關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理小組活動的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理小組活動的通知各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)對科室的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善科室的質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，充分發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)職能部門與臨床科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平和管理力度，特制定《科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法》，請各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。二〇二三年十二月二日附：1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板附件1科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床科室，醫(yī)技科室。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科主任是本科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，護(hù)士長、副主任、副護(hù)士長、科室材料員及具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、合理用藥（檢查）管理組、培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者管理組、病區(qū)管理組、護(hù)理文書組、臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量組、安全管理組等。（三）醫(yī)技科室：培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者（危急值報(bào)告）管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。（三）定期組織科室質(zhì)量與安全管理小組開展檢查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（四）根據(jù)醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）進(jìn)行科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育。貫徹落實(shí)國家的法律法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。（七）定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會議，總結(jié)、分析、探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的要求及內(nèi)容（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全進(jìn)行定期自查等日常監(jiān)管外，每月由科主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會。（二）活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。（三）活動的內(nèi)容1.醫(yī)療：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、合理用藥（包括抗菌藥物）管理、培訓(xùn)考核管理（包括指南及操作規(guī)范培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者（包括危急值報(bào)告）的管理，圍手術(shù)期的管理，輸血管理、患者安全目標(biāo)的管理，住院超30天患者管理等內(nèi)容。運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查是每月必須開展的內(nèi)容：抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師2—3份運(yùn)行病歷，檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并詳細(xì)登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號、患者姓名、主管醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評價或點(diǎn)評?？剖屹|(zhì)量與安全指標(biāo)分析是每月、每季度、半年、一年必須開展的內(nèi)容：圍繞醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析，包括住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。2.護(hù)理：臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者（包括危急值報(bào)告）的管理，大型檢查陽性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。4.其他活動內(nèi)容可由臨床科室、醫(yī)技科室根據(jù)本科室具體情況和質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。（三）活動的記錄科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效評價，充分體現(xiàn)所查項(xiàng)目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?；顒佑涗浤０逡姼郊?，僅供臨床科室等參考使用。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動內(nèi)容進(jìn)行記錄。五、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的管理與考核1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開展相應(yīng)的活動內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動，建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜合考核方案相掛鉤。2、各科室將每月質(zhì)量與安全小組活動的具體時間上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和相關(guān)職能部門備案，分管院長、相關(guān)職能部門將不定期參加科室質(zhì)量與安全小組活動。3、對于科室管理規(guī)范，科室各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合考核成績突出，內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報(bào)送及時、內(nèi)容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，醫(yī)院將給予表揚(yáng)，并組織全院相關(guān)科室進(jìn)行觀摩。4、對于科室管理混亂，各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合考核成績落后，內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展流于形式，內(nèi)容報(bào)送不及時，甚至弄虛作假的科室，將給予全院通報(bào)批評。附件2質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（xxxx科模板）時間：2014年xx月xx日地點(diǎn)：xxxx科醫(yī)生辦公室參加人員：xxxxxxxxxxxxxxxxxx檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查xx年x月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：根據(jù)《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進(jìn)行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計(jì)劃再次手術(shù)者等）。抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：第1份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：主管醫(yī)師第二份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：分管醫(yī)師醫(yī)師第3份病歷………第4份病歷…檢查結(jié)果：一.優(yōu)點(diǎn)：1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。2.主要診斷正確率達(dá)100%。3.診療計(jì)劃全面、針對性強(qiáng)，有副高以上審查簽字。4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行。5.能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。6.會診、重要檢查、化驗(yàn)及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄7.疑難、危重病例討論及時，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重要作用。8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成。9.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。10.手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。11.病情評估、手術(shù)安全核查表齊全………………二．存在問題：1.病程記錄簽字不及時（***醫(yī)師、***醫(yī)師）2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（***醫(yī)師）3.多處化驗(yàn)檢查未寫明原因（***醫(yī)師）4.血?dú)夥治鰺o復(fù)核者簽名（***醫(yī)師）5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護(hù)理記錄的入院時間不一致。（***醫(yī)師）7.病例討論時護(hù)理發(fā)言少。三．原因分析：1.電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。2.上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時間。4.ICU化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯瑫鴮懖〕?、粘貼化驗(yàn)單時易出錯誤。5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。四．改進(jìn)措施：1.重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2.上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。4