肺功能檢查的進(jìn)展-課件

肺功能檢查的進(jìn)展肺功能檢查的進(jìn)展1內(nèi)容肺功能檢查的發(fā)展歷程肺功能檢查在臨床的應(yīng)用肺功能報告的質(zhì)量控制內(nèi)容肺功能檢查的發(fā)展歷程2最早：1679年Borelli進(jìn)行肺容積測量1800年Davy用氣體稀釋法測定肺殘氣量1813年，Hutchinson率先應(yīng)用水封式肺量計(jì)，并提出肺活量的概念1915年Krogh已有嘗試應(yīng)用單次呼吸法檢查肺彌散功能的報道1933年Hermannsen直接測定了最大分鐘通氣量1947年Tiffaneace首先提出第一秒時間肺活量的概念和測定方法肺功能的發(fā)展歷程最早：1679年Borelli進(jìn)行肺容積測量肺功能的發(fā)展歷程3肺功能檢查的發(fā)展歷程20世紀(jì)50年代，肺功能研究和臨床應(yīng)用得到迅速發(fā)展1979年，美國胸科學(xué)會（ATS）召開了肺功能的專題討論會，擬定了肺功能檢查的操作規(guī)范1939年蔡翹等首先報道大中學(xué)生肺活量測定1961年，吳紹青等編著我國第一部肺功能檢查的專著—《肺功能測驗(yàn)在臨床上的應(yīng)用》1979年，衛(wèi)生部在杭州舉辦了“全國肺功能學(xué)術(shù)講座”2004年朱蕾等編寫《臨床肺功能》，2009年鄭勁平等編寫《肺功能學(xué)：基礎(chǔ)與臨床》肺功能檢查的發(fā)展歷程20世紀(jì)50年代，肺功能研究和臨床應(yīng)用得41718年James用氣囊收集呼出氣，測得自己的肺活量為3610毫升，潮氣量為650毫升1749年Daniel描述了水置換的肺量計(jì)1813年Hutchinson正式開始應(yīng)用水封式肺量計(jì)60年代后電子元件不斷發(fā)展，肺功能儀器日趨精密和完善肺功能儀的研究---200多年歷史1718年James用氣囊收集呼出氣，測得自己的肺活量為365肺功能儀肺功能儀6肺功能測定儀器容量/流量測定儀容量計(jì)：水浮桶式，干式滾桶式流量計(jì)：壓差式，熱線式，渦流式，超聲式氣體分析儀遠(yuǎn)紅外，氧化锝，電化學(xué)、氣相色譜、質(zhì)譜壓力測定儀肺功能測定儀器容量/流量測定儀7德國康訊彌散殘氣肺功能儀超聲式肺功能儀德國康訊彌散殘氣肺功能儀超聲式肺功能儀8Pneumotach流量傳感器傳統(tǒng)的LillyType壓差式流量傳感器

電加熱

裝置

篩網(wǎng)

密封圈傳感器外殼Pneumotach流量傳感器傳統(tǒng)的LillyType壓差9核心技術(shù)---超聲流量傳感器康訊獨(dú)家專利，直接測量氣體分子量，有呼吸阻力?。ê粑苤袩o任何障礙物），系統(tǒng)死腔小的優(yōu)點(diǎn)。超聲流量傳感器測量精確，不受呼出氣體的成分、密度、粘性、濕度和溫度等參數(shù)的影響。超聲流量傳感器非常靈敏，直接檢測氣體的分子量，所以非常微小的流量改變都能被檢測到。核心技術(shù)---超聲流量傳感器康訊獨(dú)家專利，直接測量氣體分子量10徹底杜絕交叉感染！徹底杜絕交叉感染！11超聲傳感器的部分技術(shù)指標(biāo)分析速度：10ns，采樣頻率：2000Hz流量測量范圍：0.01ml/s–200L/s流量分辨率：0.6ml/s最小系統(tǒng)死腔：1.9ml呼吸阻力：≈0超聲傳感器的部分技術(shù)指標(biāo)分析速度：10ns，采樣頻率：20012超聲傳感器優(yōu)點(diǎn)直接流量測量，不存在非線性失真氣體流量和濃度同時實(shí)時測定全數(shù)字化傳感器，不需要定標(biāo)呼吸管道中間沒有任何障礙物，阻力小超聲探頭與病人不接觸，杜絕交叉感染能夠精確測量非常微弱的氣流超聲傳感器優(yōu)點(diǎn)直接流量測量，不存在非線性失真13超聲氣體分析器經(jīng)典的CO彌散精確的He殘氣無色、無味、無危險快速、精確最新的ATS/ERS標(biāo)準(zhǔn)適合600毫升的小肺活量病人！超聲氣體分析器經(jīng)典的CO彌散14傳統(tǒng)一口法存在的問題測試時間長、速度慢（2-3分鐘）小肺活量無法測試！其他替代方法都無法徹底解決問題（內(nèi)呼吸法、重復(fù)呼吸法）傳統(tǒng)一口法存在的問題測試時間長、速度慢（2-3分鐘）15超聲快速彌散測試界面超聲快速彌散測試界面16體描箱檢查參數(shù)（一分鐘內(nèi)）體描法氣道阻力Raw：sRtot,Rtot(Ulmermethod)sReff,Reff(Mathys/Mandymethod)sR0.5,R0.5(Duboismethod)體描箱檢查參數(shù)（一分鐘內(nèi)）體描法氣道阻力Raw：17體描箱檢查參數(shù)（一分鐘內(nèi)）體描法氣道阻力Raw：肺容量參數(shù) 胸腔氣量TGV 殘氣RV 肺總量TLC 殘總比RV%TLC 功能殘氣位TGV%TLCE 補(bǔ)呼/深吸等ERV,IC,VC體描箱檢查參數(shù)（一分鐘內(nèi)）體描法氣道阻力Raw：18體描箱檢查參數(shù)（一分鐘內(nèi)）體描法氣道阻力Raw：肺容量參數(shù)流量容積環(huán)

用力肺活量FVC 一秒量FEV1 一秒率FEV1% 峰流量PEF MEF75,50,25, MIF50 FEV1etc.

體描箱檢查參數(shù)（一分鐘內(nèi)）體描法氣道阻力Raw：19體描測試界面（1）體描測試界面（1）20……….專業(yè)的肺功能診斷系統(tǒng)PowerCubeBody(1)

慢肺活量和靜息通氣功能SlowSpirometry流量容積環(huán)Flow-VolumeLoop用力時間肺活量ForcedSpirometry體描法氣道阻力Bodyplthymograph體描法肺容量測量TGVLungVolume快速一口氣彌散DLCOSingleBreath氦稀釋法功能殘氣LungVolumebyHelium最大通氣量MVV基本功能……….專業(yè)的肺功能診斷系統(tǒng)PowerCubeBody(21……….專業(yè)的肺功能診斷系統(tǒng)PowerCubeBody(2)

快速阻斷氣道阻力RoccAirwayResistanceP0.1呼吸肌力P0.1，P0.1max，PImax肺內(nèi)氣體分布Capno（選件）超聲流量傳感器SpiroScout（便攜為選件）呼吸阻抗法氣道阻力Ros（選件）基本功能……….專業(yè)的肺功能診斷系統(tǒng)PowerCubeBody(22肺功能檢查的生理基礎(chǔ)肺功能檢查的生理基礎(chǔ)23肺功能檢查的內(nèi)容肺功能檢查的內(nèi)容24肺功能評價

阻塞性通氣功能障礙：氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流量下降肺功能表現(xiàn)：FEV1，F(xiàn)EV1/FVC、MMEF、MVV均下降；TLC和RV可增高原因：氣管支氣管疾病，如氣管腫瘤、狹窄等；

支氣管哮喘；慢性阻塞性支氣管炎；閉塞性細(xì)支氣管炎

肺功能評價

阻塞性通氣功能障礙：氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流25肺功能評價限制性通氣功能障礙：肺體積受限引起的肺容量減少肺功能表現(xiàn)：FVC、TLC、RV等均下降原因：肺臟變小：如手術(shù)切除后，間質(zhì)纖維化，間質(zhì)性肺炎,腫瘤，矽肺胸廓活動受限:胸膜積液，增厚，粘連，胸廓畸形胸腔受壓:腹水，妊娠，肥胖等呼吸肌無力:膈肌疲勞，肌無力，肌萎縮，營養(yǎng)不良等單側(cè)主支氣管完全性阻塞肺功能評價限制性通氣功能障礙：肺體積受限引起的肺容量減少26肺功能評價混合性通氣功能障礙：兼有阻塞和限制性因素的存在肺功能表現(xiàn)：VC下降，F(xiàn)EV1/FVC、流量、MVV均下降；TLC和RV無增高。原因：慢性肉芽腫疾患：結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核肺囊性纖維變和支氣管擴(kuò)張矽肺、煤塵肺充血性心力衰竭肺功能評價混合性通氣功能障礙：兼有阻塞和限制性因素的存在27

內(nèi)科應(yīng)用評價肺功能損害的程度，性質(zhì)診斷氣道阻塞的部位小氣道功能——早期疾患大氣道阻塞——器質(zhì)性改變判斷預(yù)后：FEV1<0.8L呼衰、肺心(國外)指導(dǎo)治療：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)——治療前后肺功能比較彌散功能檢測——肺間質(zhì)纖維化內(nèi)科應(yīng)用評價肺功能損害的程度，性質(zhì)28肺功能檢查在CVA診斷中的價值CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%支氣管舒張劑治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽肺功能檢查在CVA診斷中的價值CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，29結(jié)論：咳嗽可以是哮喘的唯一表現(xiàn)；推薦支氣管激發(fā)試驗(yàn)用于CVA的診斷；支氣管舒張藥物可以診斷性使用。結(jié)論：30國內(nèi)外咳嗽指南對CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致我國咳嗽的診斷與治療指南(2009版)，CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)為5：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③支氣管舒張劑治療有效。2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南中指出4：對懷疑CVA的患者，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)(MIC)試驗(yàn)；只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才可確診；激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎；若無法確診可行經(jīng)驗(yàn)性治療。DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.我國咳嗽指南和ACCP咳嗽指南，均強(qiáng)調(diào)支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)2006美國2009中國國內(nèi)外咳嗽指南對CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致我國咳嗽的診斷與治療3132支氣管激發(fā)試驗(yàn)32支氣管激發(fā)試驗(yàn)3233支氣管激發(fā)試驗(yàn)直接激發(fā)試驗(yàn)

乙酰甲膽堿和組胺是目前臨床上最為常用的直接激發(fā)劑

乙酰甲膽堿為膽堿能藥物，吸入后直接與平滑肌細(xì)胞上的乙酰膽堿受體結(jié)合使平滑肌收縮組胺為具有生物活性的介質(zhì)，吸入后直接刺激氣道平滑肌收縮，同時也刺激膽堿能神經(jīng)末稍，反射性地引起平滑肌細(xì)胞收縮診斷CVA：陽性預(yù)測值達(dá)88%,陰性預(yù)測值100%33支氣管激發(fā)試驗(yàn)直接激發(fā)試驗(yàn)3334支氣管激發(fā)試驗(yàn)絕對禁忌證：嚴(yán)重氣流受限（FEV1<50%預(yù)計(jì)值或<1.0L）近3個月內(nèi)有心臟病發(fā)作或休克未控制的高血壓，收縮壓>200mmHg或舒張壓>100mmHg已知的主動脈瘤34支氣管激發(fā)試驗(yàn)絕對禁忌證：3435支氣管激發(fā)試驗(yàn)相對禁忌證：中度氣流受限（FEV1<60%預(yù)計(jì)值或<1.5L）不能進(jìn)行質(zhì)量滿意的肺量計(jì)測定妊娠或哺乳期目前應(yīng)用膽堿抑制藥物（重癥肌無力）試驗(yàn)前2周內(nèi)有上或下呼吸道感染前1周內(nèi)接觸過特異性抗原無法停用影響氣道反應(yīng)性的藥物35支氣管激發(fā)試驗(yàn)相對禁忌證：3536支氣管激發(fā)試驗(yàn)影響氣道反應(yīng)性的物質(zhì)：β2-腎上腺素能受體激動劑（吸入或口服）抗膽堿能藥物色甘酸鈉氨茶堿H1-受體拮抗劑β2-受體阻斷劑含咖啡因、可可堿的物質(zhì)（cola、咖啡等）

36支氣管激發(fā)試驗(yàn)影響氣道反應(yīng)性的物質(zhì)：3637間接激發(fā)試驗(yàn)過度通氣，氣道表面水分蒸發(fā)，滲透壓變化活化細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)或因子引起繼發(fā)性氣道收縮更加符合支氣管哮喘的病理生理過程，特異性較高運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)；常溫（或冷空氣）等二氧化碳自主高通氣激發(fā)試驗(yàn)（eucapnicvoluntaryhyperpnea，EVH）；高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)和甘露醇激發(fā)試驗(yàn)37間接激發(fā)試驗(yàn)過度通氣，氣道表面水分蒸發(fā)，滲透壓變化37各種氣道反應(yīng)性測定方法的比較

乙酰膽堿組胺變應(yīng)原運(yùn)動過度通氣高滲鹽水蒸餾水實(shí)用性高高低中高高高敏感性高高中中中中中特異性中/高中/高高高中/高高高重復(fù)性高高中中高高高副作用低低高高低低低費(fèi)用低低低/中高高低低各種氣道反應(yīng)性測定方法的比較乙酰膽堿38定量給藥激發(fā)的精確給藥給藥！微電腦化的嚴(yán)格控制藥物劑量的Dosimeter定量給藥激發(fā)的精確給藥給藥！微電腦化的嚴(yán)格控制藥物劑量的Do39

外科應(yīng)用肺功能的術(shù)前評估術(shù)后肺部并發(fā)癥預(yù)測外科應(yīng)用肺功能的術(shù)前評估40

胸腹部手術(shù)、骨科、外科、婦科手術(shù)等

引起肺功能損害的常見原因切除有功能的肺組織手術(shù)中過度牽拉或擠壓等損傷正常肺組織氣道分沁物引流不暢致肺葉或肺段不張膈神經(jīng)受損胸部完整性受破壞胸腔積液或胸膜粘連支氣管胸膜瘺術(shù)中開放性氣胸致肺通氣/血流比例失調(diào)術(shù)后創(chuàng)口疼痛、創(chuàng)口包扎、腸腔內(nèi)積氣積液限制呼吸運(yùn)動引流管放置位置不當(dāng)，限制膈肌活動麻醉胸腹部術(shù)后排痰能力減弱易致肺部感染

胸腹部手術(shù)、骨科、外科、婦科手術(shù)等

引起肺功能損害的常見原41術(shù)前肺功能檢測目的：術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險預(yù)測意義：1.肺功能測定目的在于評價患者是否存在手術(shù)風(fēng)險2.明確患者能否耐受全身麻醉（麻醉中危險度的評定）3.能否耐受手術(shù)及渡過圍術(shù)期對手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)安全性，手術(shù)方案、麻醉措施、術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中監(jiān)護(hù)要求都有參考意義。術(shù)前肺功能檢測目的：術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險預(yù)測42肺功能評估的方法包括:(1)動脈血?dú)夥治?了解患者術(shù)前通氣情況、酸堿平衡、氧合狀況、基礎(chǔ)肺功能水平。當(dāng)PaO2<60（50）mmHg，PaCO2>45mmHg，手術(shù)后的并發(fā)癥和病死率顯著增加(2)運(yùn)動心肺功能試驗(yàn)(CPX)：能比較全面地判斷患者對手術(shù)的耐受力其中最大耗氧量(VO2max)、運(yùn)動過程中心電圖(EKG)、無氧閾值(AT)為評價手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后的主要指標(biāo)。VO2max<15ml/(kg·min)為高風(fēng)險組；VO2max>20ml/(kg·min)為低風(fēng)險組；運(yùn)動過程中EKG出現(xiàn)心肌缺血征或AT<11ml/(kg·min)，患者術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥和死亡率均明顯增加..EskandariMK,RheeRY,SteedDL,etalOxygen-dependentchronicobstructivepulmonarydiseasedoesnotprohibitaorticaneurysmrepair[J].AmJSurg,1999,178(2):125-128術(shù)前肺功能指標(biāo)EskandariMK,RheeRY,SteedDL43術(shù)前肺功能指標(biāo)總結(jié)無危險可以考慮非常慎重禁忌正常值MVV>70%50~69%30~49%<30%FEV1<2.0L<1.0LVC<2.0<50%FEV1%<50%FEF25%~75%<40%DLCO%<40%通氣貯量比<0.86>0.93術(shù)前肺功能指標(biāo)總結(jié)無危險可以考慮非常慎重禁忌正常值MVV>744肺功能報告的質(zhì)量控制用力程度對F-V曲線的影響FVC的質(zhì)量控制質(zhì)量控制的分級典型報告肺功能報告的質(zhì)量控制用力程度對F-V曲線的影響45肺功能報告的質(zhì)控肺功能報告的質(zhì)控46ios_in1質(zhì)量控制Flow[l/s]10 Volume [l]TLC RV

與用力程度無關(guān)effortdependent

!上升的斜率與疾病和肺功能損害程度無關(guān)!容量 流速

呼氣末加速 限制與配合緊密相關(guān)

需重復(fù)檢查ios_in1質(zhì)量控制Flow[l/s]10 47用力肺活量質(zhì)量控制要求▲定標(biāo)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)解釋外推容積<5%FVC或<150ml，取最大值是判斷用力呼氣起始努力程度的標(biāo)志，其值增大說明開始呼氣時爆發(fā)努力不夠。外推容積增大會導(dǎo)致呼氣峰流量（PEF）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）減少。

呼氣時間≥6sec是判定是否完全呼氣的重要標(biāo)志。如呼氣時間<6sec，則可參考V－T曲線是否出現(xiàn)平臺。呼氣時間過短可使用力肺活量（FVC）減少，尤其見于氣流阻塞者。呼氣相時間容積曲線（V－T曲線）顯示呼氣容積線出現(xiàn)平臺（容積變化<30ml），持續(xù)時間≥1sec。用力肺活量質(zhì)量控制要求▲定標(biāo)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)解釋外推容積<5%FV48流量容積曲線（F－V曲線）起始無猶豫；PEF尖峰迅速出現(xiàn)，呼氣無中斷，無咳嗽，曲線平滑，吸氣相同樣應(yīng)盡最大努力，流量環(huán)閉合是FVC檢測重要的質(zhì)控內(nèi)容。呼氣相F－V曲線呈三角形，升支徒直，降支幾乎呈直線均勻下降。吸氣相呈半圓形。氣流受限時呼氣相降支呈特征性的向容積軸凹陷。檢測次數(shù)3～8次次數(shù)過少不能作出重復(fù)性判斷，過多可能會導(dǎo)致受試者的疲勞。重復(fù)性最佳2次FVC及FEV1的變異<5%或<200ml可通過直觀的V－T曲線和F－V曲線觀察曲線重疊情況作出初步判斷。取值標(biāo)準(zhǔn)從不同的檢測曲線中，F(xiàn)VC和FEV1取其中的最大值。其余參數(shù)可取最佳曲線（FVC＋FEV1值最大的曲線）上的參數(shù)值。流量容積曲線（F－V曲線）起始無猶豫；PEF尖峰迅速出現(xiàn)，49A級：最佳二次可接受的FEV1的差值≤0.1L；B級：最佳二次可接受的FEV1的差值≤0.2L；C級：最佳二次可接受的FEV1的差值＞0.2L；D級：只有一次FEV1滿足可接受的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；F級：所有肺功能檢查均不滿足可接受的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量控制分級A級：最佳二次可接受的FEV1的差值≤0.1L；質(zhì)量控制分級50阻塞性通氣功能障礙？阻塞性通氣功能障礙？51限制性通氣功能障礙？限制性通氣功能障礙？52混合性通氣功能障礙？混合性通氣功能障礙？53可重復(fù)性以上各項(xiàng)檢測需