新生兒醫(yī)院感染病原學(xué)分析

廣東省婦幼保健院趙長安醫(yī)院感染定義。醫(yī)院感染〔NosoialInfection,HospitalInfection或HospitalacquiredInfection〕是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染.〔《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》,衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)〕一、以下情況屬于醫(yī)院感染1．無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2．本次感染直接與上次住院有關(guān)。3．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染〔除外膿毒血癥遷徙灶〕，或在原感染病原體基礎(chǔ)上又別離出新的病原體〔排除污染和原來的混合感染〕的感染。4．新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染二、以下情況不屬于醫(yī)院感染1．皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得〔出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病〕的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。新生兒醫(yī)院感染？

NNIS〔國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)〕：所有新生兒感染〔不管發(fā)生于分娩期還是住院期〕均為醫(yī)院感染醫(yī)院感染還是社區(qū)感染?兩個(gè)概念早發(fā)感染〔early-onsetinfection〕晚發(fā)感染〔late-onsetinfection〕新生兒醫(yī)院感染病原

細(xì)菌

真菌病毒寄生蟲新生兒的正常菌群皮膚：

葡萄球菌〔表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌〕、丙酸桿菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌〔生后第4天，金葡菌的定植達(dá)100%〕外耳道：

肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌

口腔：

出生后數(shù)天內(nèi)〔大約7天左右〕的口腔菌群，與母親產(chǎn)道內(nèi)的菌群相同〔厭氧菌；棒狀桿菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、非溶血性鏈球菌；大腸埃希菌、加特納菌等〕；隨后逐漸接近成人的口腔菌群〔甲型鏈球菌、厭氧球菌以及表皮葡萄球菌、奈瑟氏菌、乳酸桿菌、螺旋體、假絲酵母等〕。鼻腔與呼吸道鼻腔：

最常見表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，其次為甲型鏈球菌、棒狀桿菌、布蘭漢菌等。咽喉和扁桃體：

甲型鏈球菌、肺炎鏈球菌、乙型鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。

消化道新生兒出生后1-2h腸道即可出現(xiàn)大腸埃希菌、腸球菌等細(xì)菌，先定殖的是需氧菌，然后是厭氧菌〔此過程約7天左右〕。胃：基本無活菌?？漳c和回腸：菌群很少〔腸球菌、乳酸桿菌、陰溝腸桿菌、阪崎腸桿菌等〕結(jié)腸和直腸：菌群眾多〔主要是脆弱類桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、艱難梭菌等〕。

鏈球菌葡萄球菌

腸球菌腸桿菌細(xì)菌數(shù)/克糞便1010新生兒一歲需氧菌/兼性厭氧菌厭氧菌

瘤胃球菌消化球菌消化鏈球菌真桿菌韋榮氏球菌乳酸桿菌梭狀芽孢桿菌擬桿菌雙歧桿菌新生兒腸道正常菌群的發(fā)展泌尿生殖道外生殖器和尿道口：表皮葡萄球菌、甲型鏈球菌、腸球菌、棒狀桿菌、類桿菌、奈瑟氏菌、不動(dòng)桿菌、恥垢分枝桿菌、支原體、假絲酵母等。陰道：初生女嬰陰道的PH值在5左右，主要為乳桿菌；出生后1個(gè)月起開始轉(zhuǎn)變。新生兒敗血癥的病原菌：因年代、地點(diǎn)的不同而變遷因發(fā)病時(shí)間、患兒個(gè)體因素等不同而變化

傳統(tǒng)的新生兒病原：

B組β溶血性鏈球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌、酵母菌、大腸埃希菌以及其他需氧和厭氧革蘭陰性桿菌BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.

Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116〔3〕;595-602

共生菌：

葡萄球菌、草綠色鏈球菌、除李斯特菌屬以外的革蘭陽性桿菌、除腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌以外的革蘭陰性球菌、革蘭陽性厭氧菌以及酵母菌BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116〔3〕;595-6021930-1940：肺炎鏈球菌、A組鏈球菌1940-1960：B組鏈球菌1960-：B組鏈球菌開始呈下降趨勢1990年代中期：B組鏈球菌開始顯著下降BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116〔3〕;595-602近15年〔1989-2003〕：

未發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、A組鏈球菌；共生菌敗血癥持續(xù)增加〔早產(chǎn)、長期動(dòng)靜脈置管、機(jī)械通氣以及持續(xù)靜脈營養(yǎng)等均是這種增加趨勢的危險(xiǎn)因素〕，其中凝固酶陰性葡萄球菌最常見〔NICU獲得性凝固酶陰性葡萄球菌感染〕BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116〔3〕;595-602早發(fā)敗血癥〔early-onsetsepsis，EOS〕B組鏈球菌、大腸埃希菌和金葡菌晚發(fā)敗血癥〔late-onsetsepsis，LOS〕

凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和白假絲酵母菌BizzarroMJ,RaskindC,BaltimoreRS,etal.Seventy-FiveYearsofNeonatalSepsisatYale:1928–2003.Pediatrics2005;116〔3〕;595-602

我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主,凝固酶陰性葡萄球菌

主要見于早產(chǎn)兒,尤其是長期動(dòng)靜脈置管者;金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染;產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性菌較常見。氣管插管機(jī)械通氣患兒以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多見。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯會(huì)〔余加林，吳仕孝執(zhí)筆〕.新生兒敗血癥診療方案〔2003年，昆明〕.

中華兒科雜志，2003，41〔12〕：897-899.近5年國內(nèi)情況：

大局部報(bào)道仍以革蘭陽性球菌占優(yōu)勢,其中以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主。以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢的報(bào)道不斷增多。EOS：表皮葡萄球菌、大腸埃希菌和金葡菌LOS：

表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌另人擔(dān)憂的“三多〞現(xiàn)象：一、耐甲氧西林金葡菌〔MRSA〕和凝固酶陰性葡萄球菌〔MRScoN〕增多二、革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕株增多三、真菌感染增多新生兒細(xì)菌性腦膜炎的病原菌國外：B組鏈球菌、大腸埃希菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌國內(nèi)浙江：1997-2003金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌**毛斐斐，等.實(shí)用兒科雜志.2005;20〔3〕:251-252南京：2003-2007凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌邱玉芳，等.現(xiàn)代醫(yī)學(xué).2008;36〔5〕:334-337以革蘭陰性桿菌為主〔80%以上〕：

銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等革蘭陽性菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌等，肺炎鏈球菌罕見。新生兒肺炎的病原菌新生兒感染性腹瀉的病原菌主要是大腸埃希菌、沙門菌〔以鼠傷寒沙門菌常見〕艱難梭菌、金葡菌或白假絲酵母菌等〔抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎〕新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎〔NEC〕的病原菌大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、銅綠假單胞菌、沙門菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等伴有腸穿孔的NEC：白假絲酵母菌和凝固酶陰性葡萄球菌排序2005年2006年2007年1凝固酶陰性葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2肺炎克雷伯菌白假絲酵母大腸埃希菌3金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄球菌4白假絲酵母大腸埃希菌銅綠假單胞菌5大腸埃希菌金黃色葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌6銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌白假絲酵母7表皮葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌表皮葡萄球菌8鮑曼不動(dòng)桿菌凝固酶陰性葡萄球菌陰溝腸桿菌9醋酸鈣不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌凝固酶陰性葡萄球菌10洋蔥假單胞菌表皮葡萄球菌嗜麥芽窄食單胞菌廣東省婦幼保健院新生兒科主要病原微生物廣東省人民醫(yī)院NICU醫(yī)院感染主要病原菌譜排序2006年2007年2008年1金黃色葡萄球菌真菌真菌2真菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌3銅綠假單胞菌腸球菌金黃色葡萄球菌4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌腸球菌5大腸埃希菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌6嗜麥芽窄食單胞菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌7腸球菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌省婦幼2009年抗大腸埃希菌感染經(jīng)驗(yàn)治療建議省婦幼2009年抗大腸埃希菌感染經(jīng)驗(yàn)治療建議〔續(xù)上表〕省婦幼2009年細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療建議：

根據(jù)細(xì)菌室2009年第三季度細(xì)菌耐藥率報(bào)告，抗生素合理應(yīng)用管理小組對住院患者中、重度細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療提出如下建議：2、占2009年第三季度，含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素類抗菌藥物對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌的耐藥率均大于50%，因此不建議含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素類抗菌藥物〔如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀等〕用于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌這幾種革蘭氏陰性菌的經(jīng)驗(yàn)性治療。

局部常見新生兒醫(yī)院感染病原菌的抗生素治療方案產(chǎn)ESBLs菌如肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等：首選碳青霉烯類和頭霉素類，其次哌拉西林/他唑巴坦〔體外活性較好〕銅綠假單胞菌：哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶金黃色葡萄球菌：1、青霉素〔對青霉素敏感者〕2、苯唑西林、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素或一代頭孢〔產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶者〕3、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺〔MRSA〕

噬麥芽窄食單胞菌：

3、替卡西林〔羧噻吩青霉素〕-克拉維酸2、喹諾酮類1、磺胺類新生兒敗血癥一定要做腰穿！注意腸球菌的耐藥性注意外院轉(zhuǎn)診患兒是否攜帶耐藥菌尤其是多藥耐藥菌四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對局部新生兒使用