抗高血壓藥的臨床應用-課件

抗高血壓藥的臨床應用9/8/20231抗高血壓藥的臨床應用8/3/20231一．概述

高血壓病是臨床常見病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病原因不清，可與多種因素影響有關，如遺傳、外界環(huán)境的改變、個體生活習慣等。遺傳因素：多基因遺傳體重因素:BMI=體重(kg)/身高(m2)營養(yǎng)因素:高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒、吸煙精神、心理因素：白大衣效應

9/8/20232一．概述高

流行病學特點

“三高”“三低”患病率高知曉率低病死率高治療率低殘疾率高控制率低

高血壓狀態(tài)可增加心臟的后負荷，引起心肌肥厚與心力衰竭，造成小動脈內皮損傷、內膜增厚變窄，使血壓進一步升高，最終導致腦、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病等的危險因素。9/8/20233流行病學特點8/3/20233高血壓與左室肥厚血壓↑LVH室性心律失常收縮功能不全舒張功能不全EF↓EDV↑LV擴張低心輸出量綜合征EF→或↑EDV→或↑LV大小正常LV充盈壓↑肺靜脈淤血呼吸困難9/8/20234高血壓與左室肥厚血壓↑LVH室性心律失常收縮功能不全舒張功能二．高血壓病治療目標

⑴是否有保護心臟的作用；⑵是否能逆轉左室肥厚；⑶是否能減輕動脈硬化；⑷是否控制其他血管危險因素；⑸是否減少副作用及提高生活質量

9/8/20235二．高血壓病治療目標⑴是否有保護心臟的作用；8/39/8/202368/3/20236三．抗高血壓藥分類（一）血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑卡托普利依那普利貝那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥洛沙坦纈沙坦（二）鈣拮抗藥硝苯地平氨氯地平（三）

受體阻斷藥普萘洛爾美托洛爾（四）利尿藥氫氯噻嗪呋塞米吲哚帕胺

9/8/20237三．抗高血壓藥分類（一）血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑（五）交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂定甲基多巴2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3.交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平4.交感神經(jīng)受體阻斷藥

1受體阻斷藥哌唑嗪

1

受體阻斷藥拉貝洛爾卡維地洛（六）血管擴張藥肼屈嗪硝普鈉吡那地爾米諾地爾

9/8/20238（五）交感神經(jīng)抑制藥8/3/20238四.常用代表藥物

(一)血管緊張素Ⅰ轉換酶抑制劑（ACEI）和ARB

ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。9/8/20239四.常用代表藥物

(一)血管緊張素Ⅰ轉換酶抑制劑ACEI與危險因素控制(一)ABCD隨機雙盲安慰劑對照(正常血壓者)平行依那普利尼索地平950人隨訪5年結果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者。FACET隨機開放平行Fasinopril氨氯地平380人隨訪3.5年結果：1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異；Fasinopril組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點明顯低于氨氯地平組。9/8/202310ACEI與危險因素控制(一)ABCD8/3/202310CAPPP隨機開放平行盲終點卡托普利傳統(tǒng)治療10985人隨訪平均6.1年結果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個終點聯(lián)合發(fā)生率兩組相似。UKPDS隨機開放階層分析卡托普利阿替洛爾4209人隨訪中數(shù)11.1年結果：強化血壓控制可明顯降低糖尿病相關的死亡、終點事件和卒中危險；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險。兩種藥物治療效果相同。ACEI與危險因素控制(二)9/8/202311CAPPP隨機開放平行盲終點卡托普利JNC7—美國高血壓預防、監(jiān)測、評估和治療委員會

唯有ACEI擁有全部6個強制性適應證醛固酮拮抗劑強制性適應證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預防中風復發(fā)●●ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-729/8/202312JNC7—美國高血壓預防、監(jiān)測、評估和治療委員會

循環(huán)RAS 組織RAS短時間作用 長期作用15% 85%血管收縮反應 心肌肥厚水、鈉重吸收 血管壁增生正性變力及心律失常 腎小球內高壓9/8/202313循環(huán)RAS 組織RAS血管收縮反應 9/8/2023148/3/202314SAVE隨機雙盲安慰劑對照卡托普利2231人隨訪42個月(24-60個月)結果：卡托普利組總死亡危險降低19%；心梗復發(fā)危險降低25%；由于心梗復發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機雙盲安慰劑對照平行雷米普利2006人隨訪15個月(>6個月)結果：雷米普利組總死亡危險降低27%；猝死危險降低30%；由于心衰的死亡降低18%TRACE安慰劑對照Trandolapril1749人隨訪24-50個月結果：Trandolapril降低心血管死亡、猝死和心衰進展的危險，相對危險度分別為0.75，0.76和0.71。ACEI與心室重構9/8/202315SAVEACEI與心室重構8/3/202315RAS系統(tǒng)及藥物阻斷途徑

ACEI抑制ARB阻斷血管緊張素原ACE腎素AngIAngII旁路AT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖醛固酮分泌氧化應激血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.9/8/202316RAS系統(tǒng)及藥物阻斷途徑ACEI抑制ARB阻血管緊張素原激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)

ACEI抑制ACE激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHF無活性肽PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.9/8/202317激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)

ACEI抑ACE激肽原緩激1.降壓機制：通過抑制血管緊張素Ⅰ轉換酶活性，減少Ⅱ的形成而發(fā)揮作用。⑴抑制循環(huán)中的RAAS活性，使心臟的外周阻力降低，動脈血壓降低；⑵抑制心肌和血管平滑肌局部組織中的RAAS活性，減少Ⅱ對組織細胞的激活作用；⑶抑制緩激肽的降解，促進舒張血管的物質釋放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血壓。9/8/2023181.降壓機制：通過抑制血管緊張素Ⅰ轉換酶活性，減少Ⅱ的形2.降壓特點：⑴降壓作用快而強；⑵可口服，短期或較長期應用均有較強的降壓作用；⑶降壓作用譜廣，對腎素型及高腎素型高血壓療效佳；⑷能逆轉心室肥厚；⑸副作用小，不增快心率、不引起直立性低血壓；⑹能改善心臟功能及腎血流量，不導致水鈉潴留，對糖、脂代謝無不良作用，能改善胰島素抵抗。9/8/2023192.降壓特點：8/3/2023193.不良反應：用藥期間可見咳嗽、皮疹、味覺異常、高血鉀等反應。這些反應是該類藥物特有的反應。劑量過大還可見低血壓、嚴重的血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿等。9/8/2023203.不良反應：8/3/202320

貝那普利：①為不含巰基的強效ACEI；②在機體肝臟轉變?yōu)橛谢钚缘呢惸瞧绽l(fā)揮抑制血管緊張素Ⅰ轉化酶作用；③作用維持時間長，5-10mg,qd;④不良反應較少，化構不含巰基。但可見干咳、頭暈等。9/8/202321貝那普利：8/3/202321氯沙坦：①為血管緊張素Ⅱ受體AT1亞型拮抗藥，阻止Ⅱ與受體的結合，產(chǎn)生松弛血管平滑肌，擴張血管；增加腎鹽和水的排泄、減少血容量而降低血壓作用。②口服吸收好，進食不影響其生物利用度。③適用于各型高血壓患者。④不良反應較ACEI少見。9/8/202322氯沙坦：8/3/202322

(二)鈣拮抗藥

可選擇性阻斷心肌、血管平滑肌細胞膜上的鈣通道，阻滯外鈣內流，使興奮性降低，導致心肌收縮力降低、血管擴張。常用的藥物有二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是擴張血管（小動脈）降低外周阻力，血壓降低。還可擴張冠脈，增加冠脈流量，解除冠脈痙攣產(chǎn)生抗心肌缺血作用?，F(xiàn)常用藥物以長效制劑為主。如硝苯地平控釋劑、氨氯地平等。

9/8/202323(二)鈣拮抗藥8/3/202323氨氯地平（amlodipine）1、口服給藥，吸收緩慢而生物利用度高；在體內維持長，于肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出。q.d.2、平穩(wěn)降壓，較少產(chǎn)生波動性。3、長期應用可減少高血壓的并發(fā)癥的發(fā)生，對心肌肥厚有選擇性抑制作用。4、不產(chǎn)生干擾脂質、血糖代謝作用。9/8/202324氨氯地平（amlodipine）1、口服給藥，吸收緩慢而生物（三）

受體阻斷藥β受體阻斷藥降壓安全、有效、價格便宜。大規(guī)模臨床實驗表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對心梗具有二級預防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。常用代表藥有三代：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等9/8/202325（三）受體阻斷藥β受體阻斷藥降壓安全、有效1.降壓機制有以下幾方面：

①改變中樞性血壓調節(jié)機制產(chǎn)生降血壓作用；

②阻斷心臟

受體從而降低心輸出量；

③阻斷腎臟

受體減少腎素的釋放量，抑制RAAS活性；

④阻斷突觸前膜

2受體，從而減少交感遞質的釋放

9/8/2023268/3/2023262.臨床應用：

對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效好；對心肌梗死患者、高血壓伴有心絞痛者療效更佳單用、合用。其優(yōu)點為不引起體位性低血壓。從小劑量開始應用，根椐臨床表現(xiàn)的變化隨時調整劑量；注意個體差異（β受體阻斷藥存在快、慢代謝類型）；不同患者選擇不同藥物治療。

9/8/2023272.臨床應用：8/3/2023273.不良反應：應用時一般副作用為眩暈、疲倦、嗜睡等，還可見心動過緩、房室傳導阻滯，誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘。長期大劑量使用可對脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL降低。9/8/2023283.不良反應：8/3/202328卡維地洛

α1受體和β受體阻斷藥特點：

外周血管阻力：降低心輸出量：不變或增加脂質代謝：無作用胰島素敏感性：無作用腎血流和腎小球濾過率：不變或升高9/8/202329卡維地洛α1受體和β受體阻斷藥特點：8/3/202卡維地洛:治療高血壓

36個安慰劑－對照試驗Meta分析1050-10-5-20-15治療2－4周后血壓的平均改變(mmHg)

收縮期舒張期25mgqd50mgqd25mgbidStienenandMeyer-Sabellek(1992)(n=3412)

9/8/202330卡維地洛:治療高血壓1050-10-5-20-15治療201020304050607080卡維地洛vs阿替洛爾卡維地洛vs

卡托普利

卡維地洛vs

硝苯地平

卡維地洛vsHCTZ降壓反應率:卡維地洛和其他藥劑比較*反應=舒張壓<90mmHg%反應*Moser(1998)9/8/20233101020304050607080卡維地洛vs阿替洛爾卡維卡維地洛和美托洛爾對高血壓患者局部血液動力學的慢性作用比較

16135143601442121381p<0.001p<0.001卡維地洛l(n=12)35000300002500020000150001000050000基值4周股動脈阻力(dyn.s.cm-5)(均數(shù)±標準差)

Weber(1996)美托洛爾(n=12)9/8/202332卡維地洛和美托洛爾對高血壓患者局部血液動力學的慢性作用比較卡維地洛和美托洛爾

對高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較用藥前用藥2小時后用藥24小時后用藥4周,最后一次劑量2h后心輸出量

(升/分鐘)*p<0.05vsplacebo;**p<0.01;***p<0.005卡維地洛(25–50mg/天)(n=12)美托洛爾(100–200mg/天)(n=12)87654************6.296.616.274.896.215.476.304.93Weber(1996)9/8/202333卡維地洛和美托洛爾

對高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比胰島素敏感性的相對變化:

卡地維洛與美托洛爾作用比較25

卡維地洛

美托洛爾

GIR

MCR ISI

相對變化(%)GIR=葡萄糖攝入率;MCR=代謝清除率;

ISI=胰島素敏感指數(shù)

*

*

*20151050-5-10-15-20-25*p<0.05vs基值Jacob(1996)9/8/202334胰島素敏感性的相對變化:

卡地維洛與美托洛爾作用糖尿病性高血壓患者的血糖和血紅蛋白A1C:

阿替洛爾與卡維地洛作用比較-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4卡維地洛(n=23)阿替洛爾(n=22)治療24周的患者*p=0.01vsBL;?p<0.005vsBL;?p<0.001vsBL;§p<0.001卡維地洛與阿替洛爾

0.5

0.3

0.1

0.25*???葡萄糖水平§血紅蛋白A1C§（％)(mmol/l)Giugliano(1997)9/8/202335糖尿病性高血壓患者的血糖和血紅蛋白A1C:

（四）、利尿藥

噻嗪類常用。1.降低血壓作用機制有以下幾方面：

①通過利尿排鈉，減少血容量而發(fā)揮作用；

②排鈉后可使血管平滑肌對收縮血管物質的反應性降低；

③排鈉后可使血管平滑肌細胞內鈣減少而表現(xiàn)松弛；

④排鈉后可使血管內皮細胞釋放前列腺素、一氧化氮等舒張物質。9/8/202336（四）、利尿藥噻嗪類常用。8/3/2023362.臨床應用：

抗高血壓應用以小劑量開始（6.25-12.5mg/d)即可取得滿意療效。亦可與其他藥物合用增強抗高血壓的療效。小于25mg/d，較少影響糖耐量與血脂代謝。適用于輕度高血壓患者的初步用藥、老年人、肺部有疾患者、高血壓伴有心衰者。9/8/2023372.臨床應用：8/3/2023373.不良反應：

但大劑量或長期應用可引起低血鉀、高尿酸血癥；血清膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反應。4.長期應用注意事項：

服藥期間注意檢查血液電解質含量；補鉀；可采用隔日或用藥3-4日停藥3-4日的間歇療法。痛風患者、血糖異常者、腎功能低下者不宜選用。

9/8/2023383.不良反應：8/3/202338

保鉀利尿藥：螺內酯

該類藥的優(yōu)點有降壓時不引起低血鉀、高血糖及不影響血脂。常與其他藥物合用發(fā)揮作用。長期小劑量應用可拮抗醛固酮對心血管的增殖作用，改善高血壓患者的心血管病癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。

9/8/202339保鉀利尿藥：螺內酯8/3/202339(五)其他類

1受體阻斷藥：哌唑嗪①口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久；②降壓作用較強，適用于不同病因的高血壓治療；③降壓時可降低血清總膽固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血壓伴有動脈粥樣硬化的治療。④首次用藥時應注意劑量，因可引起體位性低血壓。9/8/202340(五)其他類8/3/202340鉀通道開放劑：吡那地爾①口服給藥，在肝臟代謝，作用快而短暫，長期用藥無蓄積?，F(xiàn)臨床多用控釋劑延長藥物作用時間。②選擇性作用于血管平滑肌細胞，開放胞膜上的鉀通道，促鉀外流，胞膜超極化使平滑肌松弛而擴張血管，降低外周阻力；降壓效應與基礎血壓有關，即血壓越高，降壓作用越明顯。③臨床適用于輕、中度高血壓病患者，與利尿藥、

受體阻斷藥合用，能提高療效、減少不良反應。9/8/202341鉀通道開放劑：吡那地爾8/3/202341抗高血壓藥的合理應用

一.個體化選藥

二.聯(lián)合用藥

三.避免或減少不良反應

四.保護靶器官

五.平穩(wěn)持久降壓

9/8/202342抗高血壓藥的合理應用

一.個體化選藥

二.聯(lián)合用藥

三.避免抗高血壓藥物的個性化選藥不同狀況

適用

不適用慢性心力衰竭ACEI，利尿藥，哌唑嗪β阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥

心絞痛β阻斷藥，鈣拮抗藥，

ACEI肼苯達嗪老年人利尿藥，可樂定，鈣拮抗藥β阻斷藥青壯年β阻斷藥，可樂定，哌唑嗪利尿藥糖尿病ACEI，可樂定，哌唑嗪β阻斷藥