氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者。治療的目標是維持PaO250?80mmHg,或TcSO290%?95%。二、 氧療及呼吸支持方式1、 頭罩吸氧或改良鼻導管吸氧：用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用40%左右的氧，10?20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調整。如需長時間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時，應考慮采用輔助呼吸。2、 鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）:早期應用可減少機械通氣的需求。壓力2?6cmH2O，流量3?5L/min。要應用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調整氧濃度，避免純氧吸入。3、 機械通氣：當臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2）>0.5時，PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg或有其他機械通氣指征時需給予氣管插管機械通氣。三、 注意事項1、 嚴格掌握氧療指征，對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對病因治療，必要時間斷吸氧。2、 在氧療過程中，應密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都應以最低的氧濃度維持PaO250?80mmHg，TcSO290?95%。在機械通氣時，當患兒病情好轉、血氣改善后，及時降低FiO2。調整氧濃度應逐步進行，以免波動過大。3、 如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調整治療方案，給以相應治療。4、 對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。5、 凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標準的早產(chǎn)兒，應在出生后4?6周或矯正胎齡32?34周時進行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。6、 進行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經(jīng)皮氧飽和度測定儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應轉到具備條件的醫(yī)院治療。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變診斷和現(xiàn)階段篩查標準一、 臨床體征ROP的發(fā)生部位分為3個區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變越靠后，進展的危險性越大。病變嚴重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在35周（32?40周），眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（32?43周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）?！癙lus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴張、迂曲，存在“Plus”病時病變分期的期數(shù)旁寫“+”，如3期+?！伴撝登癛OP”，表示病變將迅速進展，需縮短復查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期+，3期，3期+。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期+相鄰病變連續(xù)達5個鐘點，或累積達8個鐘點，是必須治療的病變。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。二、 診斷要點病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；臨床表現(xiàn)：病變早期在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是ROP臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期改變，應考慮ROP診斷。三、 篩查標準1、 對出生體重＜2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；2、 對于患有嚴重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當擴大；3、 首次檢查應在生后4?6周或矯正胎齡3