醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)用核銷業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

醫(yī)療、工傷、生育費(fèi)用核銷經(jīng)辦流程一、醫(yī)療費(fèi)用核銷（一）醫(yī)療報(bào)銷時(shí)間：每月6-16日。每年費(fèi)用截止時(shí)間為12月，當(dāng)年費(fèi)用請(qǐng)于12月報(bào)銷時(shí)一次性處理，請(qǐng)各單位代辦員注意不要發(fā)生隔年費(fèi)用。醫(yī)療報(bào)銷所需材料：①出院證；②結(jié)算票據(jù)；③費(fèi)用明細(xì)單；④病歷復(fù)印件；⑤外轉(zhuǎn)住院費(fèi)用請(qǐng)?zhí)峁┩廪D(zhuǎn)審批單轉(zhuǎn)診介紹信；異地費(fèi)用請(qǐng)?zhí)峁┊惖鼐幼∩暾?qǐng)表復(fù)印件；出差或探親急診住院請(qǐng)?zhí)峁﹩挝蛔C明、差旅費(fèi)報(bào)銷憑證或往返車票；外傷住院需提供受傷情況說明；大學(xué)生寒暑假期間在戶籍所在地住院需提供本人身份證復(fù)印件，實(shí)習(xí)期間在實(shí)習(xí)地點(diǎn)住院需提供學(xué)校學(xué)生處開具的實(shí)習(xí)證明，休學(xué)需提供休學(xué)證明。⑥醫(yī)療保險(xiǎn)卡。醫(yī)療報(bào)銷材料粘貼順序：報(bào)銷外轉(zhuǎn)住院、異地居住住院出差或探親急診住院費(fèi)用粘貼順序如下：1、審核單2、結(jié)算票據(jù)3、費(fèi)用明細(xì)單4、外轉(zhuǎn)住院費(fèi)用請(qǐng)?zhí)峁┩廪D(zhuǎn)審批單轉(zhuǎn)診介紹信；異地居住費(fèi)用請(qǐng)?zhí)峁┊惖鼐幼∩暾?qǐng)表復(fù)印件；出差或探親急診住院請(qǐng)?zhí)峁﹩挝蛔C明、差旅費(fèi)報(bào)銷憑證或往返車票5、出院證6、病歷復(fù)印件（包括首頁、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、檢查回報(bào)單、醫(yī)囑單）以上材料在審核單左、上緣對(duì)齊后在其左側(cè)緣粘貼，并將每頁大出審核單部分向內(nèi)折，審核單。報(bào)銷門診指定慢病費(fèi)用、離休門診費(fèi)用、異地居住門診費(fèi)用、出差或探親門診急診費(fèi)用粘貼順序如下：1、審核單2、門診票據(jù)對(duì)應(yīng)相應(yīng)處方，并按時(shí)間先后順序?qū)R3、異地居住門診費(fèi)用請(qǐng)?zhí)峁┊惖鼐幼∩暾?qǐng)單復(fù)印件；出差或探親門診急診費(fèi)用請(qǐng)?zhí)峁﹩挝蛔C明及差旅費(fèi)報(bào)銷憑證或往返車票以上材料在審核單左上緣對(duì)齊后在其左側(cè)緣粘貼，并將每頁大出審核單部分向內(nèi)折，將審核單上項(xiàng)目填好。（二）慢性病申報(bào)時(shí)間惡性腫瘤、器官移植、腎臟疾病門診長(zhǎng)期透析治療患者可以隨時(shí)辦理，其余病種每年4月、9月申報(bào)，申報(bào)時(shí)間為：4月1-20日，9月1-20日，各參保單位須及時(shí)將材料上報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)分局，由市醫(yī)保局組織統(tǒng)一體檢，其中年齡超過70周歲、臥病在床的患者（臥床人員需提供單位證明）可以免檢。申報(bào)門診慢性病資料裝訂順序如下：1、門診慢性病申報(bào)表，請(qǐng)參保人員仔細(xì)填寫，特別是保障卡號(hào)和電話號(hào)碼2、身份證復(fù)印件A4紙張大小，并把照片粘貼在空白處，不可用釘書釘3、診斷書或出院證4、病歷復(fù)印件（包括首頁、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、腫瘤患者必須有病理報(bào)告單）二、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)用核銷當(dāng)月1-20日上報(bào)材料→上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)局工傷、生育保險(xiǎn)科審核費(fèi)用→下月末在財(cái)務(wù)發(fā)放待遇。1、工傷保險(xiǎn)（1）、發(fā)生工傷后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延）通知市勞動(dòng)局工傷保險(xiǎn)科（電話為6368953），參保職工發(fā)生工傷認(rèn)定和工傷等級(jí)的鑒定，由市勞動(dòng)局工傷保險(xiǎn)科辦理。（2）、報(bào)銷所需材料工傷人員報(bào)銷所需材料：工傷（職業(yè)?。┱J(rèn)定意見書（原件及復(fù)印件共2份）；身份證復(fù)印件3份；《工傷待遇支付賬戶登記表》；診斷書、出院證；醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、復(fù)式處方、費(fèi)用清單；病歷復(fù)印件。另外認(rèn)定工傷等級(jí)的還須提供勞動(dòng)能力鑒定書（原件及復(fù)印件共2份）；涉及到交通事故需提供交通事故調(diào)解書、交通事故賠償書。工亡人員報(bào)銷所需材料：工傷（職業(yè)?。┱J(rèn)定意見書（原件及復(fù)印件共2份）；身份證復(fù)印件3份；《工傷待遇支付賬戶登記表》；涉及到交通事故需提供交通事故調(diào)解書、交通事故賠償書；死亡證明書、通知書；死亡者身份證及復(fù)印件；戶口簿、常住人口登記卡及復(fù)印件；供養(yǎng)直系親屬身份證及復(fù)印件；供養(yǎng)子女在校就讀證明材料；遺屬、家庭成員從業(yè)及經(jīng)濟(jì)收入情況證明材料；因公死亡遺屬撫恤待遇申批表（原件及復(fù)印件共2份）；醫(yī)療診斷書、出院證；醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、復(fù)式處方、費(fèi)用清單。（3）核銷票據(jù)粘貼順序：住院費(fèi)用：結(jié)算票據(jù)、出院證、費(fèi)用明細(xì)。以上材料按順序粘貼整齊，首頁粘貼《大慶市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)審核單》，折剪后尺寸大小同審核單，將審核單上項(xiàng)目填好。門診費(fèi)用：門診票據(jù)、處方（處方與票據(jù)須一一對(duì)應(yīng)）。以上材料按順序粘貼整齊，首頁粘貼《大慶市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)審核單》，折剪后尺寸大小同審核單，將審核單上項(xiàng)目填好。（4）、工傷待遇支付標(biāo)準(zhǔn)險(xiǎn)種保障范圍待遇標(biāo)準(zhǔn)工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療待遇工傷醫(yī)療費(fèi)用治療工傷、職業(yè)病所發(fā)生的符合國(guó)家規(guī)定的相關(guān)目錄或標(biāo)準(zhǔn)的全部費(fèi)用職業(yè)康復(fù)費(fèi)用輔助器具安裝配置費(fèi)傷殘待遇一次性傷殘補(bǔ)助金1-10級(jí)傷殘的，分別享受24、22、20、18、16、14、12、10、8、6個(gè)月本人工資的一次性傷殘補(bǔ)助金。傷殘津貼1-4級(jí)的，退出工作崗位，每月享受本人工資的90%、85%、80%、75%的補(bǔ)助工資。生活護(hù)理費(fèi)鑒定為1-3級(jí)護(hù)理依賴的，每月享受護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工月平均工資的50%、40%、30%。工亡待遇一次性工亡補(bǔ)助金48-60個(gè)月上年度統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工月平均工資喪葬費(fèi)6個(gè)月上年度統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工月平均工資供養(yǎng)親屬撫恤金符合供養(yǎng)條件的供養(yǎng)親屬，享受撫恤金標(biāo)準(zhǔn)：配偶、孤兒、孤寡老人為40%本人工資，其它供養(yǎng)親屬為30%本人工資2、生育保險(xiǎn)（1）待遇發(fā)放范圍女職工按計(jì)劃生育的，享受生育津貼和報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)，產(chǎn)假期間停發(fā)工資，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付生育津貼，晚育支付6個(gè)月生育津貼，非晚育支付3個(gè)月生育津貼，生育職工滿23周歲零9個(gè)月為晚育，二胎女職工不享受晚育津貼政策，按3個(gè)月生育津貼支付。男職工所在企業(yè)參加生育保險(xiǎn)，其配偶無工作，可由生育保險(xiǎn)基金按生育保險(xiǎn)政策支付生育待遇，待遇包括報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)并享受2個(gè)月生育津貼。女職工懷孕流產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)可定額核銷醫(yī)療費(fèi)用；流產(chǎn)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用必須發(fā)生在大慶市區(qū)級(jí)以上醫(yī)院。（2）生育保險(xiǎn)報(bào)銷比例實(shí)行限額報(bào)銷，正常產(chǎn)最高報(bào)銷限額為1200元，側(cè)切產(chǎn)最高報(bào)銷限額為1500元，剖腹產(chǎn)最高報(bào)銷限額為3000元（以上三項(xiàng)根據(jù)大慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局情況通報(bào)第95期相應(yīng)規(guī)定調(diào)整為，2010年1月1日后生育費(fèi)用正常產(chǎn)不超過1700元，剖宮產(chǎn)不超過4000元，側(cè)切產(chǎn)2000元），4個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)最高報(bào)銷限額為500元（頭胎流產(chǎn)）、300元（計(jì)劃生育手術(shù)），4個(gè)月以上大月份流產(chǎn)最高報(bào)銷限額為700元；計(jì)劃生育手術(shù)報(bào)銷額度為：結(jié)扎手術(shù)1500元，置環(huán)術(shù)150元，皮埋術(shù)180元，取環(huán)術(shù)80元，皮埋取出術(shù)120元。（3）報(bào)銷所需材料生育報(bào)銷所需材料（職工申報(bào)生育費(fèi)用需參保滿一整年后）：女職工生產(chǎn)申請(qǐng)待遇所需材料：①住院結(jié)算票據(jù)、②出院證原件、③住院費(fèi)用清單（醫(yī)療費(fèi)已在定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)上結(jié)算的無需提供）、④《生育保險(xiǎn)待遇審批表》、⑤《生育保險(xiǎn)參保職工停發(fā)工資享受生育津貼證明》（機(jī)關(guān)事業(yè)單位未停發(fā)工資不需填此表）、⑥《生育待遇支付賬戶登記表》，表格單位加蓋公章、⑦嬰兒出生證原件復(fù)印件、⑧獨(dú)生子女證原件復(fù)印件（二胎生育需提供準(zhǔn)生證原件復(fù)印件）、⑨結(jié)婚證原件復(fù)印件、⑩身份證原件復(fù)印件（新版正反兩面）、⑾生育有并發(fā)癥者另需提供住院病例復(fù)印件。以上①-③的材料按順序粘貼整齊，首頁粘貼《大慶市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)審核單》，折剪后尺寸大小同審核單，將審核單上項(xiàng)目填好，其他證件復(fù)印件不需粘貼。女職工施行計(jì)生手術(shù)申請(qǐng)待遇所需材料：①診斷書原件、②門診票據(jù)（如果是住院費(fèi)用需提供住院結(jié)算票據(jù)、出院證、費(fèi)用清單）、③處方、④《生育保險(xiǎn)待遇審批表》、⑤《生育保險(xiǎn)參保職工計(jì)劃生育手術(shù)證明》、⑥《生育待遇支付賬戶登記表》，表格單位加蓋公章、⑦計(jì)劃內(nèi)流產(chǎn)者，另需提供單位證明及戶口本原件及復(fù)印件。⑧身份證原件復(fù)印件（新版正反兩面）。以上①-③的材料按順序粘貼整齊，首頁粘貼《大慶市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)審核單》，折剪后尺寸大小同審核單，將審核單上項(xiàng)目填好，其他證件復(fù)印件不需粘貼。男職工家屬生育申請(qǐng)待遇所需材料：①家屬住院結(jié)算收據(jù)原件、②出院證原件、③住院費(fèi)用清單、④《生育保險(xiǎn)待遇審批表》、⑤《生育待遇支付賬戶登記表》，表格單位加蓋公章、⑥結(jié)婚證原件復(fù)印件、⑦家屬無生活來源證明（街道和單位各一份）、⑧嬰兒出生證明復(fù)印件、⑨獨(dú)生子女證復(fù)印件、⑩戶口本原件及復(fù)印件（女方頁即可）、⑾男職工身份證原件復(fù)印件（新版正反兩面）、⑿家屬生產(chǎn)有并發(fā)癥的需提供住院病例復(fù)印件。以上①-③的材料按順序粘貼整齊，首頁粘貼《大慶市生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)審核單》，折剪后尺寸大小同審核單，將審核單上項(xiàng)目填好，其他證件復(fù)印件不需粘貼。特殊情況：如職工有特殊情況在外地生育，單位需提供證明，說明情況。（4）關(guān)于生保險(xiǎn)網(wǎng)上結(jié)算從2009年4月開始，女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用均可以入網(wǎng)結(jié)算。女職工生育可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡對(duì)醫(yī)院直接結(jié)算其生育費(fèi)用。男職工家屬仍需現(xiàn)金結(jié)算，在醫(yī)保局結(jié)算生育費(fèi)用。女職工計(jì)劃生育手術(shù)可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡、《生育保險(xiǎn)參保職工預(yù)實(shí)行計(jì)劃生育手術(shù)證明》在醫(yī)院直接結(jié)算費(fèi)用，但女職工頭胎流產(chǎn)（現(xiàn)無孩）的情況，仍需現(xiàn)金結(jié)算，在醫(yī)保局結(jié)算費(fèi)用。險(xiǎn)種保障范圍待遇標(biāo)準(zhǔn)生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額報(bào)銷。（1）市區(qū)：正常產(chǎn)不超過1200元，剖宮產(chǎn)不超過3000元，側(cè)切1500元（以上三項(xiàng)根據(jù)大慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局情況通報(bào)第95期相應(yīng)規(guī)定調(diào)整為，2010年1月1日后生育費(fèi)用正常產(chǎn)不超過1700元，剖宮產(chǎn)不超過4000元，側(cè)切產(chǎn)2000元）.陰道助產(chǎn)2000元，多胞胎生育的，每多生一個(gè)增加200元。懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的不超過500元，滿4個(gè)月以上流產(chǎn)的不超過700元。女職工如果在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)大出血、并發(fā)癥等生育疾病，造成醫(yī)療費(fèi)用過高的，經(jīng)市、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，并經(jīng)過市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)鑒定確認(rèn)后，醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金分段按比例支付。3000-5000元按85%支付，5000元以上的按90%支付。（2）四縣：正常產(chǎn)不超過400元，剖宮產(chǎn)不超過1000元，側(cè)切不超過850元，陰道助產(chǎn)不超過1200元，懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的不超過500元，滿4個(gè)月以上流產(chǎn)的不超過700元。（3）年內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額市區(qū)不超過3萬元，四縣不超過1萬元。生育津貼女職工女職工生育津貼為生育當(dāng)月繳費(fèi)工資乘以產(chǎn)假天數(shù)。產(chǎn)假天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：正常產(chǎn)為90天；難產(chǎn)的增加15天；多胞胎生育的，每多生一個(gè)增加15天；晚育的并領(lǐng)取《獨(dú)生子女證》的