CRRT治療AKI的幾個重要問題

CRRT治療AKI的幾個問題1整理pptAKI透析方式的選擇CRRT治療時機(jī)CRRT治療劑量CRRT終止指征2整理ppt間歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)常用的有CVVH,CVVHDF等混合型療法(Hybridtherapy)持續(xù)性低效率血液透析(Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)持續(xù)性低效率每日血液透析濾過治療(Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration,SLEDD-f)腎臟替代療法之選擇3整理ppt

CRRT被視為優(yōu)先療法，從而成為ICU治療AKI的首選AKI治療方式實(shí)際應(yīng)用情況4整理pptAKI透析方式的選擇：CRRT?IHD?結(jié)論：CRRT與IHD治療患者生存率無明顯差別Choetal,Vol368July29,2006:3132–3138.IHDCRRT5整理pptChoetal,Vol368July29,2006:3132–3138.結(jié)論：IHD與CRRT兩組患者生存率無明顯差異6整理ppt不同時期CRRT與IHD對ICUAKI患者治療效果的研究情況比較結(jié)論：CRRT不優(yōu)于IHD!7整理pptCRRT不優(yōu)于IHD!

上述研究結(jié)果與認(rèn)為CRRT轉(zhuǎn)歸優(yōu)于IHD的傳統(tǒng)觀點(diǎn)明顯不符！就現(xiàn)有透析技術(shù)而言IHD是否已經(jīng)變得更安全，更有效？CRRT是否可能沒有以前所認(rèn)為的那樣安全和／或有效？

8整理pptCRRT與IHD治療AKI效果研究的問題1.使用生存率來判斷兩者差異是否過于嚴(yán)厲?

對一個具體的ICU重癥AKI患者使用單一的透析模式是否恰當(dāng)？

研究的樣本選擇問題，是否嚴(yán)格做到隨機(jī)？從2009年以來的研究表明，至少CRRT對容量負(fù)荷的掌控是優(yōu)于IHD的，同時容量負(fù)荷和AKI患者的預(yù)后是顯著相關(guān)的，從側(cè)面也反應(yīng)出CRRT的一個優(yōu)勢；

5.目前最大的關(guān)于CRRT治療AKI的研究可以看出生存率發(fā)生了很大的變化，Renal研究的生存率甚至達(dá)到60%，已高出原先研究提出的40-50%。

9整理pptAKI透析模式的選擇:CRRT的優(yōu)勢Kanagasundaram,2007應(yīng)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者容量控制10整理ppt危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定的血流動力學(xué)；

②溶質(zhì)清除率高；

③持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；

④清除炎癥介質(zhì)，能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中小分子物質(zhì)；

⑤改善營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。11整理pptCRRT的缺點(diǎn)：

花費(fèi)大，機(jī)器貴；需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊；治療時間長，治療期間不能外出治療、檢查等。危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊12整理pptCRRT與AKI：目前結(jié)論

在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)作為ICU中處理急性腎損害（AKI）的較優(yōu)選擇。雖然（CRRT)在被廣泛使用，但目前仍缺乏明確的證據(jù)表明CRRT比間歇血透（IHD）可以明顯改善病人的預(yù)后。

NatRevNephrol.2010Sep;6(9):521-9.Epub2010Jul20.13整理ppt

基于目前研究資料和臨床實(shí)際治療情況，CRRT和IHD應(yīng)該是可以相互依存的，對于同一位患者在病情發(fā)展的不同階段是可以采用不同的治療方式的，最大化兼顧兩者優(yōu)點(diǎn)。

對于重癥AKI患者而言，往往合并MODS或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，早期可采用CRRT，患者病情趨穩(wěn)時，可能IHD就足夠。

但如何掌握這個度，需要醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。個體化治療！14整理pptCRRT方式的選擇

目前沒有研究能說明CVVH和CVVHDF哪種模式更具有優(yōu)勢。因CRRT面對的重癥患者有對中大分子物質(zhì)清除的需求，應(yīng)采用以對流方式為主的治療模式。CVVHDF看似對大中小分子物質(zhì)兼顧，但據(jù)研究CVVH對小分子物質(zhì)的清除也很滿意。所以，我們認(rèn)為討論CVVH和CVVHDF兩種模式可能意義不大，對溶質(zhì)清除效率影響最大的還是劑量。

世界多中心調(diào)查結(jié)果15整理pptCRRT方式的選擇CVVHD

：重癥患者是CRRT的主要人群，因此對中大分子物質(zhì)的清除是需要的，而該模式不足之處正在于此，因此臨床上應(yīng)用較少，是最有可能被SLED取代。

SLED

：是目前ICU常用的一種模式，具有較多方面的優(yōu)勢。目前也被稱作HybridRRT，似乎結(jié)合了CRRT和IHD雙方面的優(yōu)勢16整理pptAKI透析方式的選擇CRRT治療時機(jī)CRRT治療劑量CRRT終止指征17整理ppt頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥CRRT開始指征R.Bellomo,JA.Kellum,C.Ronco,CitricalCareNephrolrogy2nded.200918整理pptBUN>27mmol/L開始CRRT，死亡風(fēng)險翻倍19整理pptAKI需要早期CRRT治療的情況

對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療；

當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入CRRT治療；

當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：經(jīng)藥物治療不能有效控制病情，如容量過多引起的急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等（由腎臟?？漆t(yī)生根據(jù)患者病情決定何時采用何種治療方案）20整理pptAKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲CRRT過早行CRRT帶來的問題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥CRRT推遲指征及過早治療問題21整理ppt關(guān)于CRRT治療AKI的治療時機(jī)研究越來越傾向于使用RIFLE分期來界定AKI的介入時機(jī)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)和多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，都支持早期介入能取得較好的效果。

CRRT開始指征22整理pptAKI透析方式的選擇CRRT治療時機(jī)CRRT治療劑量CRRT終止指征23整理pptCRRT處方CRRT的最佳治療劑量是目前爭論的焦點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)：Werecommenddeliveringaneffluentvolumeof20–25ml/kg/hforCRRTinAKI.Thiswillusuallyrequireahigherprescriptionofeffluentvolume.24整理pptCRRT劑量的研究CRRT:recentadvancesandfutureresearchnaturereviews|nephrology死亡率不同劑量比較建議25整理pptAKI替代治療的劑量研究ClinicalTrialsEvaluatingDialysisDoseinAKIDuringtheLastDecade透析治療開始時平均BUN值(mg/dl)住ICU時間透析方式26整理pptClinicalTrialsEvaluatingDialysisDoseinAKIDuringtheLastDecade實(shí)驗(yàn)組對照組27整理pptCRRT劑量的研究2000年，Ronco等率先提出了CRRT治療劑量對預(yù)后的影響。425例重癥AKI20ml/kg/h組35ml/kg/h組45ml/kg/h組生存率利于合并膿毒血癥患者恢復(fù)

28整理pptCRRT劑量的研究2006年Saudan等也發(fā)現(xiàn)在CVVH的治療劑量基礎(chǔ)上加上一定的透析劑量（CVVHDF），能顯著提高AKI患者的生存率。但遺憾的是，2008年ATN研究及2009年的RENAL研究均是大樣本多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，且均發(fā)現(xiàn)不同CRRT治療劑量組的AKI患者生存率并沒有顯著性差異。美國退役軍人事務(wù)部和國家衛(wèi)生署發(fā)布的關(guān)于AKI的研究——急性腎衰竭對照研究(ATN)和普通與強(qiáng)化腎臟替代療法隨機(jī)對照評估(RENAL）29整理pptATN與RENAL研究尚存在不足：試驗(yàn)均未采用雙盲法，可能存在選擇性偏倚；低劑量組和高劑量組的劑量差別偏?。?/p>

（試驗(yàn)的高劑量組實(shí)際完成劑量均不到35ml/kg/h，而目前認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)CRRT劑量為20～35ml/kg/h，大于42.8ml/kg/h則為大劑量。而且目前國內(nèi)臨床實(shí)踐中采用的大劑量多為3L～4L/h，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于35ml/kg/h。所以，ATN與RENAL研究結(jié)果并不能說明大劑量CRRT治療AKI的療效）3.單純用生存率來判斷CRRT的劑量-療效可能過于嚴(yán)厲，尚缺乏評價采用不同治療劑量獲得療效差別的觀察指標(biāo)；30整理pptCVVH是目前主要的CRRT治療模式，約占60%左右，而ATN與RENAL研究均采用CVVHDF的模式，“H”約占50%，原本低劑量組和高劑量組的劑量差異就不大（12ml/kg/h)，分到“H”方面的劑量差異則僅有6ml/kg/h，差異太??；ATN和RENAL納入AKI患者病情較輕，其生存率高于其他文獻(xiàn)的報道。ATN與RENAL研究尚存在不足：31整理pptCRRT處方優(yōu)點(diǎn)炎癥介質(zhì)的清除改善單核細(xì)胞分泌功能重建免疫平衡改善氧合指數(shù)減少抗凝劑用量營養(yǎng)丟失藥物代謝速度過快凝血系統(tǒng)活化等風(fēng)險缺點(diǎn)大劑量的CRRT32整理pptCRRT處方目前正在進(jìn)行的大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)IVOIRE研究將比較標(biāo)準(zhǔn)劑量35ml/kg/h與大劑量70ml/kg/h治療感染性休克合并AKI的療效，以及提高全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）AKI新診療指南也即將出版，期待能給臨床醫(yī)師帶來新的啟示。

綜合評價AKI患者的代謝狀態(tài)炎癥水平營養(yǎng)需求等不同的治療時機(jī)個體化的選擇CRRT治療劑量33整理pptAKI透析方式的選擇CRRT