心腦病證-中風(fēng)

心腦病證——中風(fēng)教學(xué)目標(biāo)1、掌握中風(fēng)的概念、病因病機(jī)、誘發(fā)素、護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施以及急救護(hù)理措施。2、熟悉中風(fēng)的討論范圍、類證鑒別、護(hù)治原則、證治分類。3、了解中風(fēng)的歷史沿革、健康教育。教學(xué)重、難點(diǎn)重點(diǎn):中風(fēng)的概念、誘發(fā)因素、護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷護(hù)理措施以及急救護(hù)理措施。難點(diǎn):中風(fēng)的病因病機(jī)類證鑒別一、定義

▲定義：又名卒中，起病急驟，癥見多端，變化迅速。臨床特征是猝然昏倒，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，語言蹇澀，或不經(jīng)昏仆，而僅以喎僻不遂為主證的一種疾病。本病特點(diǎn)：病情重，病死率高，致致殘率高。相當(dāng)西醫(yī)的范圍：腦出血、腦梗塞、腦血栓形成等各種腦血管疾病。二、我國中風(fēng)病的發(fā)病概況中風(fēng)是一組好發(fā)于中、老年人的急性腦血管病，其特點(diǎn)是發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，因此又稱“三高一多”癥，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國共約有515-745萬人患中風(fēng)，即在我國每年每10萬人口中就有185-219例。統(tǒng)計(jì)顯示，中風(fēng)發(fā)病率隨年齡增加而增長，在每10萬人口中70%左右的是65歲以上的老年人首次發(fā)生中風(fēng)。二、我國中風(fēng)病的發(fā)病概況北京市腦血管病搶救治療中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授強(qiáng)調(diào)，中風(fēng)發(fā)病率居高不下，已成為中國人第二大致死病因和第一大致殘病因；現(xiàn)有病人中有三分之二需要看護(hù)照顧；平均每次住院治療費(fèi)用已超過二萬元人民幣，給個(gè)人、家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。中國內(nèi)地平均每二十一秒就有一人死于腦卒中(中風(fēng))，每十二秒有一個(gè)新發(fā)病例；目前現(xiàn)存病人約達(dá)七百四十九萬，每年直接醫(yī)療支出超過九十七億元人民幣。三、中風(fēng)病因病機(jī)

中風(fēng)病，發(fā)病部位本來在腦部，然而中醫(yī)認(rèn)為「腦病以臟腑經(jīng)絡(luò)應(yīng)之」意思即腦部的疾病會(huì)使臟腑、經(jīng)絡(luò)相應(yīng)地表現(xiàn)出癥狀，故此體內(nèi)的致病因素、體外的致病因素均可導(dǎo)致“氣血偏盛”(血壓升高情況)。引致中風(fēng)的原因大致分析如下：高年之體，陰氣自半素體陰虧血虛大病久病、元?dú)夂膫麣庋澨撽柺⒒鹜K腑陰陽失調(diào)操勞過度、形神失養(yǎng)縱欲傷精陰血暗耗、虛陽化風(fēng)水虧火旺、肝陽亢奮過食肥甘醇酒脾失健運(yùn)、聚濕生痰痰濕化熱、引動(dòng)肝風(fēng)素體肝腎陰虛、肝陽上亢暴怒傷肝、肝火引動(dòng)氣血不足痰濕素盛脈絡(luò)空虛、外邪乘虛侵入外邪引動(dòng)、痹阻經(jīng)絡(luò)中風(fēng)

1.中風(fēng)的發(fā)生，但歸納起來不外乎首先有肝腎功能不足，飲食不調(diào)或勞累，情緒不穩(wěn)，年老體弱的因素。造成體內(nèi)虛(陰虛，氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(內(nèi)風(fēng)、外風(fēng))、痰、氣、瘀六種內(nèi)在致病因素。以上六個(gè)因素相互影響，相互作用而致病。2.中風(fēng)的誘因：情志過激（過喜、過悲、過怒）過度疲勞（疲倦、房勞、排便用力）暴飲暴食（飲酒過多、過飽）跌仆寒冷刺激3.中風(fēng)病位：心腦、與肝腎密切相關(guān)4.中風(fēng)的病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛之證四、診斷與鑒別診斷

【診斷】1.主要臨床表現(xiàn)：2.發(fā)病急驟，有漸進(jìn)發(fā)展過程：如中風(fēng)先兆之癥。3.常見誘因：年老體虛，勞倦內(nèi)傷，飲食不節(jié)，惱怒，勞累，酗酒，感寒等誘發(fā)。4.輔助檢查：測血壓，腰穿、眼底、血常規(guī)、CT，核磁共振等。

當(dāng)診斷中風(fēng)時(shí)，首先要知道病變已牽涉到身體那部位是經(jīng)絡(luò)還臟腑，以便作出正確的療法，請(qǐng)參考癥狀一段。

▲在急性期中經(jīng)絡(luò)的主要癥狀有:口角歪斜、感覺麻木、說話不流利、半身不遂

在急性期中臟腑的主要癥狀有:▲口角歪斜、感覺麻木、說話不流利、半身不遂、昏迷、排泄功能不良

注意：當(dāng)中醫(yī)師遇到嚴(yán)重病人，沒法用傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)解決，一般會(huì)轉(zhuǎn)介西醫(yī)跟進(jìn)。當(dāng)遇到以上任何癥狀時(shí)，應(yīng)立刻注意并接受緊急治療。當(dāng)癥狀持續(xù)超過半年，就屬于中風(fēng)后遺癥。已造成損害的部位，功能可能永遠(yuǎn)不能康復(fù)。中醫(yī)師會(huì)嘗試回復(fù)部份有關(guān)功能。

四、診斷與鑒別診斷

【鑒別診斷】

1.中風(fēng)與癇證：癲癇癥：是一種慢性腦病，由不正常腦細(xì)胞所引起的抽搐。特征性癥狀有神志不清，搐抽只涉及身體某部份或全身性。其它癥狀包括口吐涎水和泡沫，并在喉嚨發(fā)出異常聲音，雙目向上注視，片刻蘇醒后如常人，但感覺精神疲憊。

2.中風(fēng)后遺癥的半身不遂與痿證的區(qū)別：【鑒別診斷】

3.疾病鑒別：面神經(jīng)麻痹腦出血：腦梗塞腦血栓形成蛛網(wǎng)膜下隙出血五、中風(fēng)護(hù)治原則與證治分類護(hù)治原則中經(jīng)絡(luò)中臟腑(一)護(hù)治原則中經(jīng)絡(luò)——以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)語言和肢體功能恢復(fù)。中臟腑——以熄風(fēng)瀉火，豁痰開竅為主。脫者宜救陰回陽固脫為主，以醒神開竅，防止感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。1.中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)：【癥狀與分析】

中經(jīng)絡(luò)的共同癥狀兼痰濕之癥+舌薄白或白膩，脈弦滑。【護(hù)治原則及主方】祛風(fēng)化痰通絡(luò)真方白丸子或半夏白術(shù)天麻湯加味(二)證治分類1.中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)陽上擾：【癥狀與分析】平素眩暈頭痛耳鳴，面紅耳赤，心煩易怒，突然發(fā)生口眼歪斜，半身不遂舌強(qiáng)語蹇等癥，口苦咽干，尿赤便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃?！咀o(hù)治原則及主方】平肝瀉火，熄風(fēng)通絡(luò)天麻鉤藤飲加減1.中經(jīng)絡(luò)陰虛風(fēng)動(dòng)：多見于素體肝腎陰虛，肝陽偏亢之人。

【癥狀與分析】中經(jīng)絡(luò)的共同癥狀兼腎陰虛之癥+舌紅絳，少苔或無苔脈細(xì)弦

【護(hù)治原則及主方】

育陰熄風(fēng)活絡(luò)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與增液湯合方

（續(xù)上）2.中臟腑

是中風(fēng)的危急重癥，以突然昏仆，不省人事，半身不遂或以九竅閉塞為主癥，臨床分為閉證（風(fēng)火上擾清竅證，痰濕蒙閉心神證，痰熱內(nèi)閉心竅證）和脫證。2.中臟腑痰熱腑實(shí)證：（陽閉）

【癥狀】

平時(shí)多有眩暈、頭痛、痰多、肢體麻木，面紅目赤、心煩易怒、便秘等證。突然出現(xiàn)昏仆不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利。肢體強(qiáng)痙拘攣，煩躁不安，便干便秘舌紅苔黃膩，脈弦滑。

【護(hù)治原則及主方】

通腑泄熱，熄風(fēng)化痰桃仁承氣湯加減。

（續(xù)上）2.中臟腑風(fēng)火上擾清竅證：（陽閉）

【癥狀】

神識(shí)恍惚，迷蒙，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘攣，煩躁不安，便干便秘舌紅苔黃膩，脈弦滑。

【護(hù)治原則及主方】

清熱熄風(fēng)，辛涼開竅湯劑羚羊鉤藤湯加減。先用清開射液40ml加入5%或者10%的葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日兩次。（續(xù)上）2.中臟腑痰濁瘀閉證：（陰閉）【癥狀】

病發(fā)昏迷，半身不遂，四肢癱軟不溫，甚則有面白唇暗，四肢逆冷壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑【護(hù)治原則及主方】

溫陽化痰，醒神開竅滌痰湯加加減?？上裙喾虮秋曁K合香丸辛溫開竅。（續(xù)上）2.中臟腑痰火瘀閉證：（陽閉）【癥狀】

起病驟急，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙，兩手握固，牙關(guān)緊閉，項(xiàng)強(qiáng)身熱，甚則手足厥冷，頻繁呃逆或嘔血，舌、脈象?！咀o(hù)治原則與主方】

清熱化痰，醒神開竅羚羊角湯加減。并用安宮牛黃丸灌服或清開靈靜滴。

中臟腑脫證（陰竭陽亡）：【癥狀】

突然神昏，肢體癱軟，兼見手撒肢冷，目合口張，鼻鼾息微，遍身冷汗，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩或沉微欲絕?！咀o(hù)治原則及主方】

益氣固脫，回陽救逆大劑參附湯加味，灌服或鼻飼。中臟腑元?dú)鈹∶?，心神散亂正：（脫證）

【護(hù)理措施】①

積極進(jìn)行中西醫(yī)綜合措施搶救。②

觀察舌的變化及汗的變化。P65③

對(duì)癥護(hù)理：A.目合口張（張口呼吸）——濕紗布敷蓋口部，使口腔粘膜保持濕潤，并可起到過濾空氣的作用。B.眼部的護(hù)理：

④

注意保暖：⑤

做好皮膚護(hù)理及二便護(hù)理：3.恢復(fù)期（后遺癥期）半身不遂：（氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻）【癥狀】見教材【護(hù)治原則及主方】益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)補(bǔ)陽還五湯加減。

六、護(hù)理評(píng)估*原始病因：情志不調(diào)、久病體虛、飲食不節(jié)、素體陽亢為主。*誘發(fā)病因：情志過激、勞倦過度、暴飲暴食、寒冷刺激、跌仆等。（一）評(píng)估中風(fēng)的發(fā)病原因六、護(hù)理評(píng)估（二）評(píng)估中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)與中臟腑病位深淺病情輕重臨床表現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)

較淺，僅限于血脈經(jīng)絡(luò)

病輕

無神志改變，僅表現(xiàn)為口眼歪斜，語言不利，半身不遂。

中臟腑

較深，常波及有關(guān)臟腑

病重

神志不清，喎僻不遂，常有先兆及后遺癥出現(xiàn)。不同點(diǎn)

共同點(diǎn)

病因

臨床表現(xiàn)

病性

閉證

突然昏仆，不省人事，半身不遂等

邪閉于內(nèi)

牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙

實(shí)證

脫證

陽脫于外

目合口張，鼻鼾息微，手撒遺尿

虛證

（三）評(píng)估中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)與中臟腑六、護(hù)理評(píng)估1、中風(fēng)的病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)本虛—肝腎陰虛，氣血衰少

標(biāo)實(shí)—風(fēng)、火、痰、瘀2、急性期：多為標(biāo)實(shí)證候3、恢復(fù)期及后遺癥期：多表現(xiàn)為氣陰不足，陽氣虛衰。（四）評(píng)估中風(fēng)之虛實(shí)：六、護(hù)理評(píng)估通過觀察病人的神志和瞳孔的變化。1、起病即見神志障礙，病位深，病情重。2、急性期：中臟腑，如神志逐漸轉(zhuǎn)清，半身不遂未再加重或恢得者，病由中臟腑向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為順，預(yù)后多好。若瞳孔大小不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憒、四肢抽搐不已民，四肢厥冷，或見嘔血等癥，為難治之癥。3、恢復(fù)期：正已邪祛而正難得，進(jìn)入后遺癥期。（五）評(píng)估病勢(shì)的順逆：六、護(hù)理評(píng)估（六）評(píng)估病史以分病期急性期：發(fā)病后中經(jīng)絡(luò)在2周以內(nèi)，中臟腑1個(gè)月為急性期?；謴?fù)期：發(fā)病后2周后或1個(gè)月至半年內(nèi)為恢復(fù)期。后遺癥期：發(fā)病半后以上為后遺癥期。1、神志昏蒙（1）就地治療原則，盡量避免搬動(dòng)和長途轉(zhuǎn)院。（2）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，取下假牙，頭偏向一側(cè)，防止窒息，以免誤吞入氣管而發(fā)生意外。

病人頭部應(yīng)偏向一側(cè)，口稍向下，以利口水及呼吸道分泌物流出，并可防止痰液及嘔吐物吸入氣管，而引起吸入性肺炎或窒息。做好吸氧吸痰的準(zhǔn)備。床旁應(yīng)備氣管切開包，必要時(shí)予氣管切開，并做好氣管切開護(hù)理。七、主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、神志昏蒙（3）體位：頭高足低臥位，血壓穩(wěn)定者可抬高頭部30度。（理由？）

以免氣血上逆，加深昏迷。床頭抬高應(yīng)墊高床頭的床腳，切勿加高墊枕，頸部前傾卷曲而阻礙呼吸道及血流通暢。（4）嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化：注意觀察瞳孔、面色、呼吸、汗出等變化，防止腦疝及中風(fēng)脫癥的發(fā)生。做好腦疝的協(xié)助搶救。提問:如何判斷腦疝？1、神志昏蒙（5）給氧：氧流量每分鐘4-6L/分鐘。（6）煩躁不安者，防止意外發(fā)生床邊加用床檔，以免墮床、抓傷、燙傷等。（7）控制血壓：調(diào)整輸液滴速，保持血壓穩(wěn)定。（8）降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，運(yùn)用甘露醇脫水藥時(shí)，需半小時(shí)內(nèi)滴完。（9）做好鼻飼，導(dǎo)尿的護(hù)理。（10）病室環(huán)境：安靜，溫濕度適宜，自然光線為主，但略偏暗，室內(nèi)要保持空氣流通，但要避免病人直接吹風(fēng)。（11）皮膚護(hù)理：預(yù)防褥瘡。（12）口腔護(hù)理：神昏者要保持口腔清潔，一天三次用20%一枝黃花液，或銀花甘草液，或黃芩水，任選某一種清潔口腔。陰閉證者可用姜夏藿香液作口腔護(hù)理。有口腔潰瘍，＋可用錫類散、冰硼散、西瓜霜等涂擦。張口呼吸者用一層濕紗布，覆蓋在口唇以上，使口腔粘膜保持濕潤，并可起到過濾空氣的作用。（續(xù)上）2、半身不遂：①

安置適合的體位：保持癱瘓肢體處于功能位置，肩下垂、腿外旋、足下垂或外翻。（陳述具體操作）②

加強(qiáng)肢體功能鍛煉③運(yùn)用針灸、推拿、按摩、理療等方法治療。

（續(xù)上）癱瘓肢體的功能鍛煉:A.訓(xùn)練時(shí)機(jī)：康復(fù)后二周為宜。B.訓(xùn)練原則：活動(dòng)充分，合理適度，循序漸進(jìn)，切忌強(qiáng)迫。(A)根據(jù)病員耐受情況，幅度由小到大，時(shí)間由短到長，肢體關(guān)節(jié)先近端后遠(yuǎn)端，先小關(guān)節(jié)后大關(guān)節(jié)。(B)每天2—3次，每次至少15分鐘。活動(dòng)前可先擦麝香風(fēng)濕油按摩，或用溫水擦洗肢體后進(jìn)行。C.訓(xùn)練方法：全身鍛煉和局部鍛煉相結(jié)合。

(A)無自主運(yùn)動(dòng)功能患者，應(yīng)一級(jí)護(hù)理，功能鍛煉方法可選用推拿按摩法，針灸與點(diǎn)穴法。(B)自主運(yùn)動(dòng)能力不全患者，應(yīng)二級(jí)護(hù)理，在上述方法上增加床上運(yùn)動(dòng)經(jīng)脈和上肢運(yùn)動(dòng)。3.語言謇澀：【護(hù)理】

①語言功能鍛煉:分析失語的類型：命名性失語（遺忘性）；運(yùn)動(dòng)性失語（構(gòu)音困難）;掌握訓(xùn)練特點(diǎn):即十分耐心，尊重病員；發(fā)揮成人有利的條件，爭取家屬的配合。②針刺療法，以助語言蹇澀者恢復(fù)。③

情志調(diào)節(jié)：（續(xù)上）4.口眼歪斜：

【護(hù)治原則和主方】

祛風(fēng)除痰通絡(luò)牽正散加減。

【護(hù)理】

主要采取針灸或穴位外貼藥物、穴位注射法。

5.潛在皮膚完整性受損(1)做好皮膚護(hù)理,勤翻身.(2)偏癱的患側(cè),要經(jīng)常按摩,促進(jìn)血液運(yùn)行,防止受壓,以免發(fā)生壓瘡.(3)保持二便通暢如大便秘結(jié)者，給予按摩腹部，一天二次，每次15—20分鐘，促使腸蠕動(dòng)而排便。也可采取敷臍法：選用活鮮蝸牛連殼5-6個(gè)，搗爛，壓成餅狀，用溫水清洗病員臍部，再用75%酒精消毒，待臍部干后，把麝香細(xì)末，納入臍中，再把蝸牛餅敷蓋在麝香末上，上蓋一層塑料薄膜及紗布，用膠布固定。隔日一次。二便失禁者便后宜清,保持肛周皮膚清潔、干燥。保持床鋪的整潔、干燥、平整等。（續(xù)上）

6、進(jìn)食模式的改變：疾病不同階段，給予不同的飲食。（1）神昏期給鼻飼流質(zhì)，神清者給半流質(zhì)或軟食。注意食物的量和溫度，應(yīng)少量溫服。（2）飲食以高碳水化合物、高蛋白、低脂、低鹽為宜，并少量多餐，逐步加量，過度到普食，如藕粉等。（3）吞咽困難者，應(yīng)給予糊狀飲食，以免引起咳嗆。（4）喂食后要進(jìn)行口腔護(hù)理（5）藥物應(yīng)研碎水調(diào)后灌服。（續(xù)上）

中風(fēng)后遺癥是臨床常見病，且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腦血管疾病搶救成功率的不斷提高，中風(fēng)后遺癥患者也不斷增多，治療難度也越來越大。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之中藥、針灸、推拿療法是本病癥重要的治療方法之一。

中風(fēng)后遺癥中醫(yī)康復(fù)治療及護(hù)理近況

針灸推拿

1、針刺療法：采用“留氣法”效果較好，深度以1.5寸為宜，以風(fēng)池、風(fēng)府穴為本病癥針灸治療