小兒化膿性腦膜炎預(yù)后不良因素分析

小兒化膿性腦膜炎預(yù)后不良因素分析

腦化是指由各種隱性細菌進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦損傷膜的急性炎癥反應(yīng)綜合征。這是兒童和尤其是嬰兒使用的顱內(nèi)感染疾病。盡管有抗生素的有效應(yīng)用,化腦仍有較高的死亡率及嚴重的傷殘,探討導(dǎo)致化腦預(yù)后不良的相關(guān)因素,有利于臨床早期識別、及早采取充分有效的監(jiān)護、治療措施及判斷預(yù)后提供依據(jù)。國外有文獻對兒童化腦的預(yù)后不良因素進行研究,但國內(nèi)對于此項研究少見報道。本文對57例診斷為化腦的兒童(除外新生兒)臨床資料進行回顧性分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇選擇2001年1月至2011年1月診斷為化腦并在本院住院治療的患兒57例。所入選患兒均符合化腦診斷標準。男43例,女14例,男∶女為3.07∶1。年齡40天至14歲,1歲以內(nèi)22例(38.59%),1~3歲8例(14.04%),大于3歲27例(47.35%)。按化腦常規(guī)治療,病原菌未明者抗生素均使用頭孢曲松,病原菌明確者依據(jù)藥敏選用抗生素。糖皮質(zhì)激素常規(guī)使用3~5天。合并硬膜下積液患兒予以多次硬膜下穿刺放液。1.2預(yù)后良好組與不良組轉(zhuǎn)歸情況收集病人病史、臨床癥狀及體征、并發(fā)癥、臨床轉(zhuǎn)歸、家庭經(jīng)濟狀況、實驗室結(jié)果、影像學(xué)、腦電圖等。依據(jù)出院時的轉(zhuǎn)歸情況將57例病人分為A、B組,A組44例為預(yù)后良好組;B組13例為預(yù)后不良組。分組參考deJonge等的文獻,預(yù)后不良指存在長期及(或)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(如癲癇、智力障礙、腦積水、顱神經(jīng)損傷、偏癱等)或死亡。1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。最后采用logistic進行多因素回歸分析。P<0.05為差異有顯著性。2硬膜下積液預(yù)后對預(yù)后的影響根據(jù)既往文獻資料及本研究資料,選取20項[包括年齡、性別、經(jīng)濟狀況如來自農(nóng)村/郊區(qū)或城市、起病至開始有效治療時間、有無合并乳突炎/鼻竇炎/中耳炎、營養(yǎng)狀況、入院時意識、抽搐及休克情況,病程中是否并發(fā)硬膜下積液,輔助檢查腦電圖異常情況、腦脊液和(或)血細菌培養(yǎng)陽性率,外周血血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞百分數(shù)、血小板、腦脊液白細胞數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)、腦脊液蛋白和葡萄糖數(shù)值等]可能與預(yù)后有關(guān)的因素進行比較。A組均痊愈出院,B組13例,分別為耳聾1例,語言及智力損害2例,腦梗死并癲癇1例,癲癇1例,硬膜下積液并中度腦積水1例,中度及以上腦積水3例,死亡4例。死亡率為23%,其中2例因并發(fā)敗血癥休克、彌散性血管內(nèi)凝血死亡,1例死于腦疝、呼吸衰竭,1例死于麻痹性腸梗阻、消化道出血等多器官功能衰竭。2.1休克與預(yù)后不良的關(guān)系從表1發(fā)現(xiàn),年齡≤1歲、起病至開始有效治療時間≥24小時、入院時神志障礙、抽搐、營養(yǎng)不良、合并休克與預(yù)后不良有關(guān),差異有顯著性(P<0.05)。而從性別、經(jīng)濟狀況、原發(fā)感染耳鼻部疾病、硬膜下積液、腦電圖結(jié)果來看,兩組比較無明顯差異(P>0.05)。從表2可以看出,低HB與預(yù)后不良結(jié)局有關(guān)(P<0.05)。而其他的實驗室指標經(jīng)過分析,差異無顯著性(P>0.05)。2.2影響因素分析將單因素分析中有顯著性意義的變量(P<0.05)作自變量,對是否為化腦預(yù)后不良結(jié)局進行多因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡≤1歲、神志障礙是化腦預(yù)后不良的獨立危險因素(表3)。3影響新生兒預(yù)后的因素化腦多見于兒童時期,導(dǎo)致化腦常見的病原菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌等,由于流感嗜血桿菌及流腦疫苗的覆蓋,化腦的發(fā)病率及死亡率均有所下降。目前在發(fā)達國家,其死亡率為5%,后遺癥的發(fā)生率為15%。發(fā)展中國家由于經(jīng)濟條件限制,疫苗接種不能有效的覆蓋以及醫(yī)療水平的影響,死亡率及后遺癥的發(fā)生率均高于發(fā)達國家?；X的死亡率和致殘率的危險因素越來越受到兒科臨床工作者的重視。國外有不少類似的研究,由于入選的研究對象、研究方法、經(jīng)濟條件、種族特征、致病菌的耐藥性、治療水平等方面的區(qū)別,研究結(jié)果不盡相同。本研究單因素的分析顯示,年齡≤1歲、起病至開始有效治療時間≥24小時、入院時神志障礙、抽搐、合并休克、低血紅蛋白值與化腦預(yù)后不良有關(guān)。而多因素的回歸分析顯示,導(dǎo)致預(yù)后不良的因素為低齡(年齡≤1歲)、神志障礙和休克。低齡是預(yù)后不良的一個重要因素。就本資料來看,1歲以下患兒B組占86.4%,明顯高于A組(25%)。同既往文獻報道相符,Ahmad報道嬰兒期化腦后遺癥及死亡率明顯高于年長兒。年齡小的患兒,尤其是6個月以下的嬰兒,機體的免疫功能低下,特別是分泌型IgA(SIgA)水平低下,同時血腦屏障發(fā)育不完善,感染易入侵和擴散至多系統(tǒng),致多臟器功能障礙而死亡。此外,嬰兒期是大腦發(fā)育最旺盛時期,發(fā)育時期的大腦受損可能會導(dǎo)致大腦功能損害而出現(xiàn)嚴重后遺癥如腦癱、智力障礙、顱神經(jīng)損傷等,盡管這個時期的大腦具有較好的可塑性。意識障礙是化腦預(yù)后不良的又一重要因素。意識障礙是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂,是病情危重的表現(xiàn)。本組資料中B組患兒神志不清占61.5%,高于A組患兒(22.7%)。化腦患兒由于腦膜及腦實質(zhì)的炎癥致腦皮層功能損害,及(或)由于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦積水、腦膿腫、腦水腫、抽搐、腦血管病等出現(xiàn)意識障礙,意識障礙有否與預(yù)后密切相關(guān),同既往文獻報道一致。據(jù)Masaki等報道休克是化腦預(yù)后不良的重要因素。本資料中多因素分析中休克是預(yù)后不良的獨立危險因素。休克是多種病因?qū)е掠行аh(huán)血量銳減、全身微循環(huán)障礙引起重要生命器官(腦、心、肺、腎、肝)嚴重缺血、缺氧的綜合征。休克的病因很多,化腦導(dǎo)致休克以感染性休克為主,是由病原微生物及其毒素在人體引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài),致組織缺血、缺氧、代謝紊亂、重要生命器官遭受嚴重的、乃至不可逆的損害。臨床表現(xiàn)可分為高動力型休克和低動力型休克,以低動力型休克常見,患兒入院時表現(xiàn)為體溫不升、面色蒼白,皮膚濕冷,脈搏微弱、神志模糊,迅速出現(xiàn)多臟器功能受損導(dǎo)致死亡。化腦是威脅兒童身心健康的主要疾病,研究預(yù)后不良的高危因素,具有十分