抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-兒科合理應(yīng)用探析

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

—兒科合理應(yīng)用探析抗菌藥物信息鏈接1、自40年代青霉素開(kāi)始應(yīng)用到臨床，已上市的抗生素原料藥已達(dá)500余種，臨床常用的品種亦高達(dá)200余種。2、隨抗菌藥物的廣泛使用，主要病菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥的勢(shì)頭越來(lái)越嚴(yán)重?？咕幬镄畔㈡溄訐?jù)統(tǒng)計(jì) 20世紀(jì)末金黃色葡萄球菌：對(duì)青霉素耐藥40年代1%＞90%MRSA總耐藥率由1974年2%＞39.7PRSP總耐藥率由80年代＜10%＞40-60%

我國(guó)＞22.5%淋球菌總耐藥率在50年代約幾乎為零＞60%喹諾酮類 70年代高度敏感30-80%其中我國(guó)（如大腸桿菌達(dá)20%，幽門螺桿菌80%）結(jié)核菌在80年代由于采用四聯(lián)療法和短程治療，人們期望能消滅結(jié)核，但隨AIDS流行，疫情迅速回升，且出現(xiàn)多重耐藥，WHO不得不在93年宣布全球緊急狀態(tài)抗菌藥物信息鏈接3、隨抗菌藥物廣泛應(yīng)用，藥物不良反應(yīng)的矛盾也日趨嚴(yán)重①20世紀(jì)90年代國(guó)外統(tǒng)計(jì)，住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)占10-20%，因ADR而住院占總住院數(shù)0.3%-0.5%②抗菌藥物所致肝臟損害ADR24-26%，腎臟損害占20-30%。我國(guó)每年新增聾啞兒3萬(wàn)名，50%與藥物有關(guān)，尤其是氨基糖苷類，其它主要是免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、二重感染，甚至發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。③我院2003年藥品消耗中，抗生素制劑占47.62%，發(fā)生顯著藥物不良反應(yīng)107例，全部由抗生素引起?？咕幬镄畔㈡溄?、我國(guó)臨床上呼吸道感染患者處方應(yīng)用抗菌藥物超過(guò)90%，2000年美國(guó)510萬(wàn)上感患者，也有50-60%會(huì)用抗生素。5、美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年花費(fèi)在抗菌藥物費(fèi)用超過(guò)150億美元。2000年WHO關(guān)于細(xì)菌耐藥問(wèn)題發(fā)出警告全球各國(guó)耐抗生素感染發(fā)病率的上升使一度可以治療的疾病難以治愈，如果各國(guó)政府不努力控制耐藥問(wèn)題，我們將要返回到抗生素發(fā)現(xiàn)前后時(shí)代。藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療支出逐年增加國(guó)內(nèi)ADR監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)，ADR臨床發(fā)生率約10.2%，占門診患者的2-3%，因ADR而住院的患者占住院人數(shù)的1.7-4.5%。我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)。其中，40%死于抗生素的濫用，表明我國(guó)濫用抗生素的嚴(yán)重性。1999年人均住院費(fèi)2891.1元，2003年人均住院費(fèi)3910.7元，年平均增長(zhǎng)7.8%2005年1-6月，國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心收到36377份報(bào)告，達(dá)28/百萬(wàn)人口。超過(guò)2003年全年和2004年上半年數(shù)量中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的爭(zhēng)議7月底，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)行總體性評(píng)價(jià)和反思：認(rèn)為醫(yī)衛(wèi)體制商業(yè)化、市場(chǎng)化是完全錯(cuò)誤的表現(xiàn)：政府投入不足，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)GDP增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生公平性嚴(yán)重下降，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，群眾看病維、看病貴仍未解決結(jié)果：政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員、群眾三不滿意抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則《指導(dǎo)》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)、藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定

分4部分 “抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”

“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”

“各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)”

“各類細(xì)菌性感染的原則及病原治療”

2004年8月9日，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)人民解放軍總后勤衛(wèi)生部正式發(fā)布施行。

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則目的為推動(dòng)合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為。要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。達(dá)到提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂，包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬锏木植繎?yīng)用1、應(yīng)盡量避免：因?yàn)槠つw粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。2、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：

①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥。

③充塞的厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物。

④眼科等其他科室感染的局部用藥等。抗菌藥物的局部應(yīng)用3、某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。4、局部用藥宜采用刺激小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌劑，青霉素類頭孢菌素等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。5、氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。 2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本供培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。聯(lián)合用藥特征1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌感染，2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染，如心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長(zhǎng)期治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

聯(lián)合用藥特征5a、由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。5b、聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其它

－內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。5c、聯(lián)合用藥通常采用2種藥物，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。有應(yīng)用特征時(shí)，必須進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整給藥方案，個(gè)性化給藥，以確保治療安全有效，不能進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。新生兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見(jiàn)表1、3），可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)隨日齡增長(zhǎng)而變動(dòng)，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整治療方案。小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用警示1、氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素抗生藥：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。

4、喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（分級(jí)管理辦法）1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種以及細(xì)菌耐藥情況，患者病理生理特點(diǎn)，藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌已對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制?？咕幬锱R床應(yīng)用的管理（分級(jí)管理辦法）2、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方，患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)該具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名，患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥特征或確鑿依據(jù)。經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。3、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量。指導(dǎo)原則的幾點(diǎn)說(shuō)明1、本《原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)的制定，不是教材或參考書(shū)，也不涉及具體的給藥方案。2、本《原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌藥物，不是指各種病毒性疾病的寄生蟲(chóng)病的治療藥物。3、本《原則》中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循，分類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)以及各種感染性疾病的病原治療原則供臨床醫(yī)師參考。指導(dǎo)原則的幾點(diǎn)說(shuō)明4、為加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，本《原則》對(duì)抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。5、本《原則》僅涉及國(guó)內(nèi)臨床常用抗菌藥物的部分品種，重點(diǎn)介紹各類藥物的抗菌作用，適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，有關(guān)抗菌藥物的臨床應(yīng)用的詳細(xì)內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書(shū)籍。6、本《原則》中涉及臨床?？撇糠值某Ｒ?jiàn)和主要的感染性疾病，其它未涉及的感染仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書(shū)籍。7、在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化給藥方案。8、“病原治療”中除本《指導(dǎo)》所列通常選用的藥品品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況、細(xì)菌耐藥性及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況選用最合適的抗菌藥物。2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施1、病人和家屬（患者）

（1）關(guān)于正確使用藥物的教育（2）健康教育（3）勸阻或限制自我用藥2、處方者和調(diào)劑者（醫(yī)、藥師）

（1）培訓(xùn)（2）指南和處方規(guī)范（3）監(jiān)督和檢測(cè)（4）專業(yè)人員的職業(yè)規(guī)范（5）對(duì)處方者進(jìn)行有關(guān)促銷活動(dòng)的教育2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施3、衛(wèi)生系統(tǒng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（1）建立治療委員會(huì)（2）建立感染控制委員會(huì)（3）編纂抗微生物藥物使用指南（4）抗微生物藥物使用監(jiān)督（5）實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)和流行病學(xué)的耐藥性監(jiān)測(cè)2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施4、政府政策、策略和規(guī)定

（1）國(guó)家藥物政策，如基本目錄，標(biāo)準(zhǔn)治療指南（2）所有藥店注冊(cè)，GCP（3）憑處方提供抗微生物藥物（4）抗微生物藥物由執(zhí)業(yè)人員調(diào)配（5）質(zhì)量信息系統(tǒng)（6）定期公布藥物信息（7）消除藥物不合理使用的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)（8）對(duì)推銷藥物進(jìn)行監(jiān)督2001年WHO關(guān)于抗微生物耐藥性干預(yù)措施5、制藥企業(yè)（1）制藥企業(yè)研發(fā)藥物的目的（2）對(duì)推銷活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管（3）根據(jù)“藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范（GMP）”進(jìn)行生產(chǎn)6、非人用抗微生物藥物使用 （1）對(duì)具體使用范圍和耐藥性進(jìn)行監(jiān)察

（2）禁止使用生長(zhǎng)促進(jìn)劑

（3）對(duì)生產(chǎn)者（農(nóng)民和獸醫(yī)）進(jìn)行教育

從難治性支原體肺炎中

對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的思考大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)支原體菌有否耐藥不同大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)支原體菌的耐藥情況大環(huán)內(nèi)酯類藥物能否同類聯(lián)合治療不同大環(huán)內(nèi)酯類能否序貫治療阿齊霉素的治療方案能否修改靜點(diǎn)阿齊霉素與靜點(diǎn)紅霉素哪個(gè)更好靜點(diǎn)阿齊霉素的不良反應(yīng)氨基糖苷類全身給藥后毒性反應(yīng)的相對(duì)頻數(shù)抗生素耳蝸前庭腎臟鏈霉素++++++++雙氫鏈霉素++++++++新霉素++++++++++卡那霉素+++++++慶大霉素++++++妥布霉素+++丁胺卡那霉素+++++++奈替霉素+++紫羅霉素++++++其它引起耳毒性藥物①抗生素類:大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）、酰氨醇類（氯霉素）四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素；②抗腫瘤藥：順鉑（順氨銨鉑）、卡波鉑（卡鉑碳鉑）、環(huán)硫鉑（環(huán)己二胺硫酸鉑）、長(zhǎng)春新堿、氮芥、博萊霉素、鹽酸丙卡巴肼（甲基苯肼）；③袢利尿藥：利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺、哌噻乙酸等；④抗瘧藥：奎寧、磷酸氫喹、乙胺嘧啶；⑤水楊酸類藥：阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）⑥局部使用藥物：丙二醇、酒精、甲酚鹽、潔爾滅、氯碘喹林、洗必泰等；⑦其它：灰黃霉素、聚烯吡酮碘、荊芥油，以及重金屬鹽鉛、汞、砷、鉈、鎘等；序貫治療（Sequentialtherapy）又稱轉(zhuǎn)換治療（Switchtherapy）、降級(jí)治療（Stepdowntherapy）即在經(jīng)過(guò)相對(duì)短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后改為口服抗生素治療?？诜目股貫榕c靜脈完全相同的口服劑型或?yàn)橥蛔寤蚩咕V相似的另一種藥物。

優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減輕病人痛苦；減少靜脈炎發(fā)生，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)藥資源。

策略性換藥

（AntibicticPolicyIntervention)方案：停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感藥物目的：降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率核心：控制和預(yù)防耐藥抗生素干預(yù)策略

（AntibioticPolicyIntervention)三代頭孢菌素策略性換用抗生素克雷伯菌屬大腸桿菌產(chǎn)ESBL亞胺培南耐藥不動(dòng)桿菌真菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌（產(chǎn)Ampc)耐藥頭孢吡肟亞胺培南腸球菌屬萬(wàn)古霉素不覆蓋選擇VRE抗G+球菌抗生素的選擇（根據(jù)藥效學(xué)選擇）治病微生物

首選抗生素

可選抗生素

類別

代表品種

類別

代表品種

不產(chǎn)酶金葡菌

青霉素類

青霉素

大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素產(chǎn)酶金葡菌

耐酶青霉素類

氯唑西林

第一代頭孢

頭孢唑啉

MRSA糖肽類

萬(wàn)古霉素

氨基糖苷類阿米卡星肺炎鏈球菌

青霉素類

青霉素

大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素氨芐西林

第一代頭孢

頭孢唑啉

草綠色鏈球菌青霉素類

氨芐西林

氨基糖苷類慶大霉素

腸球菌

青霉素類＋

氨芐西林＋

糖肽類

萬(wàn)古霉素

氨基糖苷類慶大霉素

大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素脲基青霉素

哌拉西林摘自顧覺(jué)奮《抗生素的合理應(yīng)用》2004.7抗假單胞菌屬抗生素的選擇（根據(jù)藥效學(xué)選擇）

治病微生物首選抗生素可選抗生素

類別代表藥物

類別代表藥物銅綠假單胞菌氨基糖苷類妥布霉素抗銅綠假單胞菌青霉素類哌拉西林阿米卡星頭孢菌素類頭孢他啶碳青霉烯類亞胺培南單環(huán)菌素類氨曲南其它假單胞菌青霉素類哌拉西林氨基糖苷類阿米卡星頭孢菌素類頭孢他啶摘自顧覺(jué)奮《抗生素的合理應(yīng)用》2004.7廣譜抗厭氧菌抗生素的選擇（根據(jù)藥效學(xué)選擇）治病微生物

類別代表品種

廣譜抗厭氧菌碳青霉烯類亞胺培南頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾?－內(nèi)酰胺類與酶抑制劑力百汀林可霉素類克林霉素

氯霉素類氯霉素摘自顧覺(jué)奮《抗生素的合理應(yīng)用》2004.7抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗生素的選擇（根據(jù)藥效學(xué)選擇）治病微生物

類別小類別代表品種

MRSA肽類抗生素糖肽類

萬(wàn)古霉素

去甲基萬(wàn)古霉素脂糖肽類替考拉寧雷莫拉寧脂肽類達(dá)托霉素?－內(nèi)酰胺類頭孢烯類頭孢唑喃頭霉素類頭孢美唑，氟氧頭孢碳青霉烯類亞胺培南?－內(nèi)酰胺類與酶抑制劑安滅菌，優(yōu)立新氨基糖苷類奈替米星，阿米卡星四環(huán)素類米諾環(huán)素，多西環(huán)素磷霉素類磷霉素

利福霉素類

利福平摘自顧覺(jué)奮《抗生素的合理應(yīng)用》2004.7殺菌性抗生素和抑菌性抗生素的選擇作用效力類別殺菌劑代表品種類別抑菌劑代表品種快效抗生素青霉素類

氨芐西林，青霉素

四環(huán)素類四環(huán)素，土霉素哌拉西林，氯唑西林米諾環(huán)素，多西環(huán)素頭孢菌素頭孢美唑，頭孢唑啉氯胺苯醇類氯霉素，甲砜霉素頭孢拉啶，頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素，麥迪霉素林可霉素類林可霉素，氫林霉素慢效抗生素氨基糖苷類慶大霉素，妥布霉素

磺胺類smzco

奈替米星，阿米卡星二氨基嘧啶類甲基芐胺嘧啶摘自顧覺(jué)奮《抗生素的合理應(yīng)用》2004.7抗結(jié)核藥的合理選用（根據(jù)藥效學(xué)選擇）類別抗結(jié)核藥我國(guó)基本藥物（1998)WHO基本藥物（1997）全效殺菌藥異煙肼√√利福平√√利福噴汀√√半效殺菌藥吡嗪酰胺（細(xì)胞內(nèi)）√?鏈霉素（細(xì)胞外）√√殺菌性復(fù)方結(jié)合利福平/異煙肼√√抗結(jié)核藥利福平/異煙肼/吡嗪酰胺√√摘自顧覺(jué)奮《抗生素的合理應(yīng)用》2004.7在藥效學(xué)的基礎(chǔ)上根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)選擇首選組織濃度，血濃度高的藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染首選易透過(guò)血腦屏障的抗生素膽道感染首選膽道內(nèi)濃度高的抗生素腸道感染首選腸壁血濃度高的抗生素泌尿感染首選血濃度，組織濃度高的抗生素根據(jù)藥物排泄途徑選用大環(huán)內(nèi)脂類主要是肝臟排泄，對(duì)泌尿系感染不宜，但對(duì)呼吸器官感染，皮膚感染及ENT感染等效果良好

根據(jù)抗生素不良反應(yīng)選擇抗生素過(guò)敏反應(yīng)肝毒性腎毒性血液毒性神經(jīng)毒性青霉素++++頭孢菌素++氨基糖苷類++++++++++大環(huán)內(nèi)脂類++四環(huán)素類+++氯霉素類+++++兩性霉素B++++++利福平++

費(fèi)用得補(bǔ)助直至終止；（9）其它有權(quán)知道醫(yī)院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)得內(nèi)容。

衷心感謝!第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開(kāi)始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見(jiàn)表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的