肺球孢子菌病影像學(xué)表現(xiàn)

肺球孢子菌病:胸片與CT影像的圖解綜述1整理ppt簡介

球孢子菌病是由吸入球孢子菌屬的孢子引起的真菌感染，來自美國西南部和墨西哥，中美洲和南美洲的干旱地區(qū)。在亞利桑那州的菲尼克斯和圖森以及加州的南華金谷高度流行。亞利桑那州和加利福尼亞州報告的球孢子菌病的發(fā)病率近年來大幅增加。許多病例也在非流行地區(qū)被發(fā)現(xiàn)，因為到流行地區(qū)的旅游業(yè)增加。此外，更廣泛地使用免疫抑制藥物，器官移植的增加和人類免疫缺陷病毒（HIV）流行導(dǎo)致了嚴(yán)重感染病例的增加。肺是球孢子菌病的靶器官，涉及到廣泛的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，分為急性，播散性或慢性疾病。2整理ppt真菌學(xué)特征流行病學(xué)特征影響疾病嚴(yán)重性的風(fēng)險因素診斷與治療：1、急性；2、播散性；3、慢性；小結(jié)3整理ppt真菌學(xué)特征球孢子菌屬包括兩種類型：粗球孢子菌和波薩達(dá)斯球孢子菌。粗球孢子菌在加州和北墨西哥是大多數(shù)病例的致病菌，而波薩達(dá)斯球孢子菌則是在亞利桑那州，猶他州，德克薩斯州和拉丁美洲的致病菌。然而，球孢子菌屬在分布中存在相當(dāng)大的地理重疊，臨床表現(xiàn)是相似的，實驗室人員不能常規(guī)地區(qū)分兩種類型。球孢子菌可以在土壤中腐生（菌絲）、在人宿主中寄生。菌絲的形態(tài)在雨季期間增殖并在干旱期死亡，釋放出高度傳染性孢子，由風(fēng)、挖掘或耕作進(jìn)行空氣傳播。在雨季之后的干旱期，暴露的風(fēng)險是最高的。在將小分子吸入小氣道后，孢子膨脹成內(nèi)孢囊并通過分裂繁殖。成熟內(nèi)孢囊破裂并釋放內(nèi)生孢子，周期性繁殖寄生并引起炎癥。當(dāng)進(jìn)行組織或液體鑒定時，內(nèi)孢囊內(nèi)含有內(nèi)生孢子可診斷為感染。4整理ppt流行病學(xué)特征球孢子菌病被認(rèn)為是再次興起的傳染病。在亞利桑那州，加利福尼亞州，內(nèi)華達(dá)州，新墨西哥州和猶他州，球孢子菌病是一種要上報到疾控中心的疾病。在這些州，報告感染的發(fā)生率在1998年至2011年間大幅增加，從每10萬人中5.3增加到42.6。由于疾病非特異性的癥狀和對疾病的診斷不足，報告的發(fā)病率可能被低估。增加的原因包括易感個體涌入地方性流行地區(qū)，建筑物和農(nóng)耕等活動區(qū)的增加，氣候變化，免疫功能不全人群的增加，以及改善監(jiān)測和醫(yī)生意識等活動。大多數(shù)球孢子菌病發(fā)生在成年人，最近的研究顯示疾病發(fā)病率集中在年齡較大人群。在加利福尼亞州，發(fā)病率在40至59歲的年齡組中最高，而在亞利桑那州和其他流行國家，發(fā)病率在60歲以上的人中最高。這種趨勢可能是由易感個體的遷移所致，這些個體退休到流行地區(qū)并在遷移的第一年內(nèi)獲得感染。在1998-2011年期間，加利福尼亞65％的感染發(fā)生在男性，而在亞利桑那，發(fā)病率從2009年開始轉(zhuǎn)向女性占優(yōu)勢。5整理ppt影響疾病嚴(yán)重性的風(fēng)險因素細(xì)胞免疫的抑制是增加疾病嚴(yán)重性和播散的主要風(fēng)險因素。最重要的危險因素是HIV感染，免疫抑制藥物和高劑量糖皮質(zhì)激素給藥。對于HIV感染的個體，CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)小于0.25×109/L或診斷AIDS的患者的風(fēng)險顯著增加。血液惡性腫瘤，懷孕，糖尿病，心肺疾病，老年，吸煙和男性是附加風(fēng)險因素。對于球孢子菌病已經(jīng)發(fā)現(xiàn)初次感染沒有種族或種族好發(fā)。然而，菲律賓人，非洲裔美國人和太平洋島人群傳播疾病的風(fēng)險分別高達(dá)白人的175,14和兩倍。傳播上的種族偏好可能是由主要組織相容性復(fù)合基因的差異引起的，其在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答中起作用。6整理ppt診斷球孢子菌病通過使用特殊染色顯微鏡檢查或從培養(yǎng)物上的生物標(biāo)本例如痰，支氣管肺泡灌洗液，皮膚損傷的涂片或組織活檢樣品中分離球孢子菌屬種類直接觀察成熟內(nèi)孢囊來診斷?？梢酝ㄟ^使用氫氧化鉀，熒光增白劑或巴氏染色法帕帕尼科拉烏染色劑直接在新鮮呼吸分泌物中鑒定球孢子菌屬的種類。血清學(xué)檢測用于診斷和治療的監(jiān)測。大多數(shù)患者均可產(chǎn)生抗球孢子菌病抗體，但檢測它們的能力可能較滯后，常在疾病發(fā)作數(shù)周或數(shù)月。免疫球蛋白M和免疫球蛋白G抗體的酶聯(lián)免疫測定是最敏感的篩選試驗，且應(yīng)當(dāng)在可獲得時首先進(jìn)行。免疫球蛋白M或補體結(jié)合免疫球蛋白G抗體的免疫擴(kuò)散測試是高度特異性的，且用于確認(rèn)感染?？贵w的存在表示近期或持續(xù)的感染。通過補體結(jié)合試驗或免疫擴(kuò)散法測量的定量免疫球蛋白G抗體滴度用于監(jiān)測對治療的反應(yīng)。7整理ppt支氣管肺泡灌洗或支氣管肺活檢有助于實變，空洞性病變和支氣管內(nèi)疾病的檢查。影像引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢對于外周孤立性肺結(jié)節(jié)或球孢子菌病繼發(fā)性空洞的診斷非常有用。大多數(shù)活檢目前在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。胸水培養(yǎng)物具有較低的診斷率。胸膜活檢有助于診斷有胸腔積液的球孢子菌。胸膜活檢標(biāo)本可以直接觀察特異性的內(nèi)孢囊。如果不能通過使用血清學(xué)檢查或通過痰，支氣管鏡檢或CT引導(dǎo)的方法獲得標(biāo)本來確立診斷，則可能需要手術(shù)活檢。手術(shù)活檢最適合淋巴結(jié)或?qū)嵸|(zhì)性肺部疾病的取樣。8整理ppt球孢子菌病感染的肺表現(xiàn)臨床上，60％的球孢子菌接觸者處于未發(fā)病狀態(tài)，而40％的患者感染后首發(fā)病變部位在肺部。根據(jù)暴露于孢子的程度，宿主的免疫狀態(tài)，共存疾病的存在和感染的程度的不同臨床表現(xiàn)也不同。在臨床和影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，肺球孢子菌病被分為急性，播散性和慢性形式。9整理ppt急性病急性癥狀性感染也稱為原發(fā)型球孢子菌感染。在7-21天的潛伏期后，患者可以表現(xiàn)輕度流感樣癥狀到急性肺炎。最常見的癥狀是咳嗽，發(fā)熱，頭痛和胸痛，均發(fā)生在超過70％的患者中?；颊呖梢杂幸归g盜汗和長期疲勞。大約25％的白人女性和4％的白人男性可以產(chǎn)生“谷熱”，這是一種過敏性綜合征，其特征是過敏性皮膚損傷，例如多形性或結(jié)節(jié)性紅斑和多發(fā)性漿膜炎。典型的原發(fā)型球孢子菌感染通常是一個持續(xù)3-6周的自限過程，在85％-95％的病例中可完全恢復(fù)。10整理ppt急性肺球孢子菌病的影像學(xué)急性球孢子菌病的胸部表現(xiàn)包括肺實質(zhì)異常，胸部腺病和胸腔積液。肺實質(zhì)異常包括實變，結(jié)節(jié)，空洞和支氣管壁增厚。11整理ppt實質(zhì)異常:最常見的肺實質(zhì)異常是實變，發(fā)生在75％的病例中，表現(xiàn)為孤立或多個區(qū)域的肺段或肺葉陰影。雖然實變可以發(fā)生在肺的任何區(qū)域，但主要是單側(cè)，周圍和基底部（圖1）。實質(zhì)陰影的密度可從磨玻璃到致密的均勻?qū)嵶?，很像?xì)菌性肺炎。有時，肺實變區(qū)域經(jīng)歷破壞，可導(dǎo)致薄壁或厚壁的空洞。還可以看到多灶性實變或彌漫性肺部陰影（圖2）。在感染的早期階段支氣管受累可能導(dǎo)致支氣管壁增厚。12整理ppt圖1.一名26歲男性患者，患有急性肺球孢子菌病。胸部正位片顯示舌葉實變。圖2.一名75歲男性患者，患有急性肺球孢子菌病。胸部正位片顯示雙側(cè)多灶性實變。13整理ppt另一種常見的實質(zhì)表現(xiàn)是結(jié)節(jié)狀的陰影，在多達(dá)20％的病例的胸片中可見。結(jié)節(jié)的大小可以相似，或者在0.5至2.5cm之間變化。它們通常是多個且局限的，并且主要見于肺門和下肺區(qū)，很像轉(zhuǎn)移性疾病。一項研究表明，肺結(jié)節(jié)常在CT中被發(fā)現(xiàn)，通常與實變，小葉間隔增厚或淋巴結(jié)腫大有關(guān)（圖3）。在CT上觀察到的大多數(shù)結(jié)節(jié)表現(xiàn)多樣且呈雙側(cè)，具有不明確的邊界，且直徑在0.5cm和3cm之間（圖4）。14整理ppt圖3.一名53歲的女性患者，患有急性肺球孢子菌病。胸部正位片（a）和冠狀CT圖像（b）顯示右肺下葉（a中的箭頭狀物，b中的黑色箭頭）的結(jié)節(jié)陰影和隆突下腺?。╞中的白色箭頭）。細(xì)針抽吸的結(jié)節(jié)結(jié)果顯示為球孢子菌種。15整理ppt圖4.一名62歲男性患者，患有急性肺球孢子菌病。軸向CT圖像顯示多個結(jié)節(jié)（箭頭），右側(cè)中葉有兩個結(jié)節(jié)，左側(cè)下葉有一個。16整理ppt大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可發(fā)生空洞，并且通常會有融合的趨勢。在胸片中發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)急性實質(zhì)性異常在6周內(nèi)消失。密集的實變在幾個月內(nèi)消退，而肺結(jié)節(jié)或空洞可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。涉及一側(cè)肺或兩側(cè)肺的一半以上的實質(zhì)陰影是抗真菌治療的指征。17整理ppt胸內(nèi)腺?。捍蠹s20％的患者胸片顯示肺門或縱膈的腺病，伴有同側(cè)肺實變、結(jié)節(jié)或支氣管壁增厚（圖5）。支氣管肺和氣管支氣管的淋巴結(jié)增大可能是高達(dá)8％的患者唯一的x線片的表現(xiàn)。在CT上，淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率較高，40％的患者表現(xiàn)出肺門或縱隔的腺病同時伴有肺實質(zhì)異常。腺病是由肺實質(zhì)病灶向肺門或縱膈淋巴結(jié)局部傳播引起的，包括化膿性或肉芽腫性病變。縱隔腺病在嚴(yán)重或長期肺部感染的情況下發(fā)生，氣管旁或其他縱隔腺病的播散風(fēng)險較大。腺病，尤其是縱隔的，可能會持續(xù)存在或進(jìn)展，甚至在肺實質(zhì)的異?；謴?fù)后還存在。18整理ppt圖5.一名60歲男性患者，患有急性肺球孢子菌病。（a）胸部正位片顯示右肺門的腺?。^）。（b）冠狀CT圖像（軟組織窗）顯示右肺門擴(kuò)大（白色箭頭）和隆突下（黑色箭頭）腺病。（c）軸向CT圖像（肺窗）顯示右肺下葉的實變。19整理ppt肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊并伴有同側(cè)肺門或縱隔腺病的還可以和肺癌混淆。此外，孤立的肺門和縱隔腺病還可以是諸如分枝桿菌感染，其他真菌感染，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性疾病或結(jié)節(jié)病等疾病。顯著或持續(xù)性縱隔腺病是抗真菌治療的指征。20整理ppt胸腔積液：約15％-20％的急性球孢子菌病患者可出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液可以是漏出性的或滲出性的，通常由鄰近實質(zhì)的持續(xù)感染傳播引起。胸膜下肉芽腫的破裂，免疫復(fù)合性胸膜炎和血行播散是胸腔積液的其他原因。胸腔積液可以獨立發(fā)生或與實質(zhì)性疾病有關(guān)（圖6）。通常是單側(cè)、少量的，可在1-8周內(nèi)吸收。中度或大量胸腔積液存在于2％-10％的急性病例中，可在數(shù)周內(nèi)清除，或可持續(xù)1年以上。在胸部X線，超聲或CT檢查中多達(dá)45％的球孢子菌病患者可以看到大量的胸腔積液。在多達(dá)22％的住院患者胸腔積液可發(fā)展為膿胸，需要開胸手術(shù)。在兒童中，大量的胸腔積液與嚴(yán)重的疾病有關(guān)，并且可能會急性傳播。胸腔積液的進(jìn)展是抗真菌治療的指征。21整理ppt圖6.一位54歲男性患者，患有急性肺球孢子菌病。（a）胸部正位片顯示右側(cè)胸腔少量積液（箭頭）。（b）軸向CT圖像（軟組織窗）顯示右側(cè)胸腔少量積液（*）以及隆突下的腺?。^）。（c）軸向CT圖像（肺窗）顯示右肺下葉（箭頭）的實變。22整理ppt播散性疾病播散性疾病是球孢子菌病的最嚴(yán)重表現(xiàn)。它發(fā)生在總體不到1％的病例中，可發(fā)生在多達(dá)11％的住院患者中。播散性肺疾病通常是急性疾病的并發(fā)癥，偶爾可以從慢性進(jìn)行性肺炎或胸外的疾病發(fā)病。血行播散被認(rèn)為是起源于感染壞死的氣管支氣管淋巴結(jié)。23整理ppt播散性球孢子菌病的診斷根據(jù)臨床癥狀、血清學(xué)和組織學(xué)來診斷播散性球孢子菌病?；颊弑憩F(xiàn)為高體溫和紅細(xì)胞沉降率升高。漸增的或高的補體固定效價大于1:16提示播散性疾病。免疫缺陷患者的血清學(xué)檢測靈敏度為60％-80％。痰培養(yǎng)物在小于40％的病例中顯示陽性結(jié)果，并且經(jīng)常需要肺活檢來診斷粟粒狀結(jié)節(jié)。伴有危險因素或確診為播散性疾病的患者應(yīng)接受抗真菌治療。24整理ppt播散性球孢子菌病的影像學(xué)其經(jīng)典肺部表現(xiàn)是血行播散引起的粟粒狀結(jié)節(jié)（圖7）。肺實變的原發(fā)灶偶爾會出現(xiàn)，且通常存在肺門和縱隔的腺病。肺結(jié)節(jié)通常進(jìn)展為融合的陰影。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種罕見的并發(fā)癥，通常發(fā)生在免疫功能低下的宿主中。艾滋病患者的真菌病和ARDS的風(fēng)險增加。彌漫的或相互融合的肺陰影可見于ARDS（圖8）。25整理ppt圖7.一名54歲的腎移植患者，患有肺播散性肺球孢子菌病。胸部正位片（a）和軸向CT圖像（b）顯示與粟粒狀一致的彌漫的微結(jié)節(jié)。26整理ppt圖8.一名42歲的艾滋病患者，患有播散性肺球孢子菌病所致的ARDS。（a）胸部正位片顯示雙側(cè)彌漫性實變，需要插管。（b）軸向CT圖像顯示彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)和融合的實變（箭頭），與ARDS一致?；颊吆髞砣ナ懒?。27整理ppt即使使用抗真菌和支持性治療，這些患者仍具有很高的死亡率，接近100％。ARDS還可以發(fā)生在具有免疫力的患者或具有其他共存疾病如糖尿病或腎衰竭的個體中，死亡率為40％-60％。肺外傳播頻繁發(fā)生，最常見的是皮膚，淋巴結(jié)，骨骼和關(guān)節(jié)，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。椎體疾病可以發(fā)展到軟組織中，形成椎旁蜂窩織炎或腰大肌膿腫（圖9）。即使有正確的診斷和抗真菌治療，血行播散的死亡率仍達(dá)到為28％-56％。28整理ppt圖9.一名患有播散性肺球孢子菌病且椎體受累的42歲的AIDS男性患者。（a，b）胸部正位片（a）和上胸部的低聚焦筒視圖（b）顯示與播散性疾病一致的粟粒狀結(jié)節(jié)。（c，d）軟組織（c）和骨（d）窗的軸向CT圖像顯示左側(cè)椎旁膿腫（c中的箭頭）和骨質(zhì)破壞（d中的箭頭）。29整理ppt慢性疾病約5％的患者，當(dāng)臨床癥狀或影像表現(xiàn)異常持續(xù)超過6周，可診斷為慢性肺球孢子菌病。75％的慢性感染病例發(fā)生在沒有典型癥狀的急性疾病患者中。30整理ppt慢性肺球孢子菌病的影像學(xué)慢性肺球孢子菌病的影像表現(xiàn)包括殘留結(jié)節(jié)，慢性空洞，伴或不伴有腺病的持續(xù)性肺炎，胸腔積液和轉(zhuǎn)歸?？斩吹暮币姴l(fā)癥是肺囊腫、膿腫和支氣管胸膜瘺。31整理ppt殘留的肺結(jié)節(jié)或球孢子菌瘤：殘留的肺結(jié)節(jié)存在于急性感染后的5％-7％的患者中，占胸部X線片上所有慢性改變的三分之一以上。結(jié)節(jié)或球孢子菌瘤通常發(fā)生在先前實變超過3-6周的區(qū)域中，盡管該過程可能需要2-3個月。球孢子菌瘤可以由空洞填充產(chǎn)生。結(jié)節(jié)由慢性肉芽腫性炎癥區(qū)域和真菌孢子組成。在胸部X線透視檢查中，經(jīng)常觀察到孤立的結(jié)節(jié)，盡管肺部的團(tuán)塊達(dá)到6cm才可能被看到。結(jié)節(jié)通常發(fā)生在肺外周，且是圓的和局限的。在CT上，它通常為1-2cm，具有各種邊緣特征，包括光滑，毛刺狀和分葉狀。結(jié)節(jié)可以均勻衰減，周圍有時可見磨玻璃陰影，實變或衛(wèi)星結(jié)節(jié)（圖10）。32整理ppt結(jié)節(jié)還可以發(fā)生空洞，并且很少發(fā)生鈣化。殘留的肺結(jié)節(jié)可以消失，較長時間保持穩(wěn)定，或緩慢生長。在免疫力改變的情況下，球孢子菌瘤可導(dǎo)致感染再復(fù)發(fā)并引起局部或播散性疾病。球孢子菌瘤的鑒別診斷包括原發(fā)性肺惡性腫瘤，孤立性轉(zhuǎn)移或其他肉芽腫性感染。球孢子菌瘤可發(fā)生在上葉的前段并且很少鈣化。這些特征有助于將其與結(jié)核結(jié)節(jié)區(qū)分開，但不能用于區(qū)分肺癌。33整理ppt圖10.一名患有糖尿病和缺血性心肌病的52歲男性患者，由慢性肺球孢子菌病所致的殘留肺結(jié)節(jié)。（a）胸部正位片顯示左肺不均勻的實變。（b，c）在10個月的抗真菌治療后的胸部X線片（b）和軸位CT圖像（c）在左肺上葉殘留的明顯結(jié)節(jié)（箭頭）伴有小衛(wèi)星結(jié)節(jié)（箭頭狀物）。34整理ppt在流行地區(qū)，多達(dá)50％的孤立性肺結(jié)節(jié)代表球孢子菌瘤。球孢子菌瘤可以進(jìn)行血清學(xué)測試和一系列成像檢查。約60％-70％的患者具有低滴度（<1:4）的補體結(jié)合抗體。通常需要通過經(jīng)胸廓的細(xì)針抽吸或活組織檢查獲得的組織涂片或陽性真菌培養(yǎng)物中的內(nèi)孢囊來確診。偶爾，會在結(jié)節(jié)切除后確診為球孢子菌球。球孢子菌瘤通常不需要抗真菌治療。35整理ppt慢性球孢子菌性空洞慢性空洞性病變可在2％的患者的X線片中看到，而CT為11％。大多數(shù)患者無癥狀，約60％的空洞在是常規(guī)胸片上偶然發(fā)現(xiàn)的。在有癥狀的患者中可發(fā)生輕度或間歇性咯血。糖尿病是慢性空洞形成的危險因素。肺孢子菌病的空洞通常含有菌絲，是生物的腐生形式。36整理ppt空洞可以在先前實變的區(qū)域中形成，導(dǎo)致薄壁“葡萄皮”空洞，或者可以在結(jié)節(jié)中形成厚壁空洞。90％的空洞是孤立的（圖11）?？斩赐ǔＪ蔷窒薜膱A形，直徑為2-4cm?？斩吹拇笮】梢酝ㄟ^閥門而快速膨脹和收縮。這種動態(tài)特征高度提示球孢子菌感染。大多數(shù)空洞可自發(fā)消失，50％的病例可在2年內(nèi)消失。即使空洞仍然存在，胸外的播散感染卻罕見。慢性球孢子菌性空洞的并發(fā)癥是足分枝菌病或曲霉菌屬的真菌球或不常見的球孢子菌種的菌絲體形成（圖12）。足分枝菌病與低熱，體重減輕和咯血有關(guān)。有時，空洞細(xì)菌雙重感染可導(dǎo)致化膿性肺膿腫，伴有氣液平。擴(kuò)大的外周空洞可能破裂到胸膜腔，導(dǎo)致氣胸，膿氣胸或支氣管胸膜瘺（圖13），比較少見。球孢子菌性空洞的破裂最常見于年輕健康的男性運動員。建議定期血清學(xué)和影像學(xué)檢查對常規(guī)空洞病變進(jìn)行隨訪。在多達(dá)50％的球孢子菌性空洞的患者中，血清補體結(jié)合滴度低（<1:4）或呈陰性結(jié)果;然而，痰培養(yǎng)物在大多數(shù)患者中顯示陽性?？拐婢委熯m用于有癥狀的空洞性病變。37整理ppt圖11.一名40歲女性患者由于慢性肺孢子菌病所致的球孢子菌性空洞。正位胸片（a）和冠狀CT圖像（b）顯示右肺上葉（箭頭）的厚壁空洞。38整理ppt圖12.一個36歲男性糖尿病患者，患有慢性肺球孢子菌病所致的足分支菌病并伴有空洞，經(jīng)過持續(xù)的抗真菌治療后的表現(xiàn)。（a）胸部正位片顯示雙肺上葉空洞（箭頭）。（b）軸位CT圖像顯示兩肺尖空洞和小結(jié)節(jié)。左肺上葉中的空洞含有真菌球（箭頭）。39整理ppt圖13.一名72歲男性患者，患有慢性肺球孢子菌病。軸位CT圖像顯示右肺下葉（箭頭）的支氣管胸膜瘺和繼發(fā)于膿氣胸的胸膜腔（箭頭狀物）中的氣-液平。40整理ppt復(fù)雜的空洞性病變包括足分支菌病或咯血或外圍的空洞有擴(kuò)大的風(fēng)險建議采用肺切除術(shù)。在初期還算健康的患者，有氣胸，膿氣胸或支氣管胸膜瘺的空洞破裂，采用手術(shù)切除和剝脫。如果破裂的空洞的診斷延遲超過1周或患者兼有其他的疾病，則抗真菌治療，隨后進(jìn)行手術(shù)或不用手術(shù)而進(jìn)行胸管引流。41整理ppt持續(xù)性球孢子菌性肺炎或腺?。撼掷m(xù)的球孢子菌性肺炎通常發(fā)生在密集的肺段或肺葉實變或具有廣泛實質(zhì)疾病的情況下（圖14）。偶爾出現(xiàn)相關(guān)的肺門或縱隔腺病，且可能在實質(zhì)性異常消退后繼續(xù)存在。持續(xù)的腺病與播散性疾病的風(fēng)險增加相關(guān)。宿主的免疫狀態(tài)通常用于預(yù)測持續(xù)性球孢子菌性肺炎的臨床過程。具有免疫能力的宿主通常具有惰性癥狀，實質(zhì)異常的消失需要超6-8個月的時間。免疫系統(tǒng)受累的患者可表現(xiàn)出嚴(yán)重的臨床癥狀，死亡率高。持續(xù)的球孢子菌性肺炎需要延長抗真菌治療過程。在不到1％的病例中其可能發(fā)展為慢性纖維空洞性肺炎。42整理ppt圖14.一名患有糖尿病的34歲的男性患者，由慢性肺球孢子菌病所致的持續(xù)性球孢子菌性肺炎。（a）胸部正位片顯示左肺顯著的實變和右肺的小片狀實變（箭頭）。（b）18個月的抗真菌治療后的胸部正位片顯示左肺實變減少但有持久的實變存在（箭頭）。43整理ppt在臨床和影像上，慢性纖維空洞性肺炎很像再復(fù)發(fā)的肺結(jié)核。痰培養(yǎng)物對于球孢子菌屬是持續(xù)陽性的，并且補體固定抗體的血清滴度高。影像表現(xiàn)主要涉及肺尖，并由多個空洞，結(jié)節(jié)，鈣化和纖維化組成（圖15）。長期的疾病可能導(dǎo)致顯著的殘留畸形。這些患者需要長期的抗真菌治療。手術(shù)切除可考慮用于局部的難治性病變或有大量咯血的患者。44整理ppt圖15.一名患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的37歲的男性患者，由慢性肺球孢子菌病所致的慢性纖維空洞性肺炎。（a）胸部正位片顯示左肺上葉（箭頭）的空洞病變以及兩側(cè)肺尖纖維化并伴有肺門抬高。（b）軸向CT圖像顯示左肺上葉空洞（箭頭狀物）和實變，右肺上葉支氣管擴(kuò)張（箭頭）和雙肺上葉體積縮小。45整理ppt胸腔積液慢性胸腔積液發(fā)生在約3％的患者中。積液的量不同，并且可隨時間波動，從少量到大量。慢性胸腔積液可能并發(fā)膿腫。46整理ppt轉(zhuǎn)歸肺球孢子菌病的終末期類似于結(jié)核病或組織胞漿菌病。影像表現(xiàn)是局部纖維化，支氣管擴(kuò)張和鈣化。結(jié)節(jié)和局部淋巴結(jié)的鈣化不如其他肉芽腫性感染更常見。播散性感染可能發(fā)生于鈣化的結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)，其通常包含有活性的生物體。47整理pptCT的作用急性疾病在胸部X線檢查中最為明顯;CT在特定的情況下很有用。小的實質(zhì)陰影，肺門或縱隔腺病和輕度支氣管受累在CT上可以更好地顯示，并且經(jīng)?？吹狡渌姆尾坎∽?。在影像學(xué)上CT對隱匿性疾病的檢測起