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#常寧市先天性心臟病篩查轉(zhuǎn)診單（第一聯(lián)：篩查機(jī)構(gòu)存留）學(xué)生姓名：性別：出生日期:編號：所在學(xué)校：班級：家庭住址：家長姓名（電話）：開單日期：醫(yī)生：轉(zhuǎn)診次數(shù)：1、初診；2、復(fù)診（第1次、第2次、第3次）返回結(jié)果日期：結(jié)果粘貼處：常寧市先天性心臟病篩查轉(zhuǎn)診單編號：兒童姓名：性別：出生日期：家長姓名（電話）：可疑征象：1、紫紺；2、呼吸急促或困難；3、聲音嘶??；4、聽診聞及雜音；5、反復(fù)呼吸道感染；6、生長發(fā)育遲緩；7、其他轉(zhuǎn)診單位：轉(zhuǎn)診日期：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（電話）：（以下請?jiān)\斷機(jī)構(gòu)填寫并存留，集中定期反饋常寧）兒童姓名：接診日期：心臟B超檢查：1、正常；2、卵圓孑L未閉；3、動脈導(dǎo)管未閉；4、室間隔缺損_mm；5、房間缺損_m；6、法洛氏_聯(lián)征；7、其他臨床診斷：接診醫(yī)師（電話）：處理建議：1、觀察隨診；2、立即手術(shù)；3、擇期手術(shù)；4、其他接診醫(yī)院：接診醫(yī)師（電話）：
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