倍他受體阻滯劑

倍他受體阻滯劑全面保護心臟b-阻滯劑在心血管疾病中的應用高血壓

冠心病

慢性收縮性心力衰竭

心律失常-----室上性、室性

肥厚性心肌病

二尖瓣脫垂

夾層動脈瘤

QT延長綜合癥

二尖瓣狹窄并快速房顫

重要地位

嚴重不足

-受體阻滯劑臨床使用的誤區(qū)？1不同疾病治療策略是否相同(AMI/CHF/EH)?2種族差異，還是個體差異？3使用劑量是否充分？4如何對待藥物治療的正、副作用的平衡？b-受體阻滯劑的藥理學性質藥名b-阻滯強度相對b1選擇性脂溶性心得安1.00+氨酰心安1.0++倍他樂克1.0+++比索洛爾10.3+++卡維地洛10.00+艾司洛爾0.02+++常用的b-受體阻滯劑：美托洛爾比索洛爾卡維地洛選擇性B1受體阻滯劑β1/β2選擇性

美托洛爾（倍他樂克）75倍

比索洛爾（康可博蘇）120倍

b

2體作用保留（強心和擴血管）耐受性較好

非選擇性b、a1受體阻滯劑－－卡維地洛

達利全、絡德選擇性：β1/β2約7倍；b1/a1

約2~3倍

中度血管擴張作用

起始治療或加量時，易有體位性低血壓

高血壓的治療目標降低血壓、緩解癥狀預防或緩解左心室肥厚緩解動脈粥樣硬化的進程保護腎臟功能預防腦卒中預防心肌梗死預防心衰預防猝死降低住院率和死亡率治療高血壓的一線藥物b-受體阻滯劑ACEIARBCCB利尿劑b-受體阻滯劑的作用機制

心率心肌收縮心傳導血管擴張去甲腎上腺素釋放腎素分泌交感刺激血壓自身調節(jié)壓力感受器心輸出量血壓抗高血壓反應與β1-腎上腺素能受體多態(tài)性的關系

Gly389carriers基線血壓改變(%)Arg389Arg24小時24小時白天白天晚上晚上收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓*?0-2-4-6-8-10-12-14-16控制血壓所需的倍他樂克劑量可由于β1-受體的遺傳變異而不同

治療高血壓理想的藥物組合如果需要兩種藥物:β1-受體阻滯劑或CCB

+ACEI或

ARB

如果需要三種藥物:β1-受體阻滯劑+

ACEI或ARB

+CCB如果需要四種藥物:β1-受體阻滯劑+ACEI或

ARB+CCB+利尿劑哪些高血壓患者需要特別考慮β1-受體阻滯劑?心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常非心臟手術前治療II型糖尿病時對

選擇性β1受體阻滯劑的誤區(qū)因此對于這些患者常常不用β受體阻滯劑實際上這些患者接受β受體阻滯劑治療得益最大增加嚴重低血糖的危險性需要增加胰島素的劑量外周循環(huán)惡化1型和2型糖尿病患者死亡原因

心血管事件 52

46隨訪期間死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%)2型糖尿病患者(%)腦血管事件 18

15敗血癥 9

11惡性腫瘤 0

8低血糖血癥 6

0β受體阻滯劑治療

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的療效

無β受體阻滯劑，無COPD無β受體阻滯劑，COPDβ受體阻滯劑，無COPDβ受體阻滯劑，COPD生存比例月份1.00.80.60.40.206121824倍他樂克降低心臟性猝死應激迷走神經(jīng)+交感神經(jīng)－b1b1b1倍他樂克促進迷走神經(jīng)興奮，減少交感神經(jīng)興奮倍他樂克降低室顫發(fā)生率室顫的病人數(shù)安慰劑倍他樂克P<0.05RydenL,etal.,NEJM1981倍他樂克降低心臟性猝死發(fā)生率5040302010累積死亡病人數(shù)P=0.017隨訪時間(年)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11利尿劑(n=1625)倍他樂克(n=1609)降低高血壓合并左心肥厚猝死率猝死率%動物試驗(狗)高血壓+左心肥厚未服藥(N=17)高血壓+左心肥厚倍他樂克(N=12)高血壓+左心肥厚依那普利(N=15)DellspergerKC,1990P<0.05P<0.05影響心肌需氧和供氧量的因素心肌需氧量心肌供氧量心率心肌收縮力心肌壁張力1.壓力 (后負荷)2.容量 (前負荷)3.厚度氧含量冠狀血流1.壓力2.冠狀阻力缺血性心臟病心絞痛心力衰竭心律失常猝死死亡心肌梗死心源性休克2004：-阻滯劑治療冠心病新進展穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物心肌梗死后患者必須使用的保護心臟藥物預防冠心病猝死必須使用的保護心臟藥物冠心病心力衰竭患者必須使用的保護心臟藥物介入年代冠心病患者仍然必須使用的保護心臟藥物手術前使用的保護心肌缺血藥物b-受體阻滯劑改善心肌缺血缺氧心率心肌收縮力心肌耗氧量延長心肌舒張期使心肌血流灌注充分血流從非缺血區(qū)進入缺血區(qū)心肌血流重新分布降低心肌對心內(nèi)膜下層壓力改善血流灌注β受體阻滯劑對心肌梗塞的影響減輕心肌缺氧降低心肌缺血區(qū)的代謝減輕由于缺血引起的胸痛減輕室上性心律失常提高纖維顫動閾值降低梗塞后死亡率AMI時-受體阻滯劑的治療策略

急性心梗時要爭取在最短的時間內(nèi)達到

最大的

-受體阻斷作用

冠脈閉塞6小時之內(nèi)，形成50%的梗死心??；

12小時，75%；

18-24小時，幾乎100%。

室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的最初數(shù)小時內(nèi)。要取得較為完全的受體阻斷作用

（即心率下降幅度達15%左右）

倍他樂克的日用劑量為200毫克/天

治療AMI時倍他樂克劑量的選擇β受體阻滯劑治療急性心肌梗塞治療方案

CCS-2起始5＋5＋5mg倍他樂克靜注，間隔2分鐘靜注15分鐘后50mg倍他樂克口服，每6小時，共48小時隨后100mgbid倍他樂克口服心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場

EBraunwald

ACC2003

心力衰竭正在成為21世紀

最重要的心血管病癥

β受體阻滯劑治療心力衰竭－從禁忌癥到常規(guī)治療b-

阻滯劑是一很強的負性肌力藥以往一直被禁用于心衰的治療b-

阻滯劑治療心衰的臨床試驗亦表明治療初期對心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低但長期治療(>3月時)則一致改善心功能，LVEF明顯增加美托洛爾

提高擴張型心肌病的左室射血分數(shù)

左心室射血分數(shù)(％)4035302520基線

第一天 第一月 第三月標準治療美托洛爾心衰時神經(jīng)體液的代償機制交感神經(jīng)（SNS）興奮性增強腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS)激活心衰時的惡性循環(huán)SNS↑RAS↑心肌重塑神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑

ACEI和β-受體阻滯劑

臨床治療效果

早期－－對血流動力學的改變不明顯，甚至惡化；

長期－－逆轉心肌重塑；改善心肌的生物學功能；

左室射血分數(shù)增加；

臨床情況改善；

提高生活質量

并能成功地降低心衰的死亡率和病殘率

地高辛－－獨立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用

唯一不增加心衰死亡率的正性肌力藥

神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑和常規(guī)治療的比較治療早期長期治療

常規(guī)治療癥狀改善心室重塑死亡率增加

神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀改善不明顯改善心室重塑拮抗劑甚至惡化改善心功能新的標準治療1.利尿劑ACEI（或ARB）

受體阻滯劑4.地高辛

Β-受體阻滯劑的選擇選擇性β1

阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）

非選擇性β/

阻滯劑（卡維地洛）均可用于

治療心力衰竭

應將β受體阻滯劑盡可能多地應用于有適應證的病人

選擇何種β阻滯劑是次要的

起始劑量(mg)靶劑量(mg.day-1)

比索洛爾 1.25 10

美托洛爾普通片 5 150

美托洛爾緩釋片200

卡維地洛 3.125 50

β受體阻滯劑的起始劑量和靶劑量β阻滯劑在心衰的應用所有慢性收縮性心衰NYHAII、III級患者LVEF<35~40％病情穩(wěn)定者均必需應用B受體阻滯劑除非有禁忌癥或不能耐受β阻滯劑不能應用于“搶救”急性心衰患者包括難治性心衰需靜脈給藥者NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定：4天內(nèi)未靜脈用藥；無液體潴留并體重恒定在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率<60次/分)II度及以上房室傳導阻滯除非已按裝起搏器有明顯液體潴留，需大量利尿者暫時不能應用β受體阻滯劑的禁忌癥β阻滯劑的起始和維持治療起始治療前病人必須具備：無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)利尿劑維持在最合適劑量盡早開始使用必須從極小劑量開始倍他樂克（緩釋片）12.5mgqd比索洛爾1.25mgqd達利全3.125mgbid每2~4周劑量加倍達到最大耐受量或目標劑量后長期維持不按照病人臨床癥狀的改善來確定劑量高劑量療效優(yōu)于低劑量低劑量仍可降低死亡率最大耐受量

達到β受體有效阻滯的劑量:清醒靜息心率≈60次/分不宜＜55次/分勿使用超過臨床試驗的最大劑量限制劑量的副作用：心動過緩、無力、胃腸道癥狀β受體阻滯劑應用時的監(jiān)測低血壓液體潴留和心衰惡化心動過緩和房室阻滯低血壓：特別是有a-阻滯作用的制劑易于發(fā)生一般在首劑或加量的24~48小時發(fā)生可將ACEI或擴血管劑減量或與B阻滯劑在每日不同時間應用一般不將利尿劑減量液體潴留和心衰惡化：

常在起始治療3~5天體重增加

如不處理，1~2周后常致心衰惡化

應告知病人每日秤體重

如體重增加

立即加大利尿劑或ACEI用量

無效時，B阻滯劑減量或暫停。

心動過緩和房室阻滯：

與β-阻滯劑劑量大小成正比

增量過程中，發(fā)生率增加

如果心率<55次/分

II、III度房室阻滯

應將β阻滯劑減量

β受體阻滯劑使用注意事項應避免突然撤藥，因可引起病情顯著惡化如用藥期間，心衰有輕或中度加重:首先應調整利尿劑和ACEI用量以達到臨床穩(wěn)定如病情惡化需靜脈用藥時可將β受體阻滯劑暫時減量或停用但應盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳減量過程也應緩慢

每2-4天減一次量

2周內(nèi)減完

病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應用

--如需靜脈應用正性肌力藥時:

磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)

高血壓

冠心病

慢性收縮性心力衰竭

心律失常-----室上性、室性

肥厚性心肌病

二尖瓣脫垂

夾層動脈瘤

QT延長綜合癥

二尖瓣狹窄并快速房顫

b-阻滯劑在心血管疾病中的應用尖端扭轉型室性心動過速Q(mào)T間期正QT間期延長（LQT）腎上腺素依賴型LQT間歇依賴性LQT

遺傳性

藥物非典型電解質紊亂二脫嚴重心肌缺血顱內(nèi)病變嚴重的心動過緩影響自主神經(jīng)平衡治療LQT是一種常染色體遺傳性疾病

心肌細胞復極化異常

心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長

當QTc＞0.50s以上易致尖端扭轉性室性心動過速TdP

運動相關性暈厥和心臟猝死的病因之一

遺傳性QT延長綜合征癥狀體征

1可有聽力障礙。

2眩暈、黑蒙、暈厥及猝死

激烈運動或精神、情緒波動均可誘發(fā)

3不發(fā)作時無體征

發(fā)作前可聽到早搏、心律不齊或聽不到心音

4心電圖示Ｑ－Ｔ延長，

Ｔ寬大切跡、高尖、雙向或倒置常伴異常

可有TdP、室顫或停搏，亦常伴有竇性心動過緩

5需除外低血壓、低血鈣、低血鎂、

奎尼丁暈厥反應及心肌病等

治療原則

1避免各種誘發(fā)因素

2抗心律失常藥物治療

3對癥治療

4必要時手術治療

該綜合征目前病因不明，且死亡率較高，故有原因不明暈厥者要注意本綜合征。如發(fā)現(xiàn)心電圖有Ｑ－Ｔ間期延長，即使無癥狀，亦應注意定期復查隨訪。

如合并有眩暈、暈厥等癥狀則應給予β受體阻滯劑，同時注意排除電解質紊亂、藥物因素影響，必要時可行手術治療。AMI時β受體阻滯劑的治療策略是：

1從極小或小劑量開始每2－4周劑量加倍，

3個月左右達到靶目標劑量

2要求在最短的時間達到完全的β受體阻斷作用

36.25mg每日2次/維持治療

412.5mg每日3次/維持治療

選擇題β受體阻滯劑治療AMI的急性期作用包括：縮小梗死面積，挽救缺血心肌，減少室顫等惡性心律失常的發(fā)生減輕心梗病人的胸痛癥狀；預防急性心肌梗死早期的心臟破裂和電、機械分離3降低血中游離脂肪酸濃度，進一步減少心肌耗氧4以上都是AMI時梗死心肌面積與發(fā)病時間的關系：冠狀動脈閉塞6h之內(nèi)，梗死面積的50%形成冠狀動脈閉塞12h之內(nèi)，相應區(qū)域75%的梗死面積形成冠狀動脈閉塞18-24h之內(nèi)，相應區(qū)域梗死面積幾乎形成100%冠狀動脈閉塞時間與梗死面積無相關性在大多數(shù)情況下，首選的抗心絞痛藥物是a.長效硝酸鹽制劑b.鈣拮抗劑c.-受體阻滯劑d.改善心肌能量代謝的藥物謝謝第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的