慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36?07）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（＜10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2?心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低＞0.1mV,胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3?心肌損傷標(biāo)記物（心、臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。（三） 治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動(dòng)平板評(píng)分）、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷?；A(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應(yīng)證為：（1） 嚴(yán)重心絞痛（CCS分級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2） 經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；（3） 心臟停搏存活者；（4） 有嚴(yán)重室性心率失常的患者；（5） 血管重建（PCI或CABG）的患者，有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6） 伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）:對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為＜9天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)?。?2小時(shí)患者。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2） 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3） 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白;（2） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。（七） 選擇用藥?？剐募∪毖幬铮合跛狨ヮ?、。受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等?？寡“逅幬铮海?） 無(wú)用藥禁忌證的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯吡格雷替代；（2） 行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3） 對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。調(diào)脂藥物：長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八） 手術(shù)時(shí)間為入院后2-4天。麻醉方式：局部麻醉。手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。術(shù)后處理：（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。（2）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。（1） 介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?。?） 觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3） 繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。生命體征穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血發(fā)作。穿刺部位愈合良好。無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。藥物保守治療，觀察治療效果。

二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3患者姓名： 性別：—年齡：—門診號(hào)：住院日期：_年_月—日 出院日期：—年—月I20.806）:36.06/36.07） 住院號(hào)： _日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W9天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作□病史采集與體格檢查口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案口進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）□完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□日常查房，完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書□檢查抗血小板藥物劑量□PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)P阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑：可與P受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血□血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查□心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖□必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)P阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑：可與P受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明日行冠脈造影+支架置入術(shù)□明早禁食水口備皮□造影劑皮試□術(shù)前鎮(zhèn)靜□足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯毗格雷）□術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間口完成日常護(hù)理工作□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間口完成日常護(hù)理工作病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第3-5天（術(shù)后第1天）主要診療工作口住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄□慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療□檢查抗血小板藥物劑量口住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄口嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象口觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療□PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□穿刺部位換藥口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□冠心病護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)P阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑：可與P受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI□慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療，，臨時(shí)醫(yī)囑：□今日行冠脈造影+支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□急查尿常規(guī)口心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)□心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療主要護(hù)理工作□完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作□完成術(shù)前護(hù)理工作口執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間口完成日常護(hù)理工作口觀察病人穿刺部位出血、滲血情況口記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)＞800ml□完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作□觀察穿刺部位情況病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第6-9天（出院日）主要診療工作□住院醫(yī)師查房□完成查房記錄□PCI術(shù)后常規(guī)治療口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況口上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案口治療效果、預(yù)后評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□觀察穿刺部位情況□康復(fù)及宣教口住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄口書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè)□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案□二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一或二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）□控制高血壓、高血脂、糖尿病