醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》解讀目錄第一部分第二部分有關(guān)背景主要內(nèi)容第一部分有關(guān)背景第一部分 有關(guān)背景一、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度二、制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》的目的一、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

《辦法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的，對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度凝練為18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。定義：是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。涵義要點：1.執(zhí)行制度的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。2.制度的內(nèi)容涉及醫(yī)療活動的具體環(huán)節(jié)和行為要求，即醫(yī)務(wù)人員在給患者提供診療活動過程中如何作為和不作為。3.制度的目的在于保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度演變醫(yī)院管理評價指南（2005、2008）醫(yī)療質(zhì)量萬里行三好一滿意醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（草案）醫(yī)療質(zhì)量管理辦法三級醫(yī)院評審條款（117個衡量要素）合計項診負(fù)責(zé)制度√√√√√√三級查房制度√√√√√√會診制度√√√√√√分級護(hù)理制度√√√√值班和交接班制度√√√√√√疑難病歷討論制度√√√√√√急危重患者搶救制度√√√√√√術(shù)前討論制度√√√√√√死亡病例討論制度√√√√√√查對制度√√√√手術(shù)安全核查制度√√√√手術(shù)分級管理制度√√√√新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度√√√危急值報告制度√√√病歷管理制度√√√√√抗菌藥物分級管理制度√√√臨床用血審核制度√√√√信息安全管理制度√√二、制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》的目的（一）核心制度的定義、基本要求從全國層面進(jìn)行統(tǒng)一。（二）隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量管理精細(xì)化、科

學(xué)化水平的不斷提高，對一些新的管理模式和工作要求及時固

化并對制度并進(jìn)一步補充完善。第二部分主要內(nèi)容一首一會一病首診負(fù)責(zé)制度會診制度病歷管理制度二查二安二危三級查房制度

查對制度手術(shù)安全核查制度信息安全管理制度急危重患者搶救制度

危急值報告制度三討三分用新交

疑難病例討論制度

術(shù)前討論制度

死亡病例討論制度

分級護(hù)理制度

手術(shù)分級管理制度

抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度值班和交接班制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）

目的保證診療工作及時、有效進(jìn)行，消除推諉患者現(xiàn)象，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。（二）

定義指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（三）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。首診醫(yī)師責(zé)任1.首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，認(rèn)真做好交接班記錄。2.對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。3.危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。4.多發(fā)傷、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程

核心詞——

“責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。每個級別醫(yī)師查房的側(cè)重點和頻率有所不同住院醫(yī)師：通過查房熟悉所管轄患者的病情變化、檢査結(jié)果及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，并將病情變化和遇到的疑難問題向上級醫(yī)師匯報。每日查房2次。主治醫(yī)師：掌握患者的病情及其變化，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診療操作和病歷書寫。每天至少查房一次，對新入院患者在48小時內(nèi)查看和檢查醫(yī)囑。副主任醫(yī)師：掌握患者的病情及其變化，關(guān)注下級醫(yī)師進(jìn)行的診療操作和病歷書寫?；颊呷朐?2小時內(nèi)須首次査房，之后每周至少査房二次；病危/重、疑難、術(shù)前和術(shù)后患者隨時查房。三級醫(yī)生查房注意事項在查房過程中，尤其是在患者面前應(yīng)保持莊重、嚴(yán)肅的氣氛，嚴(yán)禁閑談、嬉笑，勿在病室內(nèi)高聲談?wù)摬∏?，以免將患者隱私暴露給同病室患者及其家屬。在上級醫(yī)師查房或會診過程中的不同觀點到醫(yī)生辦公室討論。對患者病情解釋、診斷、處理原則、處理時機(jī)、預(yù)后、出現(xiàn)的并發(fā)癥等的解釋工作，科室成員應(yīng)信息保持一致，以免患者和家屬誤解。

對特殊情況下不宜直接告知患者的病情時(如癌癥晚期、預(yù)后不良的嚴(yán)重疾病等)，應(yīng)注意在患者面前保密，或在患者心理狀態(tài)允許情況下按計劃有步驟地告知患者。意義·各級醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度；·患者能否獲得及時確診治療的關(guān)鍵；·上級醫(yī)師對下級醫(yī)師進(jìn)行臨床教學(xué)的一種重要形式；·有利于高層級醫(yī)師從較為常規(guī)的臨床基礎(chǔ)事務(wù)和相對簡單的患者診治中基本脫離，集中精力進(jìn)行下級醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)及病情較為復(fù)雜患者的診治；存在的問題查房記錄質(zhì)量失控（存在模板復(fù)制粘貼）。查房流于形式（上級醫(yī)師未起到指導(dǎo)的作用）。查房缺少人文關(guān)懷。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定（《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》）執(zhí)行。會診醫(yī)生確定:

1.普通會診由主治醫(yī)師或以上級別的醫(yī)生承擔(dān)。

2.根據(jù)病情需要與指名會診醫(yī)生確認(rèn)后，可以進(jìn)行指名會診。

3.外出會診由高年資主治醫(yī)師以上的?？漆t(yī)生承擔(dān)。會診要求：1.各科室要嚴(yán)格掌握會診指征。2.非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請會診。3.經(jīng)治醫(yī)師做好會診前的準(zhǔn)備、詳細(xì)介紹病史，準(zhǔn)備好檢驗、檢查各種資料。4.參加醫(yī)師詳細(xì)檢查病人，明確提出會診意見。5.主持人進(jìn)行小結(jié)，會診意見認(rèn)真組織實施。

存在的問題院內(nèi)會診申請過濫?！ぴ谠\療活動中，部分醫(yī)務(wù)人員過于謹(jǐn)慎，一旦遇到患者屬于其他專科疾病，為避免麻煩，都愿意申請會診，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)院的總體會診量驟升，會診科室不堪重負(fù)。申請會診把關(guān)不嚴(yán)。·出現(xiàn)下級醫(yī)師未經(jīng)請示上級醫(yī)師就申請會診的現(xiàn)象。申請會診科室會診前準(zhǔn)備不充分。會診人員不符合資質(zhì)要求。院內(nèi)會診多學(xué)科會診外院會診外出會診四、分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。（二）基本要求

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。9.病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷(入院5日)或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。（二）基本要求

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。（二）基本要求

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。（二）基本要求

2.術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。術(shù)前討論的基本規(guī)范術(shù)前討論的范圍：手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。術(shù)前討論的內(nèi)容：患者術(shù)前病情評估的重點范圍、術(shù)前診斷、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施通過對病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方案選擇、替代方案、術(shù)中可能遇到的特殊情況和應(yīng)對措施、麻醉方式、手術(shù)并發(fā)癥等。存在問題討論流于書面，未真正進(jìn)行臨床醫(yī)師對于所有非急診手術(shù)需討論存在疑義術(shù)討質(zhì)量不高（存在模板復(fù)制粘貼，內(nèi)容不一致）九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請相關(guān)科室參加。（二）基本要求

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

設(shè)立死亡病例討論制度的意義※提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)理論水平。※提高低年資醫(yī)務(wù)人員臨床處理能力?！岣卟v質(zhì)量?！鶞p少醫(yī)療差錯發(fā)生?！鶚淞⒘己冕t(yī)院文化。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式（病歷號和姓名），嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（《手術(shù)安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。核查內(nèi)容手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。實踐中的疑難問題※人員配合問題。

主導(dǎo)進(jìn)行安全核查人員（手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持）

手術(shù)醫(yī)師不能及時參與麻醉前核對。

三方簽名不全。※流程執(zhí)行問題。（不按流程口頭核對，自填表格）※監(jiān)督管理問題。

加強(qiáng)手術(shù)安全核查的細(xì)節(jié)管理。

加強(qiáng)醫(yī)院職能部門的監(jiān)督管理。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。手術(shù)醫(yī)師分級1住院醫(yī)師1.1低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)（含3年），或碩士

生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；1.2高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩土生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。2主治醫(yī)師2.1低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年）；2.2高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。3副主任醫(yī)師3.1低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年）；3.2高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。4主任醫(yī)師各級醫(yī)師的手術(shù)范圍所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。1低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)；2高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)；3低年資主治醫(yī)師:可主持二級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展部分三級手術(shù)；4高年資主治醫(yī)師:可主持二級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)；5低年資副主任醫(yī)師:可主持三級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展部分四級手術(shù)；6高年資副主任醫(yī)師:可主持部分四級及以下的手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持四級手術(shù)新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。7主任醫(yī)師:可主持一到四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。并能指導(dǎo)下級醫(yī)生開展手術(shù)。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。（二）基本要求

4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。（二）基本要求

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。特殊情況的處理

a慢性腎功能衰竭正在進(jìn)行透析治療患者的肌酐；b慢性阻塞性黃疸已進(jìn)行規(guī)范化治療患者的膽紅素；c血液系統(tǒng)疾病已進(jìn)行規(guī)范化治療患者的血色素。經(jīng)管醫(yī)生在第一次接收危急值報告時評估、處置并在病歷中記錄。根據(jù)病情評估分析該項檢驗指標(biāo)會長時間無明顯變化，只要指標(biāo)往改善方向進(jìn)展，對該項危急值無需再病程中反復(fù)記錄。十五、病歷管理制度（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。（二）基本要求

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。（二）基本要求

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。醫(yī)務(wù)科、院感科和藥劑科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床使用的考核。醫(yī)院實行獎罰制度，對抗菌藥物臨床合理使用執(zhí)行較好的科室，每月績效考核給予必要的獎勵，較差的將與科室、個人績效考核掛鉤或用藥權(quán)限降級。具體指標(biāo)如下：全院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDS以下年度全院住院病人抗菌藥物使用率力爭控制在60％以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30％門診患者抗菌藥物處方比例力爭<20%，急診患者抗菌藥物處方比例力爭<40%微生物檢驗率:其中接受抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別不低于30％、50％、80％。院感科應(yīng)每月根據(jù)全院送病原學(xué)檢查標(biāo)本數(shù)據(jù)計算送檢率。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。（二）基本要求

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。（二）基本要求

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背了首診負(fù)責(zé)制導(dǎo)致患者死亡案例分析

患者馬某因慢性腎功能不全入院，期間因甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥由外科實施了甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后5天患者訴頸部疼痛、腫脹，外科派實習(xí)醫(yī)師張某會診，先給以鎮(zhèn)痛治療，后行B超檢查，隨后患者突然呼吸心搏停止，此時外科值班醫(yī)師許某才來行搶救治療，但終因搶救不及時，45天后死亡?；挤綄︶t(yī)院治療有異議，申請進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。因會診醫(yī)生未第一時間親自到場診治患者，導(dǎo)致患者死亡案例分析

鑒定專家認(rèn)為：該醫(yī)院在診治過程中存在3項過失：一是僅讓取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人