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文檔簡介
胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療的若干問題及專家共識廣東省人民醫(yī)院胃腸外科陳志京胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療的若干問題及專家共識廣東省人民醫(yī)院胃腸GIST胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)1.源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤;屬于消化道間葉性腫瘤。2.Magur和Clark提出并命名,多呈CD117免疫組化染色陽性3.85%的患者術(shù)后會復(fù)發(fā)4.不能手術(shù)者和已有轉(zhuǎn)移者對常規(guī)的放療、化療均不敏感,預(yù)后不良,5年生存率低于35%。GIST胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstr發(fā)病率GIST的年發(fā)病率為14.5/100萬(與慢性粒細(xì)胞性白血病相似);患病率為129/100萬。高發(fā)年齡為40-60歲男、女發(fā)病率相當(dāng),但有些報(bào)道提示男性發(fā)病率略高發(fā)病率GIST的年發(fā)病率為14.5/100萬(與慢性粒細(xì)胞性GIST的發(fā)生部位GIST可以發(fā)生在胃腸道的任何部位、腹腔內(nèi)其他部位或后腹膜50%胃25%小腸10%15%結(jié)腸Colon其他部位(直腸、食管、腸系膜、
后腹膜)GIST的發(fā)生部位GIST可以發(fā)生在胃腸道的任何部位、腹腔GIST的病理診斷依據(jù)
免疫組化染色CD117(陽性率95%)、CD34(陽性率70%)、SMA(陽性率40%)、S-100(陽性率5%)和Desmin(陽性率2%)GIST的病理診斷依據(jù)
GIST的病理診斷依據(jù)
CD117陰性病例的處理
檢測是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變,以輔助診斷。
檢測基因突變的位點(diǎn),至少應(yīng)包括c-kit基因第11、9、13和17號外顯子以及PDGFRA基因第12和18號外顯子?;蛲蛔儥z測有助于一些疑難病例的的診斷,預(yù)測靶向治療藥物的療效和指導(dǎo)臨床治療。GIST的病理診斷依據(jù)
CD117陰性病例的處理
檢測是否存GIST的病理診斷依據(jù)
組織學(xué)表現(xiàn)符合典型GIST而CD117陰性,且無基因突變的病例
必須系統(tǒng)地排除其他腫瘤(如平滑肌腫瘤、纖維瘤病和神經(jīng)源性腫瘤等),之后也可做出GIST的診斷。
GIST的病理診斷依據(jù)
組織學(xué)表現(xiàn)符合典型GIST而CD11GIST:診斷發(fā)現(xiàn)的情況接近1/3的GIST是無任何癥狀的偶然發(fā)現(xiàn)有癥狀尸檢69%21%10%.GIST:診斷發(fā)現(xiàn)的情況接近1/3的GIST是無任何癥狀的偶惡性潛能 腫瘤大小 核分裂數(shù) 高危 任何大小 >10/50HPF >10cm 不論多少
>5cm >5/50HPF 中危 5-10cm <5/50HPF <5cm 6-10/50HPF 低危 2-5cm <5/50HPF 極低 <2cm <5/50HPF GIST:惡性潛能的評估然而,即便是惡性潛能低危的腫瘤也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移惡性潛能 腫瘤大小 核分裂數(shù) GIST:惡性潛能的評估然而,GIST:內(nèi)鏡和EUSGIST:內(nèi)鏡和EUS囊性低危實(shí)體瘤高危實(shí)體瘤炎性胃內(nèi)粘膜下病變.囊性低危實(shí)體瘤高危實(shí)體瘤炎性胃內(nèi)粘膜下病變.鈣化的胃GIST基底部粘膜下不規(guī)則的腫物包含多處鈣化點(diǎn)的均勻低回聲腫物.鈣化的胃GIST基底部粘膜下不規(guī)則的腫物包含多處鈣化點(diǎn)的均光滑的胃體粘膜下腫物EUS表現(xiàn):圓形、均勻的粘膜下腫物有蒂的胃GIST.光滑的胃體粘膜下腫物EUS表現(xiàn):圓形、均勻的粘膜下腫物有蒂GIST:原發(fā)性疾病的CT檢查結(jié)果胃周巨大而高密度的腫物,內(nèi)鏡下活檢為陰性實(shí)體,起源于胃的外生性腫物
可見腫瘤小血管(綠色箭頭)GIST:原發(fā)性疾病的CT檢查結(jié)果胃周巨大而高密度的腫物,實(shí)GIST:進(jìn)展期疾病的CT影像肝轉(zhuǎn)移:高密度或邊緣增強(qiáng)的病變肝轉(zhuǎn)移和腹膜種植:高密度腫物周圍被增強(qiáng)的腫瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)填充可見腫瘤小血管()腹膜種植和皮下腫物:多發(fā)性高密度增強(qiáng)結(jié)節(jié)GIST:進(jìn)展期疾病的CT影像肝轉(zhuǎn)移:肝轉(zhuǎn)移和腹膜種植:腹.
肝臟巨大轉(zhuǎn)移灶肝、腹部和盆腔廣泛轉(zhuǎn)移GIST:18FDG-PET成像.肝臟巨大轉(zhuǎn)移灶肝、腹部和盆腔廣泛轉(zhuǎn)移GIST:1GIST:原發(fā)性原發(fā)性GIST的大體病理學(xué)特征(肉眼觀察)CourtesyofDr.C.Corless.GIST:原發(fā)性原發(fā)性GIST的大體病理學(xué)特征(肉眼觀察)GIST:復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)切除腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的GISTCourtesyofDr.C.Corless.克隆GIST:復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)切除腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的GISTCo
原發(fā)可切除GIST的治療
活檢原則
1).大多數(shù)原發(fā)性GIST能完整切除,不推薦手術(shù)前常規(guī)活檢。
2).需要聯(lián)合多臟器切除者,可行術(shù)前活檢。
3).計(jì)劃甲磺酸伊馬替尼治療之前,推薦活檢。
4).經(jīng)皮穿刺可適用于腫瘤播散、復(fù)發(fā)患者的活檢。
5).初發(fā)疑似GIST,術(shù)前如需明確性質(zhì)(如排除淋巴瘤),首選內(nèi)鏡超聲穿刺活檢。
6).直腸和盆腔腫物如需術(shù)前活檢,推薦經(jīng)直腸前壁穿刺活檢。
不推薦術(shù)中常規(guī)進(jìn)行冰凍活檢。當(dāng)懷疑腫瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),宜術(shù)中冰凍活檢。另外,術(shù)中肉眼不能排除其他惡性腫瘤時(shí),也可以考慮冰凍活檢
原發(fā)可切除GIST的治療
活檢原則
1).大多數(shù)原發(fā)性GGIST的手術(shù)適應(yīng)證
腫瘤病變局限和最大徑線≥2cm孤立性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病變GIST的手術(shù)適應(yīng)證
腫瘤病變局限和最大徑線≥2cmGIST的手術(shù)適應(yīng)證
最大徑線<2cm的腫瘤,目前文獻(xiàn)資料較少,尚未完全達(dá)成共識。下列原則可作參考評估手術(shù)創(chuàng)傷程度,如創(chuàng)傷不大,對相關(guān)臟器功能影響小,可考慮手術(shù)切除。位于食管、十二指腸、空腸近端和直腸的GIST,手術(shù)可能涉及開胸、胰十二指腸切除、腸系膜上血管游離困難和需要做人工肛門等,可考慮內(nèi)鏡活檢并定期隨訪;隨訪期間如腫瘤增大,則行手術(shù)切除。
GIST的手術(shù)適應(yīng)證
最大徑線<2cm的腫瘤,目前文獻(xiàn)資料較GIST的手術(shù)適應(yīng)證
晚期gist,原則上不宜行手術(shù)治療。但是如果病變并發(fā)出血、梗阻或穿孔時(shí),可以考慮行姑息性手術(shù),術(shù)后行輔助治療。
GIST的手術(shù)適應(yīng)證
晚期gist,原則上不宜行手術(shù)治療。但GIST的手術(shù)原則
爭取R0切除。如果初次手術(shù)僅為R1切除,預(yù)計(jì)再次手術(shù)難度低并且風(fēng)險(xiǎn)可以控制,不會造成主要功能臟器損傷的,可以考慮二次手術(shù);如果二次手術(shù)可能會造成主要功能臟器損傷,則不建議進(jìn)行二次手術(shù)。對于低風(fēng)險(xiǎn)的患者來說,目前沒有證據(jù)支持R1切除患者的預(yù)后比R0切除的患者更差的觀點(diǎn)。GIST的手術(shù)原則
爭取R0切除。如果初次手術(shù)僅為R1切除,GIST的手術(shù)原則完整切除腫瘤的同時(shí),應(yīng)特別注意避免腫瘤破裂和術(shù)中播散。局部切除適用于大部分患者,切緣離病灶2cm一般能夠滿足R0切除的要求GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象,否則不必常規(guī)清掃。腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔種植,所以不推薦常規(guī)應(yīng)用。直徑≤2cm。網(wǎng)兜GIST的手術(shù)原則完整切除腫瘤的同時(shí),應(yīng)特別注意避免腫瘤破裂甲磺酸伊馬替尼新輔助治療
適應(yīng)證
1).估計(jì)難以獲得陰性切緣者;
2).估計(jì)需要多臟器聯(lián)合切除;
3).估計(jì)術(shù)后會嚴(yán)重影響相關(guān)臟器功能甲磺酸伊馬替尼新輔助治療
適應(yīng)證
甲磺酸伊馬替尼新輔助治療新輔助治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)
目前研究結(jié)果來看,新輔助治療6個(gè)月內(nèi)施行手術(shù)是比較合理的時(shí)間范圍。過度延長新輔助治療時(shí)間可能導(dǎo)致繼發(fā)性耐藥一旦證實(shí)疾病進(jìn)展,應(yīng)該立即停止藥物治療,進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。術(shù)前應(yīng)停用甲磺酸伊馬替尼1-2周,使胃腸道水腫減輕,骨髓造血功能恢復(fù)。術(shù)后只要患者胃腸道功能恢復(fù),能夠耐受口服藥物時(shí),應(yīng)盡快恢復(fù)甲磺酸伊馬替尼治療。
甲磺酸伊馬替尼新輔助治療新輔助治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)
目前研究結(jié)果輔助治療
中高危GIST患者是輔助治療的適應(yīng)人群。目前推薦:對于中危患者,應(yīng)至少給予甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年;而高?;颊?,應(yīng)延長輔助治療時(shí)間,至少服藥2年。
輔助治療
中高危GIST患者是輔助治療的適應(yīng)人群。
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療
甲磺酸伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物
初始推薦劑量為400mg/d
B2222試驗(yàn):mOS達(dá)到57個(gè)月.甲磺酸伊馬替尼上市之前,患者的中位生存期僅為19個(gè)月;中位治療有效持續(xù)時(shí)間為29個(gè)月。對于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST,如果甲磺酸伊馬替尼治療有效,應(yīng)持續(xù)用藥,直至疾病進(jìn)展或因毒性反應(yīng)不能耐受
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療
甲磺酸伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療
甲磺酸伊馬替尼400mg/d治療無效或腫瘤緩解后再次進(jìn)展的患者,增加劑量是ESMO和NCCN指南共同推薦的治療選擇。國外:增加劑量到800mg/d國內(nèi):先增加劑量到600mg/d,如果再進(jìn)展,
可以考慮嘗試增加到800mg/d
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療
甲磺酸伊馬替尼400mg
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療
蘋果酸舒尼替尼是甲磺酸伊馬替尼治療失敗的二線選擇
推薦劑量為:50mg/d,連續(xù)服藥4周,停藥2周。臨床研究驗(yàn)證了舒尼替尼37.5mg/d連續(xù)用藥方案的療效,結(jié)果顯示療效與4+2間斷用藥方案相當(dāng),耐受性類似,也可做為個(gè)體化治療的選擇。
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療蘋果酸舒尼替尼治療失敗,怎么辦?轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的治療蘋果酸舒尼替尼治療失敗,怎么
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的手術(shù)治療原則
1).如果甲磺酸伊馬替尼治療有效:可以擇期進(jìn)行手術(shù)或其他局部干預(yù)措施;手術(shù)后維持原劑量甲磺酸伊馬替尼治療。
2).如果甲磺酸伊馬替尼治療中出現(xiàn)局灶性進(jìn)展,可以考慮手術(shù)切除進(jìn)展的病灶,延長甲磺酸伊馬替尼耐藥時(shí)間;手術(shù)后增加甲磺酸伊馬替尼劑量。
3).如果甲磺酸伊馬替尼治療中出現(xiàn)廣泛進(jìn)展,手術(shù)無任何益處。
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的手術(shù)治療原則
1).如果甲磺酸轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的手術(shù)治療原則關(guān)于手術(shù)前甲磺酸伊馬替尼的應(yīng)用時(shí)間,ESMO和NCCN推薦:甲磺酸伊馬替尼治療達(dá)到最大療效時(shí)。專家共識認(rèn)為在連續(xù)增強(qiáng)CT/MRI掃描提示腫瘤不再縮小,即認(rèn)為甲磺酸伊馬替尼療效已經(jīng)達(dá)到最大,可以考慮進(jìn)行手術(shù)。這一時(shí)間通常在6-12月。
轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除GIST的手術(shù)治療原則關(guān)于手術(shù)前甲磺酸伊馬用于GIST其它治療化學(xué)治療化療對GIST的有效率低,不主張化療藥物治療GIST。放射治療
GIST對射線敏感性低,放療僅用于伊馬替尼及其它靶向藥物治療失敗同時(shí)合并骨轉(zhuǎn)移,以緩解疼痛癥狀。射頻和肝動(dòng)脈栓塞治療僅用于伊馬替尼及其它靶向藥物治療失敗,病變范圍相對局限于肝臟,同時(shí)無手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)的姑息治療。用于GIST其它治療化學(xué)治療隨訪監(jiān)測每例患者,不論就診時(shí)的初始狀態(tài)如何,不論接受何種治療,都應(yīng)該在5年內(nèi)每3-6個(gè)月接受全面的病史和體格檢查腹部、盆腔CT檢查以后每年復(fù)查一次。正在積極治療的轉(zhuǎn)移性和不能手術(shù)的患者:每3-6個(gè)月隨訪一次,維持終生
隨訪監(jiān)測每例患者,不論就診時(shí)的初始狀態(tài)如何,不論接受何種治療GIST的組織學(xué)證據(jù)不能手術(shù):伊馬替尼400mg/日疾病穩(wěn)定或有效繼續(xù)伊馬替尼400mg/日疾病進(jìn)展全身進(jìn)展原發(fā)能夠手術(shù):
切除不能完全切除:
伊馬替尼400mg/日完
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