ACS合并消化道出血治療策略

ACS抗栓治療合并上消化道出血的治療策略1整理ppt病例1

:

消化道出血伴下壁

NSTEMI患者，男性，45歲，因黑便1天就診既往高血壓病、高脂血癥

，長期服用阿司匹林血紅蛋白71g/l

，生命體征平穩(wěn)胃鏡：糜爛性胃炎出血,予制酸止血治療入院后第2天又黑便1次

,當(dāng)天下午4時(shí)出現(xiàn)劇烈胸痛伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低

,T波倒置cTnI0.99

,肌紅蛋白和

CK-

MB

明顯升高2整理ppt病例1:

討論(1)胃鏡為糜爛性胃炎出血，血色素明顯下降，有可能再次出血。如果行PCI，術(shù)后的藥物治療非常困難不僅阿司匹林有消化道出血副作用，氯吡格雷常導(dǎo)致胃腸并發(fā)癥，不是用氯吡格雷就高枕無憂了心肌梗死發(fā)生的原因不除外血/氧供求關(guān)系的變化而非真正的局部血栓形成，持續(xù)的不能短時(shí)糾正的供需矛盾同樣引起嚴(yán)重的胸痛和心肌壞死如果能迅速糾正貧血，患者冠脈灌注改善，可能避免心肌進(jìn)一步缺血壞死3整理ppt病例1:

討論(2)立即糾正上消化道大出血，積極制酸、保護(hù)胃粘膜很重要主要問題是要不要急診PCI？：這個(gè)病人是

NSTEMI，可能是下壁心梗

;

該患者年齡較輕，冠脈病變應(yīng)該不會(huì)很嚴(yán)重，此次的心梗是低血紅蛋白、低血容量誘發(fā)，血流動(dòng)力學(xué)并沒有受到明顯影響，不行急診PCI的話死亡率也不會(huì)很高，不值得冒著術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及消化道繼續(xù)出血的高風(fēng)險(xiǎn)行急診PCI

;可以出血控制后擇期行PCI建議輸血、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠等相關(guān)治療，觀察病情，如果心梗明顯進(jìn)展再考慮

PCI治療！4整理ppt病例

2：出血伴前壁心梗

+

休克患者，男，因急性上消化道岀血入消化科，Hb

63g/L當(dāng)天出現(xiàn)前壁

STEMI，血壓低，病情危重輸血、急診PCI-前降支中段植入支架

1枚術(shù)后LMWH，禁食，但患者岀血不止，黑便

+

嘔血停用肝素及任何抗凝藥物，由于患者病情極為危重，不易搬動(dòng)，給予觀察，擬病情平穩(wěn)后胃鏡下治療術(shù)后第二天血栓形成，急診球囊擴(kuò)張，TIMI血流3級(jí)術(shù)后立即給予胃鏡下止血，輸血洛賽克、氯吡格雷、低分子肝素患者10天后岀血止住，未出現(xiàn)血栓形成5整理ppt病例2：討論(1)伴消化道出血時(shí)的介入治療屬相對(duì)禁忌:

如果利大于弊，可以考慮如果弊大于利，則不考慮患者

STEMI

伴心源性休克，急診

PCI應(yīng)該是利大于弊術(shù)后問題很多:

術(shù)后必須應(yīng)用波立維和低分子肝素，主要問題是出血又是亞急性血栓形成?；颊咝g(shù)后及時(shí)胃鏡下止血起了很關(guān)鍵作用，低血紅蛋白(

Hb

63g/L

)需反復(fù)輸血以度難關(guān)同時(shí)用強(qiáng)力抑酸和保護(hù)胃黏膜很重要6整理ppt病例2：討論(2)如果一定要放支架，應(yīng)該用裸支架如導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張后，遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI3級(jí)，也可以不植入支架術(shù)后應(yīng)該馬上行床旁胃鏡檢查、胃鏡下止血7整理ppt病例3：

急診介入后早期發(fā)生消化道出血患者女性，65歲，因持續(xù)劇烈胸痛

4小時(shí)不緩解到急診就診心電圖：V1-6ST段弓背向上抬高(前壁

STEMI)急診PCI:前降支近端完全閉塞，植入DES術(shù)后按常規(guī)治療:阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、他汀等術(shù)后第2天出現(xiàn)黑便，Hb由

115g

/

L降至90g

/

L，生命體征尚平穩(wěn)8整理ppt病例4

急診

PCI后較晚期發(fā)生消化道出血患者男性，72歲，因前壁

STEMI

行急診PCI治療，LAD

植入

DES

;

LCX

遠(yuǎn)端

70%狹窄，未干預(yù)術(shù)后常規(guī)治療，病情平穩(wěn)，出院藥物治療：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ARB、比索洛爾術(shù)后4個(gè)月時(shí)患者感覺胃部不適，體重減輕，但無黑便及嘔血，便潛血陰性胃鏡檢查：胃粘膜損傷伴出血9整理ppt急性冠脈綜合征&消化道出血

心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來越常見的臨床問題，合并存在又互為因果是一件十分棘手的臨床問題處理上“難以決斷”，常常是經(jīng)驗(yàn)治療或摸索性治療——

“

走鋼絲”涉及多學(xué)科的交叉問題，值得心內(nèi)科、消化科等學(xué)科共同關(guān)注10整理ppt出血相關(guān)的幾個(gè)問題和挑戰(zhàn)出血并發(fā)癥的發(fā)生率？影響預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么？與缺血事件的相互關(guān)系是什么？出血并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素？降低出血并發(fā)癥的策略？出血并發(fā)癥的處理原則？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治療？11整理pptDES

支架血栓的預(yù)測(cè)因子支架血栓發(fā)生率（%）支架植入后隨訪9個(gè)月總體支架血栓發(fā)生率1.3%（P=0.09，n=2229）早期停用抗血小板藥物腎功能衰竭分叉病變糖尿病LVEF降低IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板藥物是支架血栓最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子12整理ppt介入術(shù)后長期聯(lián)合抗血小板治療無阿司匹林抵抗、過敏或出血危險(xiǎn)的患者，給予阿司匹林325mg/d，1-6個(gè)月，此后75

162mg/d

長期口服金屬裸支架置入后至少1個(gè)月雷帕霉素支架術(shù)后

3個(gè)月，紫杉醇支架術(shù)后6個(gè)月氯吡格雷長期口服75mg/d金屬裸支架置入后至少1個(gè)月，最好

12個(gè)月（如患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增加，最少2周）藥物支架至少用藥12個(gè)月2007STEMI13整理ppt抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注服用小劑量阿司匹林患者的消化道出血發(fā)生率2.30%阿司匹林一級(jí)、二級(jí)預(yù)防相關(guān)的消化道大出血發(fā)生率為每千人0.19至1.6例氯吡格雷導(dǎo)致的消化道潰瘍及出血少于阿司匹林氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血事件比較（CAPRIE）研究中，二者嚴(yán)重消化道出血發(fā)生率分別為0.52%和0.72%Lanas等研究顯示:氯吡格雷與阿司匹林消化道出血風(fēng)險(xiǎn)相似14整理ppt抗血小板治療與消化道出血雙重抗血小板治療會(huì)顯著降低ACS的發(fā)生，尤其是降低PCI患者的死亡率，但治療后出血風(fēng)險(xiǎn)增加GRACE研究顯示：ACS患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%～4.8%，最常見的出血部位為消化道，占所有出血部位的31.5%。也有回顧性研究表明，ACS患者合并嚴(yán)重胃腸道出血的發(fā)生率為3%ACS合并胃腸道出血的患者預(yù)后差，死亡率可高達(dá)36.3%，與未合并胃腸道出血的ACS患者相比具有顯著差異15整理ppt出血（嚴(yán)重度）與發(fā)生率FeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.16整理ppt嚴(yán)重出血與

ACS

預(yù)后EikelboomJWetal.Circulation2006;114:774-782.MajorBleedingandMortality

OASISRegistry,OASIS-2,andCURE(N=34,146)17整理ppt基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS-2及CURE研究（n=34146）

風(fēng)險(xiǎn)5倍51015202530出血未出血33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)未出血出血累計(jì)事件發(fā)生率%EikelboomCirculation,2006,114:774-782publishedonlineAugust14200602468101214嚴(yán)重出血患者30天不良事件率高

ACUITYP

<0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS

19整理ppt嚴(yán)重出血與介入術(shù)后死亡率

REPLACE-2

FeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.20整理ppt出血與事件率-Bivalirudin(ACS)Manoukianetal.JACC2007;49:1362.30DayManoukianetal.JACCAbstracts2008.1YearH.R.=2.9[2.2-3.7]p<0.0001p<0.0001p<0.000121整理ppt出血風(fēng)險(xiǎn)

&

支架血栓

ACUITYACSTrial(

n=13,819

)GuagliumiGetal.Circulation2003;107:1340-1.CurfmanGDetal.NEJM2007;356:1059-60.VermaniR,2007.ManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.22整理ppt

ESCGuidelinesforNSTE-ACS2007出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)2.大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS

急性期的死亡率一樣高3.預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)4.對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分BleedingThrombotic23整理ppt出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高齡、低體重、女性、基線Hb伴隨疾病:腎功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾病(如胃息肉和惡性腫瘤）….伴隨用藥，如阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非類固醇抗炎藥物(NSAIDs)有關(guān)依從性抗血栓藥物劑量、用藥時(shí)間、聯(lián)合抗凝藥物24整理pptDay0–2afterMI12.6(7.8-20.4)29(37.6)<0.0001Day3–7afterMI5.3(2.7-10.4)11(14.3)<0.0001Day8–35afterMI1.6(0.8-3.1)12(15.6)0.18Day>35afterMI1.2(0.8-1.9)25(32.5)0.34Day0–2afterMajorBleed3.0(1.6-5.6)12(12.9)0.0009Day3–7afterMajorBleed4.0(2.1-7.5)15(16.1)<0.0001Day8–35afterMajorBleed4.5(2.8-7.4)25(26.9)<0.0001Day>35afterMajorBleed2.2(1.5-3.2)41(44.1)<0.0001P-valueRelativeImpactofBleedingandMIonMortalityinACS:

“出血發(fā)生時(shí)間”影響患者

1

年死亡率

ACUITYDeaths(n/%)HR±95%CI0.5124

816HR(CI)StoneGW,etal.ACC2007.25整理ppt年齡是PCI術(shù)后出血事件的預(yù)測(cè)因素

REPLACE-2=Elderly,>75=NotElderly,<75p<0.0001p=0.0001VoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.More:female,Caucasian,priorCVD,riskfactors.Lower:BMI,Hgb,CrCl,tobacco.Ischemicoutcomesdidnotdifferbetweenelderlyandyoungerpatients.26整理ppt出血事件增加老年患者死亡率

REPLACE-2p<0.0001p=0.000130-DayMortalityVoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.More:female,Caucasian,priorCVD,riskfactors.Lower:BMI,Hgb,CrCl,tobacco.Ischemicoutcomesdidnotdifferbetweenelderlyandyoungerpatients.=NotElderly,<75=Elderly,>7527整理pptPredictorsofBleedinginPCI:

慢性腎臟病患者出血發(fā)生率高

REPLACE-2≥60ml/min

N=4824<60ml/min

N=886pvalue30-dDeath5(0.1%)14(1.6%)<0.00130-dMyocardial

infarction305(6.3%)75(8.5%)0.01830-Durgentrevascularization61(1.3%)10(1.1%)0.738Tripleischemicendpoint338(7.0%)84(9.5%)0.010In-hospitalprotocolmajorbleeding123(2.5%)54(6.1%)<0.001TIMImajor+minorbleeding114(2.4%)46(5.2%)<0.001CreatinineClearanceChewDP,LincoffAM,GurmH,etal.AmJCardiol2005;95:581–585.28整理pptColletJP,MontalescotG,AgnelliGetal.2004肌酐清除率聯(lián)合治療就診時(shí)情況人口學(xué)特征預(yù)測(cè)因子出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)推薦

ACC/AHA

指南和ESC指南大出血預(yù)測(cè)因子的多變量分析：

年齡、

腎功能不全、

出血病史、GPIIb/IIIa的使用

是出血的預(yù)測(cè)因子29整理pptPredictorsofBleedinginPCI:

貧血增加出血風(fēng)險(xiǎn)

REPLACE-2OverallREPLACE-2Majorbleeding=3.2%MajorBleeding2.8%4.9%P=0.0001Protocoldefinition:>3g/dLdropinHb,intracranial,retroperitoneal,2UtransfusionVoeltzMD,PatelAD,FeitF,FazelR,LincoffAM,ManoukianSV.AmJCardiol2007;99:1513-17.30整理ppt輸血可能是導(dǎo)致死亡的因素之一

GUSTOⅡb、PURSUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%輸血）0.900.920.940.960.981.0005101520253035時(shí)間（天）未輸血輸

血生存率RaoSV,etal.JAMA,200431整理ppt

PCI

后輸血：

REPLACE2

研究1年死亡率輸血患者1年死亡率也增加經(jīng)基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量的差異校正的比值比為4.26（95%CI=2.25~8.08，P<0.0001）ManoukianSV,etal.20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未輸血輸血P<0.000132整理pptCURRENT–OASIS7Trial氯吡格雷劑量與出血MehtaA.ESC2009PresentationClopidogrelDose%ofpatients300/75N=12,579600/150/75N=12,508HR(95%CI)PStentThrombosis2.31.60.71(0.57-0.89)0.002

Definite(angiographic)1.20.70.58(0.42-0.79)0.001TIMIMajorBleed0.951.041.09(0.85-1.40)0.50CURRENTMajorBleed2.02.51.25(1.05-1.47)0.01CURRENTSevereBleed1.51.91.23(1.02-1.49)0.03FatalBleed0.110.131.15(0.56-2.35)0.71ICH0.050.030.67(0.19-2.37)0.53RBCTx>=2U1.762.211.26(1.06-1.51)0.0133整理pptPredictorsofBleedinginPCI:

嚴(yán)重出血事件的預(yù)測(cè)因素

REPLACE-2危險(xiǎn)因素OddsRatio95%CIp-value年齡>751.4821.009to2.1760.045性別(Mvs.F)0.6520.477to0.8900.0072既往心絞痛1.5891.077to2.3450.0197肌酐清除率*0.9930.987to0.9980.0061貧血1.4031.015to1.9390.0401FeitF,VoeltzMD,AttubatoMJ,LincoffAM,ChewD,BittlJA,TopolEJ,ManoukianSV.AmJCardiol2007;100:1364-9.34整理pptGI出血

雙聯(lián)抗血小板或抗凝治療評(píng)價(jià)抗血小板治療GI

風(fēng)險(xiǎn)流程評(píng)價(jià)GI危險(xiǎn)因素潰瘍并發(fā)癥病史

潰瘍病史(非出血)TestforHpylori;treatifinfected一個(gè)以上危險(xiǎn)因素年齡60yearsormore

使用皮質(zhì)類固醇有消化道癥狀or胃食道反流癥狀需要抗血小板治療YesYesNoPPIYesYesBhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.JACC2008:52:1502–17.Circulation2008.AJG2008.COGENT35整理ppt急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南年發(fā)病率為

50-150

/10萬，病死率為

6%～10%多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見服用非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物主要危險(xiǎn)因素：有消化道病史（消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史），大于65歲，大量阿司匹林，同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇，聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥或非類固醇類抗炎藥，Hp感染，以及合并其他嚴(yán)重疾病等2009，杭州36整理ppt應(yīng)高度關(guān)注

ACS與出血ACS+出血：心內(nèi)科醫(yī)生不容忽視的問題出血+ACS：消化科、腎內(nèi)科、血液科等均需要關(guān)注，癥狀不一定十分典型及時(shí)發(fā)現(xiàn)，密切觀察反應(yīng)迅速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：是決定治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)如何處理37整理ppt肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常不伴ST段持續(xù)抬高的ACS

(NSTEMI/UAP

)

伴ST段持續(xù)抬高的ACS

(STEMI)ACS

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估38整理pptACS危險(xiǎn)分層

—TIMI評(píng)分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright

2000AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved)Age>65years>3CADRiskFactorsPriorStenosis>50%STdeviation>2Anginal

events<24hoursASAinlast7daysElevCardiac

Markers(CK-MBortroponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/UrgRevasc(%)NumberofRiskFactorsPopulation(%):4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.00139整理pptP<.001P=.004P<.001P<.001SciricaBM,etal.AmJCardiol.2002;90:303-305.(Copyright

2002,withpermissionfromExcerptaMedica,Inc.)危險(xiǎn)分層

—

TIMI

評(píng)分TRS0-2TRS3-4TRS5-70%10%20%30%40%50%DeathMIDeath/MIDeath/MI/RIEventRateat1year(%)40整理pptCLASSIIaUseofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS(

LevelofEvidence:

B)2007ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

-危險(xiǎn)評(píng)估成為治療推薦中初始而關(guān)鍵的一環(huán)41整理ppt死亡和非致命性心梗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心?；蚱渌鸄S史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛>20min靜息痛>20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時(shí)間增加；低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動(dòng)過緩或過速年齡>70歲心電圖伴ST段變化>0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時(shí)ST段壓低<1mmT波改變心電圖正?；驘o變化的心肌標(biāo)志物升高，如肌鈣蛋白>0.1ng/mL輕度升高，如0.1<TNT<0.01正常42整理ppt危險(xiǎn)分層

--

極高危需行緊急

(<120分鐘)血管造影/血運(yùn)重建的高危特點(diǎn):難治性心絞痛（如：無ST段異常的進(jìn)展型心肌梗死）強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍反復(fù)發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀致命性心律失常（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速）臨床的不穩(wěn)定性43整理ppt危險(xiǎn)分層

--高危需行早期

(<72小時(shí))血管造影/血運(yùn)重建的高危特點(diǎn):肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（>0.5mm）糖尿病腎功能減低（GFR<60ml/min/1.73m2）LVEF<40%心肌梗死后的早期心絞痛PCI后6個(gè)月內(nèi)曾行CABG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分提示中度至高度風(fēng)險(xiǎn)44整理ppt危險(xiǎn)分層

--低危不存在高危風(fēng)險(xiǎn)的特征無反復(fù)發(fā)作胸痛無心力衰竭體征初次或第二次ECG未見異常肌鈣蛋白未見升高就診時(shí)就診后

6–12

小時(shí)考慮擇期

PCI治療45整理pptESC指南中出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要出血

顱內(nèi)出血或臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL小出血

臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降3~5g/dL輕微出血

臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降<

3g/dLTIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GUSTO出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且需要干預(yù)的出血中度出血需要輸血，但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損傷的出血輕微出血不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血出血嚴(yán)重程度的評(píng)估TIMIDefinitionMajorICHHb↓≥5g/dlHCT↓≥15%MinorHb↓≥3-4g/dlHCT↓≥10%-12%

MinimalHbdrop<3g/dlHCTdrop<9%ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.GUSTODefinitionSevereorlifethreateningICHHemodynamiccompromiserequiringtreatmentModerateRequiringtransfusionMildNotmeetingcriteriaforSevereorModerateGUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed1993;329:1615-22.47整理pptRockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動(dòng)過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血48整理ppt積分≥6分為中高危，<6分為低危項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分

收縮壓（mmHg)100-109190-992<903

血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06

血紅蛋白（g/L）男性120-1291100-1193<1006

血紅蛋白（g/L）女性100-1191<1006

其他表現(xiàn)脈搏≥100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2Blatchford評(píng)分49整理ppt2011ESC更新UA/NSTE-ACS指南2011年8月29日，在巴黎召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC）上，發(fā)布了更新的UA/NSTEMI治療指南該版指南是以2007年ESC關(guān)于UA/NSTEMI治療指南為基礎(chǔ)進(jìn)行更新50整理ppt2011ESC

UA/NSTE-ACS指南：重點(diǎn)更新的內(nèi)容診斷高敏（超敏）肌鈣蛋白檢測(cè)：床旁檢測(cè)，快速分診（IB）CTA檢查分診：中－低危冠心病患者（IIaB）心臟超聲：常規(guī)檢查（IC）危險(xiǎn)評(píng)估缺血：GRACE評(píng)分（IB）出血：CRUSADE評(píng)分（IB）抗栓藥物治療P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷(IA),Ticagrelor(IB),Prasugrel(IB)高劑量氯吡格雷600mgLD(IB)/150mgx7天(IIaB)給予高劑量氯吡格雷治療之前無需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集功能(IIbB)冠脈血運(yùn)重建早期介入治療：24小時(shí)內(nèi)（IA）ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr23651整理ppt危險(xiǎn)評(píng)估：重點(diǎn)更新

強(qiáng)調(diào)同時(shí)評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)GRACE評(píng)分作為評(píng)價(jià)缺血風(fēng)險(xiǎn)的有利工具（IB）新指南首次推薦CRUSADE評(píng)分作為評(píng)價(jià)院內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，建議醫(yī)生廣泛使用（IB）

臨床意義缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)是相并行的高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)具備高出血風(fēng)險(xiǎn)，增加院內(nèi)外死亡率52整理ppt2011ESC指南推薦：

分別評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）

GRACE

評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr23653整理ppt缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行GRACE

危險(xiǎn)評(píng)分年齡心率收縮壓心肌壞死標(biāo)志物血肌酐心跳驟停心衰（Killip分級(jí)）心電圖ST段變化CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分性別心率收縮壓糖尿病肌酐清除率血球壓積充血性心力衰竭既往血管性疾病史54整理ppt評(píng)估住院期間和出院后長期缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)

(c-index0.83)*及出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(c-index0.81)**多個(gè)大型數(shù)據(jù)庫中驗(yàn)證其有效性(c-indices分別為0.84*和0.75**)評(píng)價(jià)死亡/再發(fā)心梗的長期風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)版可下載

/GRACE *GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353. **EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.55整理pptACS患者長期缺血風(fēng)險(xiǎn)

英國–比利時(shí)GRACE研究5年分析FoxKAA,etal.EurHeartJ2010;31:2755–276456整理pptGRACE評(píng)分預(yù)測(cè)長達(dá)5年的患者生存率FoxKAAetal.EurHeartJ2010;31:2755-2764GRACE低危GRACE中危GRACE高危57整理ppt2011年指南的新推薦

CRUSADE評(píng)分評(píng)估ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)（IB）預(yù)測(cè)因子范圍分值基線血球壓積(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率

(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性別MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收縮壓(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135

從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗(yàn)證其有效性

CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高

CRUSADE評(píng)分>30的出血中高危患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882(/)58整理pptCRUSADE>30的出血高?；颊撸?/p>

院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-188259整理ppt2011ACCF/AHA關(guān)于UA/NSTEMI指南:

同樣也強(qiáng)調(diào)早期危險(xiǎn)分層IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBUseofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorPURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.60整理ppt2011ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)CRUSADE評(píng)分：

評(píng)估NSTEMI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE

評(píng)分評(píng)估院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)下述變量:基線血球壓積,肌酐清除率,心率,性別,入院時(shí)有心衰,既往血管性疾?。ㄍ庵軇?dòng)脈病或TIA）,糖尿病,收縮壓評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高:―3.1%極低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%極高危(score>50)

應(yīng)用CRUSADE評(píng)分可評(píng)估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)，以加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予積極治療。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.Revised201161整理ppt活動(dòng)性出血的判斷臨床有下述癥候，實(shí)驗(yàn)室檢查提示有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血62整理ppt失血量及嚴(yán)重度判斷分級(jí)失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.563整理ppt出血性消化性潰瘍的危險(xiǎn)性分級(jí)

--改良Forrest

分級(jí)ForrestⅠa（噴射樣出血）ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）ForrestⅡa（血管裸露）ForrestⅡb（血凝塊附著）ForrestⅡc（黑色基底）ForrestⅢ（基底潔凈）推薦對(duì)

Forrest分級(jí)Ⅰa～

Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療64整理ppt內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24

~

48

h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械有循環(huán)衰竭征象者如心率>120次/分，收縮壓

<90mmHg或基礎(chǔ)收縮壓降低

>

30mmHg，血紅蛋白

<

50g/L等，應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)65整理ppt消化道出血

+

ACS

的治療考慮消化道出血患者并發(fā)ACS

出血的積極治療：原因、程度、風(fēng)險(xiǎn)…

ACS的治療抗凝治療：可以酌情使用LMWH抗血小板治療：根據(jù)出血原因、風(fēng)險(xiǎn)、治療的情況——

出血能否控制PCI:YESorNO66整理ppt消化道出血

+

ACS的治療考慮PCI：

YES

!

時(shí)機(jī):急診介入

or

擇期再介入介入策略抽吸導(dǎo)管的使用見好就收-處理消化道出血支架：yesornoBMSorDESGPIIb/IIIa?67整理pptACS

+消化道出血的治療考慮未接受介入治療的患者出血的積極治療抗缺血治療抗凝：出血量不大-可用肝素或LMWH

抗血小板：yesorno,阿司匹林/氯比格雷68整理pptACS

+消化道出血的治療考慮PCI術(shù)后：停藥？何時(shí)再用？

抗凝：如果治療滿意，血栓風(fēng)險(xiǎn)低-不需要血栓風(fēng)險(xiǎn)高-可酌情抗凝

抗血小板：停藥？停幾種？先停哪一種？何時(shí)再用？活動(dòng)性出血時(shí)，需停用阿司匹林，威脅生命時(shí)全停如停藥3－7天內(nèi)無出血復(fù)發(fā)，可重新抗血小板治療出血高危或消化道病變嚴(yán)重者停藥時(shí)間可能需要延長至1個(gè)月甚至更長出血的原因、嚴(yán)重程度、冠脈病變及介入治療結(jié)果、積極有效的消化科治療——危險(xiǎn)評(píng)估：69整理ppt急性冠脈綜合征與出血出血性并發(fā)癥并不少見，應(yīng)引起足夠的重視出血是死亡及其他不良事件的預(yù)測(cè)因素出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)與缺血和心肌梗死相當(dāng)需要進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，知曉高危因素高齡、女性、腎功能、貧血需要積極預(yù)防：出血評(píng)估、抗栓策略、介入策略積極、”合理”、”恰當(dāng)”的治療出血和缺血（ACS）

權(quán)衡利弊70整理pptACS

+消化道出血

立即糾正上消化道大出血，積極制酸、保護(hù)胃粘膜很重要！71整理pptPPI降低氯吡格雷的益處？

2009年1月28日，《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》在線發(fā)表了一項(xiàng)大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險(xiǎn)（n=13,636）該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者服用omeprazole（奧美拉唑），lansoprazole（蘭索拉唑），或rabeprazole（雷貝拉唑）等質(zhì)子泵抑制劑，會(huì)顯著增加心臟病的復(fù)發(fā)率。但沒有發(fā)現(xiàn)pantoprazole（泮托拉唑）或H2受體拮抗劑等抑酸藥有如此副作用2009年3月4日，Ho等在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表的另一項(xiàng)回顧性研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí)，服用PPI會(huì)增加因ACS

再次入院的危險(xiǎn)(n=8205)72整理ppt細(xì)胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷與PPI的共同代謝途徑，PPI可競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升氯吡格雷是前體藥，需經(jīng)氧化反應(yīng)后生成活性代謝成分CYP2C19是氯吡格雷和PPI的共同代謝途徑ADPreceptor(P2RY12)細(xì)胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)氯吡格雷經(jīng)細(xì)胞色素P450同工酶代謝，形成具有藥理活性的硫醇衍生物,抑制血小板聚集PPI也主要通過相同的同工酶在肝臟代謝73整理ppt血栓事件vs.消化道損傷，如何權(quán)衡？“考慮所獲得的全部證據(jù)，應(yīng)限制PPI用于有明確適應(yīng)征的冠脈支架后接受氯吡格雷治療的患者?！盋lopidogrelMedcoOutcomesstudy的研究者DrErickJStanek“醫(yī)生需要花時(shí)間與患者溝通合用PPI的風(fēng)險(xiǎn)，并且無論如何不能停用氯吡格雷。”SanAntonio,Texas大學(xué)健康科學(xué)中心DrStevenBailey74整理ppt氯吡格雷與PPI相互作用并無定論2009年4月發(fā)表于《血栓與止血學(xué)》雜志上的一項(xiàng)研究表明，僅奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效另一項(xiàng)研究也證實(shí)，泮托拉唑不會(huì)升高急性心?；颊叩脑俟Ｋ缆蔉AST-MI研究（注冊(cè)研究）、3C研究（前瞻性隊(duì)列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影響氯吡格雷療效75整理pptThrombHaemost2009;101:714-719不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響**與對(duì)照組相比P<0.05n=732n=162n=64n=4276整理pptFDA早期通報(bào)推薦:

繼續(xù)使用氯吡格雷,謹(jǐn)慎評(píng)估PPI的使用在取得進(jìn)一步信息之前，F(xiàn)DA推薦如下：鑒于氯吡格雷預(yù)防血栓所致心臟事件或卒中的已證實(shí)的獲益，衛(wèi)生保健人員應(yīng)繼續(xù)處方氯吡格雷，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷。對(duì)于正在接受氯吡格雷治療的患者，衛(wèi)生保健人員應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估啟用或繼續(xù)使用PPI（包括OTC奧美拉唑）治療的必要性。接受氯吡格雷治療的患者如果目前正在使用或考慮使用PPI（包括OTC奧美拉唑），應(yīng)向其衛(wèi)生保健人員咨詢。77整理ppt

SCAI(美國心血管造影和介入學(xué)會(huì)）推薦：—

如果合適，對(duì)有胃腸道癥狀的支架置入的患者換用其他對(duì)于燒心和潰瘍有效的藥物，包括抗組胺（H2)的藥物或其他的抑酸藥

(

雷尼替丁,西米替丁

)或其他的抑酸藥—

如果某些患者由于疾病問題仍然必須服用PPI，則應(yīng)該在心內(nèi)科、消化科或全科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用—

目前的研究結(jié)果之間差異很大，需要做更多的研究證實(shí)兩者的關(guān)系

對(duì)有胃腸道癥狀的支架置入患者，

將PPI換用其他對(duì)于燒心和潰瘍有效的藥物

—2009年5月7日

SCAI聲明78整理pptPPI與氯比格雷各種PPI藥物對(duì)CYP2C19的反應(yīng)不同，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎臏p效作用并不能代表所有PPI需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討不同PPI對(duì)氯吡格雷藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響藥理理論研究不能完全代替臨床試驗(yàn)H2受體阻滯劑能否取代PPI安全有效地防治抗血小板藥物相關(guān)消化道出血還有待證實(shí)氯吡格雷與PPI合用是否增加心血管事件尚無定論79整理pptPPI的藥代動(dòng)力學(xué)對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度泮托拉唑-雷貝拉唑<埃索美拉唑<奧美拉唑<蘭索拉唑

80整理ppt對(duì)于高?；颊摺鞍葱瑁ㄩg斷或必要時(shí)）”使用PPI:如在使用抗血小板藥物最初3個(gè)月內(nèi)使用PPI。對(duì)于與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)PPI的選擇，理論上雷貝拉唑最佳，但需循證證據(jù)證實(shí)?，F(xiàn)有研究提示泮托拉唑效果較好；可使用黏膜保護(hù)劑（如瑞巴派特）、H2受體拮抗劑（如法莫替?。?1整理ppt11月再次發(fā)布早期通報(bào)，并針對(duì)醫(yī)生和公眾分別發(fā)布波立維與PPI聯(lián)合用藥的警示Avoidusingomeprazoleandclopidogreltogetherandatanytimeoftheday.Separatingthedoseofclopidogrelandomeprazoleintimewillnotreducethisdruginteraction.

避免任何情況下聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和奧美拉唑，間隔服用兩藥不能減輕藥物間的相互作用AvoidusingotherpotentCYP2C19inhibitors,includingesomeprazole,withclopidogrel.

避免聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制劑，包括埃索美拉唑82整理ppt【藥物相互作用】【注意事項(xiàng)】09年波立維?

說明書更新83整理ppt關(guān)鍵信息傳遞避免任何情況下聯(lián)合服用氯吡格雷和奧美拉唑（同時(shí)服或間隔12小時(shí)服用均應(yīng)避免）。應(yīng)避免合用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制劑，如埃索美拉唑接受氯吡格雷治療的患者，如果需要，可以選擇組胺

H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治療，但需禁用西米替丁目前FDA還沒有足夠信息來闡明氯吡格雷和其它PPI間的相互作用接受氯吡格雷治療的患者如果正在服用或準(zhǔn)備開始服用奧美拉唑（包括OTC類藥物）時(shí)，需要向醫(yī)生咨詢?cè)谌〉萌嫜芯孔C據(jù)之前，鑒于波立維預(yù)防血栓所致心血管或卒中事件的確切臨床獲益，醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)處方波立維，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用波立維84整理pptKimKA,ParkPW,HongSJ,ParkJ-Y.Nature.2008;84:236-242.CYP450酶的多態(tài)性與抗血小板藥物療效相關(guān)PersonACytochrome

P4502C19Normal/NormalPersonBCytochrome

P4502C19Normal/Abnormal(Heterozygote)PersonCCytochrome

P4502C19Abnormal/Abnormal(Homozygote)Maximal

MetabolizersMaximal

Metabolizers正常代謝型中間代謝型慢代謝型85血小板反應(yīng)多樣性（VPR）臨床研究計(jì)劃Dec08Mar-May09SubmittedActionPlanPKD11147phIgenomicstudyresultsINT11374Clopidogrel-Pantoprazole80mginteractionconcomitantINT11208

Clopidogrel600/150mg-Omeprazole80mginteractionconcomitantCUREgenomicACTIVEgenomicresultsINT11146and66Clopidogrel-Omeprazole80mginteractionconcomitant/12hoursapart

PKM11086:75and300mgPKparametersvalidationALI11209:FoodeffectstudyresultsH4=activemetabolite(AM)AMmethodvalidatedInvitroassessmentofCYPinvolvedinmetabolismAug-Sept09CHARISMAgenomicresultsCURRENTPPIinteractionresultsJan10Nov09Oct09July09波立維?

核心信息OnlyPlavixhas…Provenefficacyandawell-establishedsafetyprofileacrossabroadrangeofpatients*,withreal-worldexperienceinover100millionpeople**Studiedacrossthecontinuumofcarein9majortrialsinvolvingover107,000patients.全球迄今為止，波立維擁有累計(jì)超過10萬患者參與的9項(xiàng)的大型臨床研究Acuteandlong-termbenefitestablishedinstudies,forover

4years***.急性期和長期臨床獲益證據(jù)，提供長達(dá)4年保護(hù)ClassIrecommendationsinmultipleguidelinesforACS,peripheralarterialdisease(PAD),andstroke波立維在ACS、卒中和外周動(dòng)脈疾病擁有多個(gè)指南的一類推薦證據(jù)。StandardofcareforbrandedantiplateletsintreatmentofACS.ACS患者的抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療Overadecadeofclinicalexperience.逾10年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)*ACS,recentMI,establishedPAD,recentischemicstroke**IMS(exceptFrance:GERS)MATQ3/09–allcountries&channelsavailable.Durationoftreatmentfrominternaldata***Upto8daysinCLARITY,upto28daysinCOMMIT,upto1yearinCURE,upto3yearsinCAPRIE,over4yearsinACTIVEAStrategiestoReduceBleedinginACS:

不同抗凝藥物與出血

MajorBleedinginACUITYPSup=0.43PSup<0.001PSup=0.38PSup<0.001StoneGW,etal.NEnglJMed2006;355:2203-16.88整理pptAlexanderKP,etal.JAMA2005;294:3108-3116.StrategiestoReduceBleeding:避免過度（過量）抗栓治療89整理ppt

2009

ESC

公布了兩大最新研究證據(jù)

進(jìn)一步闡述

PPIs

與氯吡格雷相互作用的證據(jù)90整理ppt2009ESC最新公布

TRITON-TIMI38研究PPI事后亞組分析91整理pptTRITON-TIMI38研究顯示：

氯吡格雷和普拉格雷治療患者應(yīng)用PPI,未增加心血管事件危險(xiǎn)校正HR=0.94，95%CI0.80–1.11，P=0.46校正HR=1.00，95%CI0.84–1.20，P=0.9792整理ppt氯吡格雷或普拉格雷治療患者，

應(yīng)用PPI與3天和30天時(shí)事件危險(xiǎn)無相關(guān)性TRITON-TIMI38研究根據(jù)PPI應(yīng)用分層，4529例患者3天和30天時(shí)結(jié)局93整理ppt2007年11月首次發(fā)表于NEJM：普拉格雷較氯吡格雷相比，顯著降低缺血性事件率，但引發(fā)各種出血風(fēng)險(xiǎn)，包括大出血、致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的升高，既往卒中/TIA史、體重<60kg、年齡>75歲者無獲益2009年8月首次發(fā)表于NEJM：替格瑞洛較氯吡格雷相比，顯著降低缺血性事件率，總體大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但CABG不相關(guān)性出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，呼吸困難、室性心律失常和血肌酐、尿酸升高明顯2010年8月首次發(fā)表于NEJM和Lancet：2x2析因試驗(yàn)證明氯吡格雷加倍劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比，顯著降低PCI患者缺血性事件率、支架血栓形成率，不升高TIMI大出血、顱內(nèi)出血和致死性出血風(fēng)險(xiǎn)，且加倍劑量氯吡格雷獲益不受ASA劑量高低的交互影響2007版指南發(fā)布之后的重要大型臨床試驗(yàn)WiviottSDetalNEJM357:2001-2007.

WallentinLetal.NENGLJMED2009;361:1045-1057.MehtaSRetal.NEnglJMed2010;363:930-42.MehtaSRetal.MehtaSRetal.Lancet2010;376:1233-1243.94整理ppt2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治療2007版所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能(IB)2011版三種P2Y12拮抗劑：氯吡格雷300mg負(fù)荷量、75mg/天維持治療(IA)；普拉格雷(IB)或替格瑞洛(IB)推薦600mg氯吡格雷負(fù)荷量(IB)，PCI患者無高出血風(fēng)險(xiǎn)者給予150mgx7天短期高維持量治療（IIaB）所有P2Y12受體拮抗劑都應(yīng)維持12個(gè)月治療，除非有禁忌癥或發(fā)生高出血風(fēng)險(xiǎn)(IA)既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予PPIs

(最好除外奧美拉唑)

，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.EuropeanHeartJournal2007.doi:10.1093/eurheartj/ehm161ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr23695整理ppt2007到2011年ESC指南更新：血運(yùn)重建治療2007版緊急介入治療：早期發(fā)生大面積梗死的情況下或病情演變至閉塞性血管病變風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行緊急介入治療早期介入治療：給予抗缺血治療有效，但缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高必須接受早期介入治療。時(shí)機(jī)取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況，但都應(yīng)在<72小時(shí)內(nèi)完成2011版緊急介入治療：在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定），應(yīng)進(jìn)行緊急介入治療（<2小時(shí)）（IC）早期介入治療：GRACE評(píng)分>140或至少伴有一項(xiàng)高危因素的患者，推薦給予早期介入治療措施(<24小時(shí))（IA）

介入治療：癥狀反復(fù)發(fā)作，且合并高危因素糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，

GRACE評(píng)分>109～139分推薦介入治療（

<72小時(shí)）（IA）Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.EuropeanHeartJournal2007.doi:10.1093/eurheartj/ehm161ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr23696整理ppt2011年ESC新指南：抗血小板治療推薦更新所有患者都應(yīng)給予阿司匹林起始劑量150–300mg,維持劑量75–100mg/天長期治療，不論采用何種治療策略(IA)所有P2Y12受體拮抗劑都應(yīng)維持12個(gè)月治療，除非有禁忌癥或發(fā)生高出血風(fēng)險(xiǎn)(IA)既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑)，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)除非臨床情況允許，不推薦12個(gè)月內(nèi)長期或永久停用雙聯(lián)抗血小板治療(IC).氯吡格雷300mg負(fù)荷量、75mg/天維持治療保持唯一的IA級(jí)推薦；增添推薦其他抗血小板藥：普拉格雷(IB)和替格瑞洛(IB)給予600mg氯吡格雷負(fù)荷量(已給予300mg負(fù)荷量治療患者在PCI術(shù)前再補(bǔ)充300mg)(IB)，PCI患者無高出血風(fēng)險(xiǎn)者給予150mgx7天短期高維持量治療(IIaB)處方高劑量氯吡格雷之前無需常規(guī)檢測(cè)血小板功能（IIbB），也無需常規(guī)測(cè)基因型（IIbB)97整理ppt抓主要矛盾——

救命要緊！密切關(guān)注暫時(shí)不要命的隨時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估98整理pptThankyou99整理ppt普拉格雷:抗血小板療效增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高HR0.81

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