藥理學(xué) Chapter 26 治療充血性心力衰竭的藥物

第26章

治療充血性心力衰竭的藥物

Chapter26DrugsUsedinCongestiveHeartFailure1第一節(jié)心力衰竭的病理生理學(xué)和藥物作用的環(huán)節(jié)

一、CHF時心肌功能及結(jié)構(gòu)變化二、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化三、CHF時心肌

-受體的變化四、治療CHF藥物的分類23抗心衰藥物作用環(huán)節(jié)及分類1.正性肌力藥物

1）強心苷類

caidiacglycosides:

地高辛，2）非苷類正性肌力藥物：

磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng),維司力農(nóng)；

-受體激動藥：多巴酚丁胺2.減負(fù)荷藥物

1）血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：卡托普利，氯沙坦

2）

-受體阻斷藥:美托洛爾

3）利尿藥

4）其它擴(kuò)張血管藥：鈣拮抗劑，硝酸酯類（NO供體藥）3.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚藥:ACEI:卡托普利等4第二節(jié)強心苷Cardiacglycosides

強心苷是能作用于心臟、加強心肌收縮性、主要用于治療CHF及某些心律失常的苷類化合物?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)1.苷元：帶不飽和內(nèi)酯環(huán)的甾核，強心作用2.糖：洋地黃糖等，無強心作用5Chemicalstructureofcardiacglycosides6強心苷不同強心苷類側(cè)鏈的糖基數(shù)與體內(nèi)過程比較表藥物糖基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多個20~405少極少90~10033h毒毛花苷K

多個2~55少090~10012~19h71．正性肌力作用

（Positiveinotropicaction）直接的選擇性地加強心肌收縮性(1)心肌纖維縮短速度↑，心室收縮期↓，舒張期相對↑→心肌供血和回心血量↑。(2)心肌收縮力↑，心排血量↑，心室殘余血量↓，心室容積↓，室壁張力↓→心肌耗氧量↓。藥理作用

8強心苷抑制Na+，K+-

ATP酶活性

阻斷其攝K+排Na+的功能細(xì)胞內(nèi)[Na+]Na+/Ca2+減少胞內(nèi)Ca2+排出減少[Ca2+]心肌收縮力↑9正性肌力作用的特點直接增加心肌收縮力，增加衰竭心臟心輸出量減慢心率，縮短衰竭心臟收縮期，相對延長舒張期，有助于增加心肌供血強心的同時降低衰竭心臟耗氧量2.負(fù)性頻率作用強心苷→心肌收縮力↑→心輸出量↑→刺激主動脈弓，頸動脈竇壓力感受器→迷走N興奮→心率減慢3.負(fù)性傳導(dǎo)房室結(jié):迷走神經(jīng)興奮性↑—Ca2+內(nèi)流↓—傳導(dǎo)↓浦氏纖維:抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細(xì)胞內(nèi)K+↓—最大舒張電位↓(上移)—浦氏纖維傳導(dǎo)↓114.對心肌電生理特性的影響治療量強心甙→迷走N興奮→促進(jìn)K+外流、減慢Ca2+內(nèi)流→竇房結(jié)自律性↓→房室結(jié)傳導(dǎo)↓→心房不應(yīng)期縮短中毒量強心甙→Na+-K+ATP酶↓→胞內(nèi)[K+]↓→蒲氏纖維自律性↑→室性早搏等→蒲氏纖維、房室結(jié)傳導(dǎo)↓12心肌收縮力心輸出量心內(nèi)殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤血（咳嗽.呼吸困難）右心淤血體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張

.肝脾腫大.浮腫等）

腎血流量尿量醛固酮水鈉儲留為用藥前為用藥后13臨床應(yīng)用1．CHF(1)伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全，療效最好。(2)風(fēng)濕性、高血壓性心臟病以及慢性冠心病尤其是心臟已擴(kuò)大者引起的心功能不全，療效也好。(3)甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的心功能不全，因能量產(chǎn)生障礙，療效較差。14(4)心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致的心功能不全，療效也差且易致中毒。(5)伴有機(jī)械阻塞性病變，如縮窄性心包炎，重度二尖瓣狹窄等也比較差，甚至無效或有害。

152．某些心律失常

房顫不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，而對心室起保護(hù)作用。(2)房撲因本品能↓心房肌ERP而促使房撲轉(zhuǎn)為房顫，繼而對房顫起治療作用。少數(shù)經(jīng)治療的房撲患者停用本品能恢復(fù)竇性心律。(3)陣發(fā)性室上性心動過速。16不良反應(yīng)及其防治安全范圍小，個體差異大1、胃腸道反應(yīng)2、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄等，黃視癥、綠視癥等。3、心臟毒性(1)心動過速型心律失常室早最常見(2)房室傳導(dǎo)阻滯(3)竇性心動過緩，竇性停搏17中毒的治療：立即停用強心苷及排K+利尿藥(1)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：用阿托品(2)心動過速型心律失常：KCl：iv或po苯妥英鈉:抗心率失常，與強心苷競爭與Na+-K+-ATP酶利多卡因

iv地高辛抗體Fab片斷iv，18給藥方法（1）全效量法：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)，而不致中毒的最大耐受劑量，使達(dá)“洋地黃化”，即全效量。（2）每日維持量法：每日給維持量，經(jīng)4～5個半衰期在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。19第三節(jié)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

20（一）血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）藥理作用與作用機(jī)制抑制ACE2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.改善血流動力學(xué)4.抑制交感神經(jīng)活性21ACEI對CHF療效

是治療CHF的基礎(chǔ)藥物緩解或消除CHF癥狀改善血流動力學(xué)變化改善左室功能↑運動耐力逆轉(zhuǎn)左室肥厚↓病死率約20%~40%22（二）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥

作用與ACEI類似，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等23（三）醛固酮拮抗藥醛固酮↑水鈉潴留↑增殖，↑合成→心血管重構(gòu)↑交感活性

螺內(nèi)酯可降低CHF的病死率，與ACEI合用有協(xié)同效果。

24第四節(jié)利尿藥

利尿藥（diuretics）一直是治療各種程度CHF的第一線藥物。25第五節(jié)

-受體阻斷藥作用

能降低輕、中度，甚至重度CHF患者的死亡率，而且明顯降低各種原因的心血管病患者的住院率并改善心功能。以卡維地洛（carvedilol）最為常用，它可以阻斷

1、

2和

1受體。26藥理作用和作用機(jī)制

抗交感神經(jīng)作用，上調(diào)

受體；維地洛還可阻斷

1受體，抗氧化等作用改善心功能和血流動力學(xué)抗心律失常、抗心肌缺血27臨床應(yīng)用適用于各種原因?qū)е碌腃HF，但療效最好的為擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病導(dǎo)致的CHF。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定時使用該類藥。

受體阻斷藥應(yīng)用的初期可出現(xiàn)短暫的（第3～5周內(nèi)）心功能惡化，因此，

受體阻斷藥的初始劑量很低，從小劑量開始逐漸增加劑量到臨床有效劑量。28第六節(jié)其他治療CHF的藥物一、血管擴(kuò)張藥硝酸酯類，以舒張小靜脈為主；肼屈嗪和鈣拮抗藥，以舒張小動脈為主；哌唑嗪和硝普鈉，它們均衡型地舒張小動脈和小靜脈。

29二、非苷類正性肌力藥兒茶酚胺類：通過興奮心臟的β受體以及血管平滑肌上的β2和DA受體，分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴(kuò)張作用。常用制劑：多巴胺（DA）、多巴酚丁胺、異布帕明等。30磷酸二