心律失常的電生理機(jī)制課件

第二十二章

抗心律失常藥AntiarrythmicDrugs

第二十二章

抗心律失常藥Antiarrythmic目的要求：

了解正常心肌電生理、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制、抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物分類(lèi)。

掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的作用特點(diǎn)與應(yīng)用。目的要求：

了解正常心肌電生理、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)一．概述：

心律失常：節(jié)律、頻率異常；

緩慢型、快速型；

藥物基本作用：影響離子通道、阻斷心肌細(xì)胞膜受體，改變其自律性、傳導(dǎo)性。一．概述：

心律失常：節(jié)律、頻率異常；

（一）心臟電生理基礎(chǔ)：

1．心肌細(xì)胞膜電位：

靜息膜電位；

動(dòng)作電位時(shí)程（APD）；

快反應(yīng)細(xì)胞、慢反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位；

2．慢反應(yīng)和快反應(yīng)電活動(dòng)：

慢反應(yīng)細(xì)胞：

快反應(yīng)細(xì)胞：（一）心臟電生理基礎(chǔ)：

1．心肌細(xì)胞膜電位：

靜息膜心律失常的電生理機(jī)制課件心律失常的電生理機(jī)制課件3．膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度的關(guān)系：

膜反應(yīng)性(Vmax)可決定傳導(dǎo)速度。

4．有效不應(yīng)期（ERP）：

與心律失常有關(guān)。

5．藥物、靜息膜電位對(duì)動(dòng)作電位的影響：

靜息電位可影響鈉通道功能和動(dòng)作電位；抑鈉通道或延長(zhǎng)APD都能延長(zhǎng)ERP。

3．膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度的關(guān)系：

膜反應(yīng)性(Vmax)心律失常的電生理機(jī)制課件（二）心律失常的電生理機(jī)制：

沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)異常，或兩者兼有。

1．沖動(dòng)形成異常：

（1）自律性增高：

竇房結(jié)功能提高或潛在起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，均易致沖動(dòng)形成異常。（二）心律失常的電生理機(jī)制：

沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)異常，或兩（2）后除極與觸發(fā)：

早后除極：尚未完全復(fù)極時(shí)的去極，主要由于Ca2+內(nèi)流所致；可出現(xiàn)振蕩電位，引起異常沖動(dòng)→觸發(fā)，致心律失常。

遲后除極出現(xiàn)在完全復(fù)極后的舒張?jiān)缙?；可能是Ca2+超負(fù)荷引起短暫Na+內(nèi)流所致。（2）后除極與觸發(fā)：

早后除極：尚未完全復(fù)極時(shí)的去極，心律失常的電生理機(jī)制課件2．沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：

（1）單純性傳導(dǎo)障礙：

浦氏纖維分支病變，沖動(dòng)不能通過(guò)病變纖維下傳到心室，即發(fā)生單向阻滯。

（2）折返激動(dòng)：

沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙可引起折返，致早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)和顫動(dòng)。2．沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：

（1）單純性傳導(dǎo)障礙：

浦氏纖維分心律失常的電生理機(jī)制課件心律失常的電生理機(jī)制課件3.基因缺陷：

Q-T間期綜合征可因染色體基因突變，引起離子通道功能異常而發(fā)生。

4.心律失常的離子靶點(diǎn)假說(shuō)：

離子通道功能改變或失去平衡，其病變通道即為靶點(diǎn)，靶點(diǎn)針對(duì)性藥物可能是未來(lái)抗心律失常新藥的開(kāi)發(fā)方向。3.基因缺陷：

Q-T間期綜合征可因染色體基因突變，（三）抗心律失常藥作用及分類(lèi)：

1．基本作用：

（1）降低自律性：

促K+外流，增加最大舒張電位；抑制非自律細(xì)胞Na+內(nèi)流或自律細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，均可降低自律性而消除心律失常。

如β受體阻斷劑、鈣拮抗劑等。（三）抗心律失常藥作用及分類(lèi)：

1．基本作用：

（1）降低心律失常的電生理機(jī)制課件（2）改善傳導(dǎo)、消除折返：

奎尼丁降低病變部位傳導(dǎo)性，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯。

鈣拮抗劑減慢房室傳導(dǎo)治療室上性折返。

（3）減少后除極與觸發(fā)：

如利多卡因促進(jìn)3期K+外流，加速?gòu)?fù)極過(guò)程而防止早后除極。（2）改善傳導(dǎo)、消除折返：

奎尼丁降低病變部位傳導(dǎo)（4）改變ERP：

①絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：奎尼丁延長(zhǎng)APD和ERP，但顯著延長(zhǎng)ERP，減少期前收縮的發(fā)生。

②相對(duì)延長(zhǎng)ERP：利多卡因縮短APD更明顯，對(duì)額外沖動(dòng)的傳播起到一定抑制作用。

③提高鄰近細(xì)胞ERP的均一性，如奎尼丁。

2.抗心律失常藥分類(lèi)：（略）（4）改變ERP：

①絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：奎尼丁延長(zhǎng)AP二．常用抗心律失常藥：

（一）I類(lèi)藥：

1．Ia類(lèi)藥：適度阻滯Na+通道，減慢傳導(dǎo)；抑制膜K+、Ca++通透性，延長(zhǎng)ERP及APD。

奎尼丁quinidine

【藥理作用】阻斷Na+通道；阻斷α和M受體。

①降低自律性：心房肌、心室肌和浦氏纖維；異位起搏細(xì)胞。二．常用抗心律失常藥：

（一）I類(lèi)藥：

1．Ia類(lèi)藥：適度②影響ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纖維3相K+外流，延緩復(fù)極，使APD和ERP延長(zhǎng)。

抗膽堿：對(duì)抗迷走神經(jīng)縮短心房肌不應(yīng)期的作用，使心房肌不應(yīng)期延長(zhǎng)。

心肌局部缺血時(shí)，該藥能延長(zhǎng)ERP并使其均一化，從而消除折返激動(dòng)。②影響ERP：抑制心房肌、心室肌和浦氏纖維3相K+外流，延③減慢傳導(dǎo)：抑制Na+內(nèi)流而降低心房肌、心室肌和浦氏纖維的動(dòng)作電位振幅，減慢0相去極速度而降低膜反應(yīng)性。

減慢傳導(dǎo)能使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返激動(dòng)引起的心律失常。

抑Ca++內(nèi)流尚可產(chǎn)生負(fù)性肌力作用。③減慢傳導(dǎo)：抑制Na+內(nèi)流而降低心房肌、心室肌和浦氏纖THANKYOUSUCCESS2023/9/323可編輯THANKYOUSUCCESS2023/7/312【體內(nèi)過(guò)程】

血漿蛋白結(jié)合多，心肌濃度比血濃高；

弱堿性藥，酸性尿排泄增多；肝、腎功不良、老年人代謝和排泄減慢。

【臨床應(yīng)用】

廣譜，治療急、慢性室上性和室性心律失常；房撲、房顫。

防止房顫電轉(zhuǎn)律后復(fù)發(fā)。【體內(nèi)過(guò)程】

血漿蛋白結(jié)合多，心肌濃度比血濃高；

【不良反應(yīng)】

中毒量：降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維傳導(dǎo)性，引起房室及室內(nèi)阻滯，甚至停搏；

嚴(yán)重中毒：浦氏纖維自律性增強(qiáng)，可致室動(dòng)過(guò)速和室顫；奎尼丁暈厥可能為傳導(dǎo)阻滯致；

金雞納反應(yīng)(耳鳴、聽(tīng)力減退、視力模糊、神志不清、譫妄、精神失常)。

惡心、腹瀉；血小板減少、出血等?！静涣挤磻?yīng)】

中毒量：降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維傳

※普魯卡因胺

procainamide

【作用】與奎尼丁相似而較弱。

【應(yīng)用】房性心律失常、室早、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；對(duì)房顫、房撲療效差。

【不良反應(yīng)】中毒量可發(fā)生室動(dòng)過(guò)速、室顫、房室阻滯；紅斑狼瘡樣癥狀一般發(fā)生在慢代謝型病人；粒細(xì)胞減少。※普魯卡因胺procainamide

【作2．Ib類(lèi)藥：輕度阻滯Na+通道，減慢傳導(dǎo)；降低自律性，促K+外流而縮短APD。

利多卡因

Lidocaine

【藥理作用】

1.降低自律性：抑制潛在起搏點(diǎn)（如浦纖），減少異位沖動(dòng)；對(duì)竇房結(jié)自律性異常亦有作用。2．Ib類(lèi)藥：輕度阻滯Na+通道，減慢傳導(dǎo)；降低自律性，促K2.促進(jìn)K+外流，影響3相復(fù)極，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，鄰近細(xì)胞復(fù)極趨均一，減少折返。

3.抑制Na+內(nèi)流而使0相上升速度及幅度均變小，降低膜反應(yīng)性，減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯變?yōu)殡p向而取消折返。

2.促進(jìn)K+外流，影響3相復(fù)極，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，鄰近細(xì)胞【臨床應(yīng)用】

窄譜，僅適用于室性心律失常。

可用于胸腔手術(shù)、洋地黃中毒和急性心梗所致室性早搏、室動(dòng)過(guò)速、室顫。

為急性心梗致室性心律失常首選藥，可降低發(fā)病率和死亡率?！九R床應(yīng)用】

窄譜，僅適用于室性心律失常。

可用【體內(nèi)過(guò)程】

口服僅1/3能入血；分布廣，心肌濃度為血液3倍；血漿蛋白結(jié)合70%；經(jīng)肝代謝。

【不良反應(yīng)】

思睡、頭痛、抽搐、呼吸停止等中樞反應(yīng)；

劑量過(guò)大可引起血壓下降、竇性停搏等；

Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人禁用。【體內(nèi)過(guò)程】

口服僅1/3能入血；分布廣，心肌濃度為苯妥英鈉phenytoinsodium

似利多卡因；室性心律失常效果優(yōu)于室上性（對(duì)洋地黃中毒效佳）；

頻發(fā)早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫亦有效；心臟手術(shù)、急性心梗、心導(dǎo)管術(shù)引起的室性心律失常，療效不如利多卡因。

苯妥英鈉phenytoinsodium

美西律（mexiletine；慢心律）

與利多卡因相似。

維持時(shí)間較利多卡因久；對(duì)急性心梗和洋地黃中毒的室性心律失常有效；利多卡因治療無(wú)效時(shí)本藥可有效；

對(duì)室上性心律失常療效較差。

美西律（mexiletine；慢心律）

3．Ic類(lèi)藥：明顯阻滯鈉通道；降低自律性。

普羅帕酮（propafenone；心律平）

影響快Na+通道，減慢心房、心室、浦氏纖維的傳導(dǎo)性；大劑量亦抑制慢Ca2+通道；有膜穩(wěn)定作用和輕度

受體阻斷作用。

室上性和室性心律失常有效。3．Ic類(lèi)藥：明顯阻滯鈉通道；降低自律性。

普羅氟卡尼flecainide

對(duì)室上性及室性心律失常有效。

【不良反應(yīng)】

惡心、嘔吐、頭痛等；

心律失常（加快室率等）、增加折返性室速者的發(fā)作頻率及心梗病人的病死率。

禁用于房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者。氟卡尼flecainide

對(duì)（二）Ⅱ類(lèi)藥-

受體阻斷藥：

阻斷

-受體、抑制Na+通道、促K+外流。

減慢竇房結(jié)、房室結(jié)4相除極速度而降低自律性；降低動(dòng)作電位0相上升速率而抑制傳導(dǎo)；高濃度有膜穩(wěn)定作用。（二）Ⅱ類(lèi)藥-受體阻斷藥：

阻斷-受體、抑制Na普萘洛爾propranolol

【作用與應(yīng)用】

①降低竇房結(jié)及浦氏纖維自律性。

②減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP。

③縮短浦氏纖維APD及ERP，加速?gòu)?fù)極，提高復(fù)極均一性，消除折返激動(dòng)。普萘洛爾propranolol

【作用與用于房顫、房撲；防治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速；

預(yù)防、控制室性心律失常以及焦慮癥、甲亢所致竇動(dòng)過(guò)速等。

阿替洛爾為長(zhǎng)效、艾司洛爾為短效藥。用于房顫、房撲；防治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速（三）Ⅲ類(lèi)-延長(zhǎng)APD的藥物：

胺碘酮amiodarone

【藥理作用】

①抑制Ca2+內(nèi)流而降低竇房結(jié)自律性。

②減慢房室結(jié)和浦氏纖維傳導(dǎo)性。

③延遲復(fù)極而延長(zhǎng)心房肌、心室肌、房室結(jié)的ERP和APD，終止折返激動(dòng)。（三）Ⅲ類(lèi)-延長(zhǎng)APD的藥物：

胺碘酮a【臨床應(yīng)用】

房撲、房顫和室上性心動(dòng)過(guò)速效果較好；室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏亦有效。

【不良反應(yīng)】

干擾甲狀腺功能；間質(zhì)性肺炎或肺纖維化；竇房阻滯、竇性停搏、室動(dòng)過(guò)速或室顫。

房室傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長(zhǎng)者禁用?！九R床應(yīng)用】

房撲、房顫和室上性心動(dòng)過(guò)速效果較好；室索他洛爾

阻斷

-受體，抑制Na+通道，促K+外流，縮短復(fù)極等作用；降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性；降低0相上升速率而減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)APD。

多非利特

特異性鉀通道阻滯劑，其延長(zhǎng)APD作用具翻轉(zhuǎn)使用依賴(lài)性。索他洛爾

阻斷-受體，抑制Na（四）Ⅳ類(lèi)藥－Ca2+通道阻滯藥：

阻滯慢Ca2+通道而致興奮-收縮脫耦聯(lián)，引起心收縮力減弱，心率減慢。

維拉帕米verapamil

【藥理作用】阻滯慢Ca2+通道、鉀通道：

①降低竇房結(jié)自律性，②減慢傳導(dǎo)而終止折返；③延長(zhǎng)竇房結(jié)、房室結(jié)的不應(yīng)期。（四）Ⅳ類(lèi)藥－Ca2+通道阻滯藥：

阻滯慢Ca2+通【體內(nèi)過(guò)程】首過(guò)效應(yīng)；代謝物仍有活性。

【臨床應(yīng)用】窄譜抗心律失常。

室上性和房室結(jié)性心律失常效果好、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選。

【不良反應(yīng)】

便秘、眩暈；血壓降低、暫時(shí)性竇性停搏