《傷寒論》柴胡劑少陽病證治規(guī)律探析

《傷寒論》柴胡劑少陽病證治規(guī)律探析

柴胡湯是“傷寒論”中以柴胡為主藥物，稱為柴胡湯。包括小柴胡湯以及以小柴胡湯為核心的柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等6首方劑。1柴胡劑的產生背景和主要配方1.1少陽氣之風格少陽病的特點可以從4個方面進行分析和歸納。一是少陽的地位,少陽經脈雖在人身一側,但其陽氣影響人體卻是表里內外無處不及的,故“少陽主樞”。二是少陽的風格,少陽之氣喜疏泄條達,故其氣畏郁。三是少陽的性質,少陽是弱陽、嫩陽、稚陽,故宜和不宜攻伐。四是少陽的變化,少陽病有四易:易經腑同病,易氣郁、易化火、易生痰、生飲、生水,易伴發(fā)太陽、陽明、太陰之氣的不和及心膽不寧。鑒于少陽病的特點,所以,治少陽病既不能像治太陽病那樣用汗法、像治陽明病那樣用清下法以攻邪,又不能像治三陰病那樣專主扶正為主,而只能是通過和解或調和的方法即“和法”來達到治療的目的。1.2治郁和養(yǎng)氣調和方小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、大棗、半夏、生姜、甘草七味藥組成。按藥物的不同作用分為苦降、辛開、甘補3組:(1)苦降:柴胡解經邪、舒氣郁;黃芩清膽熱、清郁火。二者合用,經腑同治。(2)辛開:半夏、生姜辛散助柴胡以解郁,化痰消飲去水,和胃降逆止嘔。(3)甘補:人參、大棗、甘草助少陽正氣以祛邪;補太陰正氣,防邪傳太陰。如此苦降、辛開、甘補三組協力,寒溫并用、攻補兼施,寒而不凝、溫而不燥,補而不膩、升降協調,具備了和樞機、解郁結、暢三焦的功能。主治少陽病證,主要脈證為:往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、脈弦細等。小柴胡湯是和法的代表方劑,也是柴胡劑的核心方劑。2胡桂枝湯少陽證證正因為少陽病易伴發(fā)太陽、陽明、太陰之氣的不和及心膽不寧,故而又誕生了柴胡劑的另五首方劑。2.1柴胡桂枝湯當太陽、少陽二經同病(合病或并病),而證不重時,證見發(fā)熱微惡寒、肢節(jié)煩疼等太陽證,又有微嘔、心下支結等少陽證。用柴桂合方而治,且減少劑量使用,既能入少陽和解郁熱,又能入太陽解肌祛風,調和營衛(wèi)、疏絡止痛。2.2大發(fā)揮大發(fā)揮作用當少陽不和兼陽明里實時,以小柴胡湯去人參之補,而仍以和解為主,加枳實、大黃兼通里實,再加芍藥養(yǎng)血柔筋、緩急止痛,即成了大柴胡湯。主證見往來寒熱、胸脅滿而嘔、心下急迫、大便秘結、舌苔黃膩、脈沉弦有力等。2.3加酰胺硝、解少陽、暢達樞機當少陽兼陽明里實熱證遭遇誤治后,胃氣已傷而燥結仍留,里實又不甚者,用小柴胡湯加芒硝,和解少陽,暢達樞機,瀉熱潤燥。本方與大柴胡湯同為治療少陽不和兼陽明里實,然本方證實程度不及大柴胡湯證,故攻下破結之力遜于后者。2.5小柴胡湯治療甘草當少陽不和、三焦不暢、心神不寧出現“胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側”等時,用小柴胡湯去甘草加龍骨、牡蠣、茯苓、桂枝、大黃、鉛丹等和解少陽、重鎮(zhèn)安神、清瀉陽明。3治療其他疾病的應用柴胡劑自《傷寒論》成書至今已一千八百年左右,從原書的為治療傷寒少陽病及其兼證而設,到現在經過后世醫(yī)家不斷地臨床實踐,不僅用于治療傷寒,而且更多的是被廣泛地運用到治療臨床各科雜病,大大地擴展了柴胡劑的應用范圍,且效果相當不錯。如遼寧中醫(yī)藥大學教授關慶增對小柴胡湯的應用范圍作了全面的歸納:小柴胡湯已被廣泛地運用到治療各種發(fā)熱性疾病、肝膽疾病及其他消化道疾病、心血管疾病、腎病、呼吸系統疾病、神經系統疾病及婦、兒、男、五官科疾病,還被研究用于治療艾滋病、腫瘤等,治療范圍真可謂無所不及。又如北京中醫(yī)藥大學郝萬山教授總結柴胡桂枝在臨床上可用于治療以下7個方面的疾病:外感病、肝膽病伴見四肢關節(jié)煩疼、痹證伴肝氣郁結證、神經官能證(見周身串疼、疼無定處)、精神抑郁證、脂膜炎、不安腿綜合征等。大柴胡湯通過加減,應用范圍也非常廣泛。如加金錢草、海金砂、雞內金、郁金、延胡索、川楝子等用于治療膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作;加冬瓜子、紅藤、桃仁等治療急性闌尾炎;加茵陳、垂盆草等治療急性肝炎;另外,急性胰腺炎、腸梗阻、肺炎等疾病只要是有少陽不和兼陽明里實證者,通過加減用藥都可用本方治療。柴胡加龍骨牡蠣湯用于精神、神經系統疾病如精神分裂癥、抑郁癥躁狂型、癲癇、小兒驚悸夜啼證、更年期綜合征、神經衰弱、神經官能癥等的治療更是為臨床諸多醫(yī)家所推崇,療效非凡。后世醫(yī)家對柴胡劑的應用并不局限于這6個方劑,常常以小柴胡湯為核心,根據臨床經驗加減運用,如以小柴胡湯與溫膽湯合方謂柴芩溫膽湯,與五苓散合用謂柴苓湯等等,療效也相當不錯。已故著名《傷寒論》研究大家劉渡舟教授更是對小柴胡湯的應用獨具匠心,他通過研究和臨床實踐制定的治療肝病四方中,有3個方劑是對小柴胡湯進行加減而成的,如柴胡解毒湯(柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車、茜草、土鱉蟲、海螵蛸、葉下珠、蒼術等)用于治療乙肝見口苦、心煩、胸脅滿悶、飲食不馨、體疲懶惰、小便黃赤、味穢、苔白膩、脈弦,屬病在氣分者;用柴胡活絡湯(柴胡、黃芩、土元、茵陳、鳳尾草、草河車、茜草、海螵蛸、紅花、澤蘭、當歸、白芍、白術等)治療乙肝病已進入血分者,見肝脾腫大、脅中刺痛、晝輕夜重、腹脹、體疲、睡眠不佳、齒齦流血、小便黃赤、大便不爽,脈弦而沉,舌有瘀斑、或邊尖紺紫、面目黧黑;用柴胡鱉甲湯(柴胡、黃芩、黨參、炙甘草、半夏、生姜、土鱉蟲、茜草、紅花、鱉甲、牡蠣、干姜等)治療乙肝,肝脾腫大,早期肝硬化、舌有瘀斑、顏色紫黯、脈弦而沉澀。可見柴胡劑對后世的影響是很大的。4臨床治療藥物筆者臨證20余年來,特別是從1990年開始從事肝膽疾病的研究后,臨床療效常得益于柴胡劑尤其是小柴胡湯的啟迪,治療肝膽疾病的3個協定方也是小柴胡湯的加減方。如清肝解毒湯(柴胡、黃芩、甘草、半夏、蒲公英、垂盆草、虎杖根、丹參、板藍根、山楂等)臨床加減治療急慢性肝炎,柴胡利膽湯(柴胡、黃芩、甘草、半夏、郁金、延胡索、川楝子、金錢草、枳殼、白芍等)治療膽囊炎、膽石癥,化脂燮肝湯(柴胡、黃芩、甘草、半夏、薏苡仁、山楂、丹參、枳殼、絞股藍、制首烏、蒼術、澤瀉、鱉甲等)治療脂肪肝等,臨床也取得了較好的療效。另外,治療肝硬化腹水也常以柴苓湯為基礎方加減應用。在臨床上如何得心應手地運用柴胡劑呢?筆者主要體會是。4.1部分主證治療臨床上若“有是證,用是方”,如“傷寒五六日,中風,往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔,……,小柴胡湯主之”,脈證具備,當然療效顯著。然而,典型病人臨床并不多見,此時,抓部分主證治療就成為一種重要的方法,正像《傷寒論》101條所說的:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。”如用小柴胡湯治療肝膽疾病,主要依據是“胸脅苦滿、口苦”,而并不一定需要往來寒熱、心煩喜嘔、咽干、目眩等證皆備。4.3藥組對藥組本用藥組—抓方理而不拘方藥柴胡劑的功效特點就是“和解”,方子主要由“苦降、辛開、甘補”3對藥組成,依此組方之理,臨床上可以藥組為代表,根據證候不同,靈活辨證運用,用藥可各有側重,甚至有時可不必3對藥組俱全,如胃和者可去半夏、生姜,正虛不明顯者可去人參、大棗,但柴胡、黃芩之苦降藥組為必備之物。2.4養(yǎng)肝以全氣陰血之陰,陰血之下陽,陰血之陰,陰血之陰當少陽不和、三焦失暢、津液不足、中陽受傷時,證見“胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩”以及便溏等,用柴胡、黃芩和解少陽樞機,桂枝暢達三焦、通陽化氣,干姜振奮中陽,栝樓根生津止渴,牡蠣散氣機之凝結。故柴胡桂枝干姜湯和解少陽、溫補中陽,治療少陽不