日間手術(shù)與預(yù)住院模式結(jié)合的實(shí)踐與體會(huì)

日間手術(shù)與預(yù)住浣￡結(jié)合的實(shí)踐與體會(huì)陳愛(ài)霞;周菊珍漲宇平【摘要】通過(guò)制定適合本院實(shí)際的日間手術(shù)與預(yù)住院模式相結(jié)合的工作流程和制度，組織全體外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并將流程和制度在臨床工作中加以實(shí)施，探討日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式在我院開(kāi)展的應(yīng)用效果，并不斷改進(jìn)與完善.筆者認(rèn)為，外科日間手術(shù)與預(yù)住院模式相結(jié)合，可以顯著提高醫(yī)療效率、節(jié)約社會(huì)資源，提升患者、醫(yī)生和護(hù)士的滿意度.【期刊名稱】《醫(yī)院管理論壇》【年(卷)，期】2018(035)003【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P34-37)【關(guān)鍵詞】日間手術(shù);預(yù)住院【作者】陳愛(ài)霞;周菊珍漲宇平【作者單位】紹興市人民醫(yī)院;紹興市人民醫(yī)院;紹興市人民醫(yī)院【正文語(yǔ)種】中文日間手術(shù)是指病人在入院前已做完術(shù)前檢查，預(yù)約手術(shù)時(shí)間、當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)、短期觀察出院的一種手術(shù)模式［1-2］。日間手術(shù)模式數(shù)十年來(lái)發(fā)展迅速，目前已成為歐美國(guó)家的主流手術(shù)模式［3］。預(yù)住院患者管理是指在病區(qū)沒(méi)有空床的情況下，患者提前辦理住院手續(xù)，系統(tǒng)自動(dòng)分配虛擬床位，而患者本人尚未真正入住到病區(qū)的一種住院管理方式［4］?；颊咴谡饺胱〔^(qū)前完成相關(guān)檢查，根據(jù)病區(qū)床位情況安排入院。2017年3月1日起我院在允許開(kāi)展〃預(yù)住院”的科室，建議將〃預(yù)住院”與日間手術(shù)有序結(jié)合，預(yù)住院期間患者做好術(shù)前的檢驗(yàn)、檢查，開(kāi)具〃手術(shù)通知單”，便于手術(shù)安排，實(shí)施三個(gè)月以來(lái)，日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式得以在外科系統(tǒng)病房?jī)?nèi)廣泛開(kāi)展，取得了明顯的效果。資料與方法一般資料。選擇2017年3月至5月我院開(kāi)始實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式以來(lái)，實(shí)施日間手術(shù)的患者533例，涉及胃腸外科、肝膽外科、乳腺甲狀腺科（乳甲外科）、肛腸外科、婦產(chǎn)科、血管疝科等十二個(gè)科室，其中胃腸外科、血管疝科、肝膽外科可收治預(yù)住院病區(qū)或本專業(yè)病區(qū)，其余科室均收治本專業(yè)病區(qū)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜70歲，無(wú)明顯心、肺疾病，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備或治療的擇期手術(shù)患者，有暢通的通訊方式和方便的交通，有基本護(hù)理能力的家庭陪護(hù)人員等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后因病情突變需轉(zhuǎn)為常規(guī)住院治療的患者。方法2.1日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式開(kāi)展流程2.1.1入院準(zhǔn)備流程：門(mén)急診醫(yī)生開(kāi)具住院?jiǎn)?，在日間手術(shù)框處進(jìn)行標(biāo)記“R”（結(jié)合預(yù)住院，預(yù)住院框同時(shí)標(biāo)記“YZ”），由住院管理科統(tǒng)一安排床位，患者憑住院管理科的“日間手術(shù)聯(lián)系單”，在上午8:30前到住院服務(wù)中心5號(hào)窗口（日間手術(shù)專窗）辦理住院繳費(fèi)手續(xù)，住院結(jié)算科在患者姓名后標(biāo)記“R”。2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備流程：日間手術(shù)患者入住后，經(jīng)管護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)管醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)盡快查看患者，完成住院醫(yī)囑錄入。各輔助檢查科室、臨檢中心等必須全力配合，根據(jù)住院患者姓名后“R”標(biāo)記，盡快安排各項(xiàng)檢查并及時(shí)核收費(fèi)用，避免費(fèi)用遺漏，有問(wèn)題及時(shí)與臨床科室聯(lián)系溝通。乙肝、術(shù)前傳染病檢查血標(biāo)本必須在上午10:30前送達(dá)臨檢中心，方可當(dāng)天出報(bào)告，如10:30后送達(dá)需次日出報(bào)告。2.1.3手術(shù)管理流程：患者入院當(dāng)天行日間手術(shù)的按急診手術(shù)安排，發(fā)出手術(shù)通知單后，及時(shí)通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)；次日手術(shù)同擇期手術(shù)安排，所有日間手術(shù)均由手術(shù)室統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排，周六、周日不安排日間手術(shù)(急性闌尾炎除外)；手術(shù)完成后手術(shù)室及時(shí)收費(fèi)。2.1.4術(shù)后管理流程：術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)與管理，若患者病情允許，可予住院24小時(shí)內(nèi)出院，日間手術(shù)允許正?；蚺R時(shí)辦理出院，患者每日17:00前均允許出院結(jié)賬，但臨時(shí)出院醫(yī)囑必須在每日15:00前開(kāi)出，護(hù)理組及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑與收費(fèi)，結(jié)算科負(fù)責(zé)做好患者出院結(jié)算工作。主管醫(yī)師及護(hù)理組應(yīng)告知患者出院注意事項(xiàng)，并落實(shí)后續(xù)復(fù)查、隨訪安排，做好出院小結(jié)，要求每位患者術(shù)后至少隨訪一次。2.2建立日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式管理制度2.2.1醫(yī)師準(zhǔn)入：高年資主治醫(yī)師及以上(擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上或臨床博士畢業(yè)從事專業(yè)工作2年以上者)，具備良好醫(yī)德和較強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的醫(yī)師可擔(dān)任日間手術(shù)的主刀。2.2.2加強(qiáng)培訓(xùn)及督查：(1)制度培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部聯(lián)合對(duì)外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式管理制度培訓(xùn)；(2)內(nèi)容培訓(xùn)：醫(yī)療護(hù)理技能、溝通交流技能、病情觀察、應(yīng)急搶救、注意事項(xiàng)等各方面技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員自身的知識(shí)和技能，以應(yīng)對(duì)日間手術(shù)患者可能出現(xiàn)的各類問(wèn)題，提高工作效率；⑶定期督查：職能部門(mén)定期對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行完善。通過(guò)深化醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)理念，使患者在得到高技術(shù)和新型醫(yī)療模式的同時(shí)能得到更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。評(píng)價(jià)指標(biāo)：調(diào)查日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式開(kāi)展以來(lái)全院排序前六位的科室與未實(shí)施前的平均住院日、平均住院費(fèi)用及患者、醫(yī)生和護(hù)士的滿意度情況?；颊?、醫(yī)生和護(hù)士三方的滿意度使用自制的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查患者、醫(yī)生和護(hù)士對(duì)實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式的滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括方便性、舒適性、及時(shí)性、費(fèi)用節(jié)約、住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療效果等，使用Likert5級(jí)評(píng)分法，5分為完全滿意，1分為非常不滿意。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料如服從正態(tài)分布以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，如非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。組間比較，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式排序前六位科室平均住院日比較。前六位科室2017年3-5月與2016年3-5月未實(shí)行日間手術(shù)同類疾病的平均住院日比較，見(jiàn)表1。日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式排序前六位科室平均住院費(fèi)用比較。前六位科室2017年3-5月與2016年3-5月未實(shí)行日間手術(shù)同類疾病的平均住院費(fèi)用比較，見(jiàn)表2。日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式排序前六位科室滿意度調(diào)查。前六位科室2017年3-5月與2016年3-5月未實(shí)行日間手術(shù)同類疾病兩組醫(yī)生、護(hù)士及患者滿意度調(diào)查比較。實(shí)行日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式后醫(yī)生、護(hù)士及患者的滿意度有顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。具體見(jiàn)表3、表4、表5。表1非日間手術(shù)與日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式排序前六位科室平均住院日表2非日間手術(shù)與日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式排序前六位科室平均住院費(fèi)用表3實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式前后醫(yī)生滿意度討論日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式有利于縮短平均住院日。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào)）第9條提出，中國(guó)應(yīng)大力推行開(kāi)展日間手術(shù)，醫(yī)院具備微創(chuàng)夕卜科及麻醉支持條件下，選擇以往需要住院治療中診斷清楚、臨床路徑明確、風(fēng)險(xiǎn)可控制的中小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)。從數(shù)十年歐美推廣情況來(lái)看，合理地開(kāi)展日間手術(shù)有利于滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，而且有利于提升醫(yī)療資源的利用率及合理調(diào)配，對(duì)解決〃看病難、看病貴”問(wèn)題有重要的作用。患者術(shù)前等待各種檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是平均住院日延長(zhǎng)的重要原因之一，日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式使患者入住正式床位前已完成了手術(shù)相關(guān)檢查，因而能有效縮短住院時(shí)間，使平均住院時(shí)間明顯縮短、加快了床位周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)院資源利用率，可滿足更多患者的需求。從表1可以看出，實(shí)行日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式排序前六位科室與其非日間手術(shù)時(shí)的平均住院日比較有明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pv0.05）。表4實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式前后護(hù)士滿意度表5實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式前后患者滿意度日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式有利于減少患者的平均住院費(fèi)用。目前綜合性大醫(yī)院都會(huì)遇到這樣的難題：需要住院的病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于醫(yī)院床位數(shù)，而且醫(yī)療資源的有限性，決定了大幅度增加床位數(shù)的方法不可行，醫(yī)院只有從提高床位利用率和周轉(zhuǎn)率入手解決此難題。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)保大部分地區(qū)基于所謂門(mén)診和住院的分類支付模式，將疾病人為割裂成不同的治療階段，給日間手術(shù)等基于疾病全過(guò)程治療模式的全面實(shí)施帶來(lái)了阻礙［5］。因門(mén)診與住院費(fèi)用的分類支付，制度性地使患者傾向于選擇住院治療，從而不可避免地導(dǎo)致部分床位的無(wú)效占用，降低了床位的利用率，加劇〃住院難”的情況［6］。在很多地區(qū)，門(mén)診進(jìn)行術(shù)前檢查不可行，門(mén)診術(shù)前檢查費(fèi)用沒(méi)有列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。2014年紹興地區(qū)在醫(yī)保部門(mén)的支持下已開(kāi)展預(yù)住院模式，預(yù)住院模式的實(shí)施，使術(shù)前檢查的費(fèi)用列入醫(yī)保報(bào)銷的范圍。同時(shí)日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式使醫(yī)院的平均住院日顯著下降，使醫(yī)療資源得到合理分配使用，患者的醫(yī)療費(fèi)用大幅下降，減輕了患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少了家屬陪護(hù)所投入的時(shí)間和精力，患者享受到了〃短、平、快”的醫(yī)療服務(wù)之便捷。從表2可以看出，實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式排序前六位科室與其非日間手術(shù)的患者平均住院費(fèi)用比較有明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pv0.05）。日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式提高了患者、醫(yī)生及護(hù)士的滿意度。實(shí)施預(yù)住院后，醫(yī)保規(guī)定患者在預(yù)住院床位上四日內(nèi)一定要搬入正式床位，病區(qū)一般會(huì)在患者完成檢查后盡快安排患者入住病區(qū)進(jìn)行手術(shù)，從而緩解了患者因等待而產(chǎn)生的焦慮情緒。醫(yī)院個(gè)性化的檢查導(dǎo)引單、合理的檢查安排、病區(qū)的專人引導(dǎo)、院前檢查時(shí)的優(yōu)先等貼心服務(wù)提高了患者的舒適度，患者避免了在門(mén)診檢查時(shí)的無(wú)人管理狀態(tài)。日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式不僅縮短了平均住院日，減少患者醫(yī)療費(fèi)用的支出，均次費(fèi)用得到控制，提高了患者的滿意度。預(yù)住院時(shí)患者的各種檢查服務(wù)信息系統(tǒng)能使主管醫(yī)生實(shí)時(shí)跟蹤檢查進(jìn)度和結(jié)果，及時(shí)將已完成檢查的預(yù)住院患者收入正式床位實(shí)行日間手術(shù)，無(wú)患者因?yàn)樾g(shù)前檢查不到位而引起手術(shù)及治療延遲，醫(yī)生能有序安排工作，滿意度得到提升。實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式后，因患者就醫(yī)感受的改善，增進(jìn)了護(hù)患之間的關(guān)系，床位利用率的提高，在醫(yī)院量化考核的背景下，護(hù)士的績(jī)效得到提高，使護(hù)士的滿意度也得到了明顯的提升。從調(diào)查結(jié)果可以看出，實(shí)施日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式后患者、醫(yī)生及護(hù)士的滿意度有了明顯提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（pvO.O5）。小結(jié)隨著醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的開(kāi)展，為患者提供全面整體的醫(yī)療服務(wù)，不僅有利于醫(yī)療資源的整合，促進(jìn)醫(yī)療改革的發(fā)展，也能收獲社會(huì)支持和認(rèn)同，有效改善醫(yī)患關(guān)系，拓展醫(yī)院醫(yī)療市場(chǎng)，樹(shù)立良好的社會(huì)形象，創(chuàng)立品牌，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力［7］。日間手術(shù)結(jié)合預(yù)住院模式的實(shí)施使醫(yī)院床位的使用率和周轉(zhuǎn)率大大提高，住院人數(shù)相應(yīng)增加，患者醫(yī)療費(fèi)用大幅下降，使醫(yī)院能夠充分利用有限的衛(wèi)生資源及時(shí)為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)。在管理過(guò)程中，要不斷探索新的管理模式，醫(yī)療部門(mén)積極尋求醫(yī)保政策的支持，更好地推進(jìn)醫(yī)療管理工作，為廣大人民群眾的健康提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。參考文獻(xiàn)1王興鵬，朱新偉.日間手術(shù)的實(shí)踐［M］.上海：上海交通大學(xué)出版社，20092顧碩.兒科日間手術(shù)--指南與實(shí)踐［M］:北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:3-83劉小南，俞德梁，趙青川，等.關(guān)于日間手術(shù)模式的研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014,35(4):56-594謝作楷