抗菌藥物的應(yīng)用和臨床護(hù)理課件

抗菌藥物的應(yīng)用和臨床護(hù)理2345誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素

抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒(méi)有明確病原微生物時(shí)可以使用廣譜抗生素，如果明

確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性。誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好其實(shí)每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)各不相同。一般要因病、因人選擇，堅(jiān)持個(gè)體化給藥。例如，紅霉素是老牌抗生素，價(jià)格很便宜，它對(duì)于軍團(tuán)菌和

支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價(jià)格非常高的碳青霉烯類的抗生素和

三代頭孢菌素對(duì)付這些病就不如紅霉素。而且，有的老藥藥效比較穩(wěn)定，價(jià)格

便宜，不良反應(yīng)較明確。另一方面，新的抗生素的誕生往往是因?yàn)槔系目股匕l(fā)生了耐藥，如果老的抗生素有療效，應(yīng)當(dāng)使用老的抗生素。誤區(qū)5：使用抗生素的種類越多，越能有效地控制感染現(xiàn)在一般來(lái)說(shuō)不提倡聯(lián)合使用抗生素。因?yàn)槁?lián)合用藥可以增加一些不合理的用

藥因素，這樣不僅不能增加療效，反而降低療效，而且容易產(chǎn)生一些毒副作用、或者細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性。所以合并用藥的種類越多，由此引起的毒副作用、

不良反應(yīng)發(fā)生率就越高。一般來(lái)說(shuō)，為避免耐藥和毒副作用的產(chǎn)生，能用一種

抗生素解決的問(wèn)題絕不應(yīng)使用兩種。6誤區(qū)6：感冒就用抗生素病毒或者細(xì)菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒屬于病毒性感冒，細(xì)菌引起的感冒屬于細(xì)菌性感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用。

其實(shí)，很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格意義上講，對(duì)病毒性感冒并沒(méi)有什么有效的藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素。大家可能都有過(guò)這種經(jīng)歷，感冒以后習(xí)慣性在藥店買(mǎi)一些感冒藥，同時(shí)加一點(diǎn)抗生素來(lái)使用。實(shí)際上抗生素在這個(gè)時(shí)候是沒(méi)有用處的，是浪費(fèi)也是濫用。誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療有害無(wú)益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效。此外，就算是細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種不同的類型，不能盲目地就使用頭孢菌素等抗生素。比如結(jié)核引起的發(fā)熱，如果盲目使用抗生素而耽誤了正規(guī)抗癆治療會(huì)貽誤病情。最好還是在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。7誤區(qū)8：頻繁更換抗生素抗生素的療效有一個(gè)周期問(wèn)題，如果使用某種抗生素的療效暫時(shí)不好，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時(shí)間不足。此外，給藥途徑不當(dāng)以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素也可影響抗生素的療效。如果與這些因素有關(guān)，只要加以調(diào)整，療效就會(huì)提高。頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性。誤區(qū)9：一旦有效就停藥前面我們知道，抗生素的使用有一個(gè)周期。用藥時(shí)間不足的話，有可能根本見(jiàn)不到效果；即便見(jiàn)了效，也應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下服夠必須的周期。如果有了一點(diǎn)效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病情也可能因?yàn)闅堄嗉?xì)菌作怪而反彈。同樣地，一旦見(jiàn)效就停藥，癥狀復(fù)發(fā)再次用藥，如此反反復(fù)復(fù)，相當(dāng)于增加了藥物對(duì)細(xì)菌的自然選擇時(shí)間，也會(huì)使細(xì)菌對(duì)這種藥物產(chǎn)生抗藥性。8凡超時(shí)、超量、不對(duì)癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，都屬于抗生素濫用。2023/8/269抗菌藥物品種管理2023/8/2610—

醫(yī)院按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》《國(guó)家處方集》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種二醫(yī)院抗菌藥物由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)其他科室或者部門(mén)不得從事藥品的采購(gòu) 調(diào)劑活動(dòng)三臨床上不得使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物四嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)進(jìn)品種品規(guī)數(shù)量保障抗菌藥物購(gòu)進(jìn)品種 品規(guī)合理三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種五因特殊治療需要目錄外抗菌藥物可啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序申請(qǐng)——審核——一次性購(gòu)入使用同一通用名抗菌藥物原則每年不超過(guò)5例次抗菌藥物分級(jí)管理2023/8/2611根據(jù)安全性療效細(xì)菌耐藥性價(jià)格等因素將抗菌藥物分為3級(jí)非限制使用級(jí)經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全有效對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用級(jí)經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全有效對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物特殊使用級(jí)具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜隨意使用的抗菌藥物需要嚴(yán)格控制使用

避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物 療效 安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物 價(jià)格昂貴的抗菌藥物初、中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)并考核合格后獲得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)抗菌藥物管理人員主要職責(zé)2023/8/2612—

貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)章制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施二

審議醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件

并組織

實(shí)施三對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)定期分析

評(píng)估

上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息提出干預(yù)和改進(jìn)措施四進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育非限藥物2023/8/2613四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、土霉素。廣譜青霉素：阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林。對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類：青霉素、青霉素V、芐星青霉素、普魯卡因青霉素。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類：苯唑西林、氯唑西林。青霉素類復(fù)方制劑(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)：阿莫西林/克拉維酸。第一代頭孢菌素類：頭孢氨芐、(五水)頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐。第二代頭孢菌素類：頭孢呋辛(酯)、頭孢克洛。第三(四)代頭孢菌素類：頭孢曲松?；前奉惡图籽跗S啶：復(fù)方磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、磺胺嘧啶、聯(lián)磺甲氧芐啶、磺胺甲惡唑。大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素(口服)、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、克拉霉素。林可酰胺類：克林霉素、林可霉素。氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、新霉素。喹諾酮類：環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、吡哌酸。咪唑衍生物：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左旋奧硝唑。硝基呋喃衍生物：呋喃妥因、呋喃唑酮。其它抗菌藥物：磷霉素?？拐婢帲褐泼咕亍⒎颠?口服)、氟胞嘧啶、伊曲康唑(口服膠囊)、特比萘芬、克霉唑。[抗生素藥物分類2023/8/2614繁殖期殺菌劑青霉素類，頭孢菌素類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬(wàn)古霉素等靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑

四環(huán)素類 大環(huán)酯類 氯霉素 林可霉素 呋喃類慢速抑菌劑如磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等臨床應(yīng)用抗菌藥物時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則：2023/8/2615（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用；而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過(guò)程與療效的關(guān)系。（二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素。抗生素對(duì)各種病毒性感染并無(wú)療效，對(duì)麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是有害無(wú)益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇告知適合的時(shí)期和合適的劑量。五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療：風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股?。?zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門(mén)診）。顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素；可預(yù)防感染。2023/8/2616（六）強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗菌藥物治療感染性疾病的過(guò)程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性，不能過(guò)分依賴抗生素的功效而忽

視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫

功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以奏效。因

此，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取

各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過(guò)高的體溫；注意飲

食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；

以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。連續(xù)使用抗菌藥物不宜超過(guò)一周2023/8/2617抗菌藥物在特殊病理，生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則2023/8/2618一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。2023/8/2619三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見(jiàn)減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主

要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用

正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。2023/8/2620毒性反應(yīng)2023/8/2621與抗生素的毒性反應(yīng)臨床較多見(jiàn)，如及時(shí)停藥可緩解和恢復(fù)，但亦可造成嚴(yán)重后果。主要有以下幾方面：①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氨基糖甙類損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉

素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加。③肝、腎毒性反應(yīng)：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。④胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強(qiáng)力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。⑤長(zhǎng)期服用抗生素可導(dǎo)致錯(cuò)殺體內(nèi)正常的益生菌群，造成腸道失調(diào)，從而引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。可選用金雙歧（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片）補(bǔ)充被抗生素錯(cuò)殺的體內(nèi)正常益生菌群，避免因服用抗生素造成腸道失調(diào)引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。⑥抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎

最多見(jiàn)，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以

氨芐青霉素引起的機(jī)會(huì)最多。另外，長(zhǎng)期口服大劑量新霉素和應(yīng)用卡那霉素引起

腸粘膜退行性變，導(dǎo)致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長(zhǎng)期體重不增，應(yīng)預(yù)重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門(mén)瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。⑦抗生素的過(guò)敏反應(yīng)一般分為過(guò)敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應(yīng)性心肌損害等。⑧抗生素后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈毒素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起“三