ARDS肺復(fù)張的實(shí)施

ARDS肺復(fù)張的實(shí)施1整理ppt概述1970年，Mead等理論上計算出在陷閉和開放肺泡交界處可產(chǎn)生巨大的剪切力，可造成肺泡結(jié)構(gòu)的損傷。提示保持肺泡開放可減輕肺損傷。1974年，Webb等報道在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn):PEEP可防止肺泡陷閉從而保護(hù)高氣道壓正壓通氣所致的肺水腫，但未引起重視。1992年，Lachman首次提出肺復(fù)張的概念，并應(yīng)用于臨床。

JApplPhysiol1970;28:596–608AmRevRespirDis1974;110:556–65IntensiveCareMed1992;18:319–212整理ppt概述1994年，Muscedere等提出低潮氣量可致肺泡、小氣道在機(jī)械通氣過程中，反復(fù)陷閉和張開，從而損傷肺組織的假設(shè)。并在鼠游離肺機(jī)械通氣的實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。5-6ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)）進(jìn)行機(jī)械通氣，發(fā)現(xiàn)低PEEP組肺順應(yīng)性顯著降低，肺損傷明顯。

AmJRespirCritCareMed1994;149:1327–343整理pptHEARTSPARDS-PathologyGATTINONI-3ZONES1.OVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"

2.WET,PEEP-RECRUITABLEZONE3.COLLAPSED/CONSOLIDATEDZONEGattinoniL.JThoracImag1986;1(3):254整理pptCriticalCareFebruary2005Vol9No15整理ppt肺復(fù)張和PEEP肺復(fù)張：陷閉的肺泡重新張開。PEEP：使已經(jīng)張開的肺泡在呼氣期保持充氣、開放狀態(tài)，防止肺泡陷閉。6整理ppt30kgPigPostLavagePCVPaw13cmH2OPEEP5cmH2OExperimentalstudy-PigwithARDS7整理ppt許紅陽，邱海波.ARDS綿羊肺復(fù)張容積測定方法的比較.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16:413.邱海波.PEEP對ARDS肺復(fù)張容積及氧合影響的臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16:399.ClinicalTrial－11ARDSpats8整理ppt

低氧血癥肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 9整理ppt保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)10整理ppt肺復(fù)張目的肺保護(hù)改善氧合幫助確定合適PEEP減輕肺炎癥反應(yīng)恢復(fù)肺泡充氣：人為因素造成的肺泡陷閉如呼吸機(jī)脫開、氣管內(nèi)吸引等。11整理ppt適應(yīng)癥ARDS全麻手術(shù)術(shù)后機(jī)械通氣氣管內(nèi)吸引后其他致低氧血癥的情況如心衰等12整理ppt1.控制性肺膨脹(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法肺復(fù)張的實(shí)施方法MethodsforRecruitment13整理ppt方法研究CPAP30-60cmH2O15-60s動物實(shí)驗(yàn)PCVPpeak60cmH2OPEEP40cmH2O120s動物實(shí)驗(yàn)VCV20ml/kg20次麻醉健康動物CPAP30-45cmH2O15-20s麻醉“健康”病人PCVPpeak30-40cmH2OPEEP10-20cmH2O60s麻醉“健康”病人SighsPplat45cmH2OARDS病人CPAP30-45cmH2O4-40sALI/ARDS病人SighsP40cmH2OPEEP35cmH2O60sARDS病人PCVPpeak40-60cmH2OPEEP10-30cmH2O30-120sARDS/腦損傷病人肺復(fù)張方法14整理ppt1.CPAP模式:

PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s

2.BIPAP:

Ph/PL30-40cmH2O,20-50s

3.InspHold:

將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20-40s控制性肺膨脹(SI)法15整理pptPEEP能使肺復(fù)張嗎？

肺開放與肺復(fù)張的關(guān)系？

16整理ppt療效動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)肺開放策略可改善氧合和肺保護(hù)作用。臨床應(yīng)用結(jié)果不一17整理ppt影響因素病程：早期療效好病因：肺原性或肺外原因體位PEEP和潮氣量吸入氧濃度胸壁順應(yīng)性18整理ppt不良反應(yīng)心輸出量下降：血壓降低，胸壁順應(yīng)性差及氧合改善欠佳的患者更加明顯腦灌注壓降低氣壓傷細(xì)菌移位加速細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放19整理ppt肺復(fù)張和陷閉的監(jiān)測肺功能指標(biāo)：如血?dú)夥治龅扔跋駥W(xué)檢查：CT、EIT等靜態(tài)和動態(tài)呼吸力學(xué)：P-V曲線等肺內(nèi)氣體容積測量:FRC20整理pptCT值評介肺充氣情況過度充氣：-1000~-901HU正常充氣組織：-900~-501HU充氣差：-500~-101無充氣組織:-100~+10021整理pptIntensiveCareMed(2003)29:218–22522整理pptAmato等研究發(fā)現(xiàn)：ARDS患者應(yīng)用保護(hù)性通氣策略，與傳統(tǒng)通氣策略相比可顯著提高28天生存率和脫機(jī)率，降低氣壓傷發(fā)生率。保護(hù)性通氣策略：PEEP設(shè)置在LIP以上，低潮氣量Vt＜6ml/kg，允許性高碳酸血癥以及RM等。RM:CPAP、35-40cmH2O、持續(xù)40秒鐘。NEnglJMed1998;338:347-54LIP：塌陷肺泡開始復(fù)張的壓力

不是全部塌陷肺泡復(fù)張的壓力23整理pptLapinsky等報道肺復(fù)張的安全性和有效性：14例Ⅰ型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O壓力、持續(xù)20秒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者10分鐘內(nèi)氧合改善，SP02從86.9±5.5%上升到94.3±2.3%。操作過程中，血壓下降6.9±9.5mmHg，有3例收縮壓降至85mmHg以下，有的出現(xiàn)咳嗽，有1例出現(xiàn)心動過緩，無氣壓傷。20秒結(jié)束后SP0286.0±4.5%。以上變化在操作結(jié)束后很快恢復(fù)。24整理pptBein等報道11例急性腦損傷合并ALI患者，研究肺開放對腦血流動力學(xué)和代謝的影響。肺開放：PCV，30秒內(nèi)壓力逐步升高到60cmH2O，然后持續(xù)30秒。結(jié)果：ICP升高、平均動脈壓下降、CPP降低、SJO2降低。IntensiveCareMed(2002)28:554–55825整理pptVillagra等研究肺復(fù)張（RM）對17例早期ARDS患者的生理效應(yīng)，并對其中進(jìn)入晚期的8例患者重復(fù)RM。結(jié)果提示RM對短期改善氧合無效，并且可引起局部肺泡過渡膨脹，和血流再分布。RM方法：PCV、壓力50cmH2O、PEEP在UIP以上3cmH2O、持續(xù)2分鐘。該組患者已采取肺保護(hù)通氣策略：Vt＜8ml/kg，PEEP在LIP以上3-4cmH2O26整理