壓瘡護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防及護(hù)理（一）觀察要點(diǎn)1、根據(jù)患者的不同臥位觀察骨突處和受壓部位。2、皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)。3、受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅、壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰、感染。4、活動(dòng)能力：有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)。5、全身狀態(tài)：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動(dòng)、疼痛、年老體弱、大小便失禁，水腫等高危因素。6、壓瘡判斷：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部組織損傷期、不可分期。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、評(píng)估患者（1）患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2）局部皮膚狀態(tài)（3）壓瘡危險(xiǎn)因素2、減少局部受壓：（1）對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，每2小時(shí)一次。（2）受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。（3）長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（4）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。（5）躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。（二）護(hù)理要點(diǎn)3、皮膚保護(hù)：(1)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液。（2）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。（3）對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥。4、感覺(jué)障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。、5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)，少食多餐。（二）護(hù)理要點(diǎn)6、壓瘡護(hù)理Ⅰ期：1）七勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗（避免過(guò)于大力，防止擦破皮膚、勤整理、勤更換（更換衣服、床單等）、勤按摩（按摩發(fā)紅皮膚的周圍部位，不提倡在發(fā)紅的部位進(jìn)行局部按摩）、勤交班。2）紅外線照射Ⅱ期：，小水泡：防破裂促使自行吸收，大水泡：無(wú)菌抽液，消毒后無(wú)菌包扎，紅、紫外線照射。（二）護(hù)理要點(diǎn)Ⅲ期、Ⅳ期：清潔瘡面，促進(jìn)愈合，解除壓迫，照射瘡面然后使用外科無(wú)菌換藥法進(jìn)行瘡面護(hù)理。去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，有感染按外科換藥處理，用生理鹽水+甲硝唑片+654-2針劑調(diào)成糊狀外敷，1天換藥一次。也可采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法，將氧氣管對(duì)著瘡面進(jìn)行吹氧氣治療。有硬痂可請(qǐng)外科會(huì)診清痂，未清痂前可按以下方案指引：干痂——潰瘍貼黑色壞死組織/黃色組織——外科清創(chuàng)，生理鹽水+甲硝唑片+654-2針劑調(diào)成糊狀外敷，1天換藥一次。肉芽生長(zhǎng)——保持皮膚干燥，動(dòng)態(tài)觀察肉芽生長(zhǎng)情況，根據(jù)情況給予相應(yīng)的護(hù)理。竇道（潛行）：外科清創(chuàng)，生理鹽水+甲硝唑片+654-2針劑調(diào)成糊狀外敷，1天換藥一次。（二）護(hù)理要點(diǎn)感染：外科清創(chuàng)，生理鹽水+甲硝唑片+654-2針劑調(diào)成糊狀外敷，1天換藥一次。也可采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法，將氧氣管對(duì)著瘡面進(jìn)行吹氧氣治療，班班交接。可疑深部組織損傷期：（1）謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑（2）取得患者及家屬的同意（3）嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)不可分期：（1）清創(chuàng)，控制感染是基本的處理原則。（2）足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。2、指導(dǎo)患者加