奴卡氏菌病專業(yè)知識(shí)講座

奴卡菌病10/10/20231呼吸科第1頁(yè)概述奴卡菌病是奴卡菌屬引發(fā)局限或播散性化膿性疾病，可呈急性、亞急性或慢性通過(guò)，以慢性多見(jiàn)。奴卡菌病主要包括肺奴卡氏菌病、播散性奴卡氏菌病、蜂窩組織炎、足菌腫、角膜炎等。主要致病菌有星奴卡菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌等。其中，星形奴卡菌引發(fā)占80%以上。第2頁(yè)病原學(xué)

革蘭陽(yáng)性桿菌，形態(tài)與放線菌屬相同部分諾卡菌具有弱抗酸性，用1%鹽酸乙醇延長(zhǎng)脫色時(shí)

間,即可變?yōu)榭顾彡幮?，?jù)此可與結(jié)核分枝桿菌相鑒別專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求不高生長(zhǎng)遲緩，一周左右可見(jiàn)表面干燥、有皺褶菌落；在液體培養(yǎng)基表面形成菌膜第3頁(yè)第4頁(yè)第5頁(yè)流行病學(xué)條件致病。宿主原因：60%-80%病例為免疫功能低下者，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、器官移植（心臟、腎臟）、糖尿病、血液病、腫瘤放療、化療、HIV感染等本病呈全球散發(fā)，幾乎沒(méi)有爆發(fā)流行，也無(wú)季節(jié)差異。各年紀(jì)段對(duì)本病普遍易感，以成年男性多見(jiàn)。第6頁(yè)病理體現(xiàn)化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)巨細(xì)胞或干酪樣壞死奴卡菌膿腫有融合趨勢(shì)，不易形成包裹和纖維化G+桿菌成份枝狀或革蘭氏染色著色不均勻絲狀菌第7頁(yè)

約75%原發(fā)于肺，可體現(xiàn)為大葉性肺炎、肺膿腫或肺結(jié)核癥狀；少數(shù)病變穿過(guò)胸膜波及胸壁，引發(fā)瘺管，類似胸放線菌?。慌级ㄟ^(guò)血源散播侵入腦、腎、皮膚等部位。患者感覺(jué)胸痛、無(wú)力、咳嗽，開(kāi)始無(wú)痰，后來(lái)咳膿性粘痰或帶血，體溫升高，但無(wú)寒戰(zhàn)，肺上、中、下各葉都可發(fā)生，癥狀和體征以及胸片無(wú)特異性。侵犯胸膜可有膿胸體現(xiàn)。

經(jīng)血行播散可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)等引發(fā)有關(guān)系統(tǒng)臨床癥狀臨床體現(xiàn)第8頁(yè)臨床癥狀---無(wú)特異性發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸痛、咯血等臨床體現(xiàn)第9頁(yè)試驗(yàn)室檢查：非HIV感染者：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)N

血沉增快第10頁(yè)

肺部影像Χ線：似支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣陰影，可見(jiàn)空洞或氣囊腫，并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺。CT：一葉或多葉實(shí)變，也體現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)、空洞、肺纖維化以及彌漫性肺間質(zhì)病變。需與肺膿腫、結(jié)核、真菌感染、轉(zhuǎn)移瘤、韋格納肉芽腫病等鑒別。第11頁(yè)第12頁(yè)胸部CT示:彌漫片狀、結(jié)節(jié)影,其間見(jiàn)多發(fā)大小不等空洞影,分布仍以肺野外帶為主。雙側(cè)胸腔積液

男,44歲。以頭痛、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、腰痛19天為主訴入院。5年前于本地醫(yī)院診斷為慢性乙型病毒性肝炎,并經(jīng)腎穿刺活檢診斷為乙型肝炎有關(guān)性膜增殖性腎小球腎炎,給予激素、免疫抑制劑等治療。血培養(yǎng)(2次):巴西奴卡菌。給予對(duì)應(yīng)治療,10天后復(fù)查胸部CT示:片狀影較前顯著吸取,雙肺見(jiàn)彌漫結(jié)節(jié)影,空洞較前亦有縮小,雙側(cè)胸腔積液吸取。第13頁(yè)

疑診慢性消耗性疾病長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑、抗癌藥品。近期有外傷、皮膚破損或手術(shù)史并接觸過(guò)污染環(huán)境。不明原因發(fā)熱，WBC增高，急性感染來(lái)勢(shì)兇猛，局部體征以炎癥為主要體現(xiàn)，應(yīng)用廣譜抗生素效果差。肺部病損為支氣管肺炎、肺膿腫，還可并發(fā)膿胸和支氣管胸膜瘺。在肺部感染基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織或者皮膚病變。？第14頁(yè)

鑒別診斷一般細(xì)菌所致肺炎。肺奴卡菌病影像特點(diǎn)：肺實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、腫塊影，部分患者有胸腔積液，肺實(shí)變影和腫塊影中經(jīng)常出現(xiàn)空洞或者低密度區(qū)。金葡菌肺炎：血象更高，廣譜抗生素治療有效，肺部為浸潤(rùn)性變化，多呈雙側(cè)廣泛分布。肺結(jié)核：結(jié)核體現(xiàn)體征，肺內(nèi)粟粒性陰影。特異性感染性疾病如放線菌病及曲菌病，前者可查到硫磺顆粒，后者則無(wú)皮下膿腫。轉(zhuǎn)移瘤、韋格納肉芽腫病等。第15頁(yè)

確診金標(biāo)準(zhǔn)----病原學(xué)檢查標(biāo)本采集：痰液、膿液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液及肺組織。腦脊液、尿液奴卡菌生長(zhǎng)遲緩,在37℃需氧培養(yǎng)下多數(shù)于2-7d內(nèi)生長(zhǎng)為肉眼可見(jiàn)菌落,有時(shí)需4-6周。在常規(guī)接種時(shí)同步涂片,顯微鏡下見(jiàn)到G+

桿菌呈分枝狀或革蘭氏染色著色不均勻絲狀菌時(shí)需高度懷疑弱抗酸性：主要區(qū)分于結(jié)核分支桿菌抗酸性強(qiáng),不易脫色數(shù)次、多部位采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查第16頁(yè)

治療特效：磺胺類有效：部分頭孢菌素類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、喹諾酮類、利奈唑胺。聯(lián)合或二線用藥。療程：一般連續(xù)不少于6個(gè)月。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及有免疫抑制患者，療程需1年以上。腦膿腫、膿胸以及皮下膿腫患者，可行外科手術(shù)治療。有部分文獻(xiàn)報(bào)道磺胺耐藥率高達(dá)7％～59％，提議雖然磺胺耐藥，仍應(yīng)聯(lián)合其他二線藥品使用[1]第17頁(yè)中華結(jié)核和呼吸雜志，2023,32（8）：593-597第18頁(yè)

預(yù)后奴卡菌病預(yù)后與患者基礎(chǔ)疾病、治療及時(shí)是否及有沒(méi)有全身播散有關(guān)。慢性發(fā)病者，經(jīng)及時(shí)治療多可治愈急