婦科腫瘤學(xué)-課件

婦科腫瘤學(xué).婦科腫瘤學(xué).1婦科腫瘤外陰腫瘤宮頸癌子宮腫瘤卵巢腫瘤輸卵管腫瘤.婦科腫瘤外陰腫瘤.2子宮肌瘤.子宮肌瘤.3[概述]

最常見的良性腫瘤，根據(jù)尸檢資料35歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。由平滑肌、結(jié)締組織組成，年齡以30-50歲多見[發(fā)病因素]

1、雌激素作用：腫瘤中雌二醇含量及ER高2、孕激素作用：孕激素及PR，促進(jìn)肌瘤增殖3、遺傳:25%-50%子宮肌瘤存在細(xì)胞遺傳學(xué)的異常。.[概述].4[分類]

1、生長部位宮體肌瘤（90%）、宮頸肌瘤（10%）2、與子宮壁的關(guān)系：（1）肌壁間肌瘤60-70%（2）漿膜下肌瘤20%（3）黏膜下肌瘤10-15%3、多發(fā)性子宮肌瘤.[分類].5[病理]巨檢：實(shí)質(zhì)性、球型、單個(gè)、多個(gè)、鏡檢：梭形平滑肌細(xì)胞及纖維結(jié)締組織.[病理].6..7..8[診斷及鑒別診斷]

1、妊娠子宮2、卵巢腫瘤3、子宮腺肌瘤4、子宮惡性腫瘤5、其他.[診斷及鑒別診斷].9[處理]1、隨診：肌瘤小，無癥狀，3-6月隨訪一次。2、藥物：肌瘤較小、癥狀輕或不明顯、近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者。雄激素、GnRH-A、孕三烯酮、米非司酮3、手術(shù)治療.[處理].10手術(shù)治療手術(shù)指征：子宮大于妊娠2個(gè)半月大小，癥狀明顯致繼發(fā)貧血，黏膜下肌瘤或懷疑有惡變者。手術(shù)方式：1、肌瘤切除術(shù)2、子宮切除術(shù).手術(shù)治療手術(shù)指征：子宮大于妊娠2個(gè)半月大小，癥狀明顯致繼發(fā)貧11子宮肌瘤合并妊娠妊娠期：流產(chǎn)、早產(chǎn)；胎位異常；胎盤前置；肌瘤變性等。分娩期：阻塞產(chǎn)道造成難產(chǎn)；宮縮乏力引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長產(chǎn)褥期易發(fā)生肌瘤變性。.子宮肌瘤合并妊娠妊娠期：流產(chǎn)、早產(chǎn)；胎位異常；胎盤前置；肌瘤12子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarcimma.子宮內(nèi)膜癌

EndometrialCarcimma.13[概述]子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌指子宮內(nèi)膜發(fā)生的癌，以腺癌最常見占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%女性生殖道三大惡性腫瘤之一女性全身惡性腫瘤7%。近年發(fā)病率上升..14[發(fā)病相關(guān)因素]

1.雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的長期刺激2.子宮內(nèi)膜增生過長3.體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病等4.絕經(jīng)后延5.遺傳因素.[發(fā)病相關(guān)因素].15[病理]巨檢：⑴局灶型：息肉菜花狀,癌灶小，可浸潤肌層。⑵彌散型：面廣,較少有肌層浸潤。鏡檢:⑴內(nèi)膜樣腺癌：最常見⑵腺癌伴鱗狀上皮分化(腺角化癌、鱗腺癌）⑶透明細(xì)胞癌⑷漿液性腺癌

.[病理].16[轉(zhuǎn)移途徑]

1.直接蔓延2.淋巴轉(zhuǎn)移

宮底部→闊韌帶上部淋巴網(wǎng)→盆傘韌帶→卵巢腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)宮角部→圓韌帶→腹股溝淋巴結(jié)子宮下段、宮頸管→宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總子宮后壁→宮骶韌帶→直腸淋巴結(jié)

3.血行轉(zhuǎn)移.[轉(zhuǎn)移途徑].17[臨床分期].[臨床分期].18[臨床表現(xiàn)]

1.癥狀：①陰道流血：絕經(jīng)后流血占65%～70%圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂40歲以下月經(jīng)過多、紊亂。②陰道排液：血性、漿液性③下腹疼痛④全身癥狀.[臨床表現(xiàn)].19[臨床表現(xiàn)]2.體癥早期：一般無明顯癥狀，部分患者子宮增大，軟。晚期：子宮明顯增大，觸痛。附件包塊，增厚。貧血、全身衰竭、惡液質(zhì).[臨床表現(xiàn)].20[診斷]1.病史：癥狀、體征2.分段診刮：最常用、最有價(jià)值的方法3.輔助診斷：（1）細(xì)胞學(xué)檢查：涂片找癌細(xì)胞，作為篩選（2）B超（3）宮腔鏡（4）MRI、CT、淋巴造影、CA125.[診斷].21[鑒別診斷]1、絕經(jīng)過渡期功血:診斷性刮宮2、老年性陰道炎:陰道壁粘膜有出血點(diǎn)3、子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉：分段診斷宮腔鏡4、原發(fā)性輸卵管癌：“三聯(lián)癥”分段診斷5、宮頸管癌：分段刮宮，宮頸活檢，B超子宮肉瘤：分段刮宮，宮頸活檢，B超6、子宮內(nèi)膜炎，宮腔積膿.[鑒別診斷].22[治療]手術(shù)手術(shù)加放療放療孕激素治療抗雌激素治療化療.[治療]手術(shù).231、手術(shù)治療：

Ⅰ期：筋膜外子宮切除+雙附件切除術(shù)透明細(xì)胞癌，漿液性乳頭狀癌，未分化癌浸潤肌層≥1/2須行盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)Ⅱ期：廣泛子宮切除+雙側(cè)盆腔淋巴清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù).1、手術(shù)治療：.242、手術(shù)加放療手術(shù)后放療:目的是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)、提高生存率。Ⅰ期患者腹水中找到癌細(xì)胞Ⅰ期患者有深肌層浸潤手術(shù)前放療:Ⅱ、Ⅲ期患者可在術(shù)前放療.2、手術(shù)加放療.253、放療

有嚴(yán)重合并癥不能耐復(fù)手術(shù)Ⅲ、Ⅳ期不宜手術(shù)者。.3、放療.264、孕激素治療:輔助性治療和姑息性治療。晚期或復(fù)發(fā)者\(yùn)不能手術(shù)者\(yùn)年輕、早期者\(yùn)孕激素受體陽性者甲羥孕酮200-400g/d×3月，密切隨訪5、抗雌激素治療:單獨(dú)應(yīng)用TAM對(duì)子宮內(nèi)膜癌的治療作用很弱。6、化療:子宮內(nèi)膜癌對(duì)化療藥物敏感性不高，加之其治療對(duì)象多為晚期和復(fù)發(fā)患者，化療療效并不理想。.4、孕激素治療:輔助性治療和姑息性治療。.27[預(yù)后]

影響因素：病理類型、分級(jí)肌層浸潤深度患者全身狀況治療方案5年生存率：Ⅰb期94%Ⅰc期87%Ⅱ期84%Ⅲ期40%-60%.[預(yù)后].28[隨訪]

術(shù)后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月療3-5年：每6個(gè)月-1年盆腔檢查、CA125、B超、CT、MRI、胸片.[隨訪].29[預(yù)防]

1、定期婦科檢查，注重高危因素。2、圍絕經(jīng)期，絕經(jīng)后婦女，陰道出血，應(yīng)加以警惕3、正確應(yīng)用雌激素.[預(yù)防].30卵巢腫瘤

.卵巢腫瘤.31[概述]

女性生殖器常見腫瘤，女性生殖器三大惡性腫瘤之一。因卵巢深藏盆腔，不易觸及。卵巢癌早期無癥狀。卵巢癌五年存活率20～30%

.[概述].32[發(fā)病高危因素]

1、遺傳、家族因素2、環(huán)境因素3、內(nèi)分泌因素，未孕，易發(fā)病乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌合并卵巢癌機(jī)會(huì)高.[發(fā)病高危因素].33[病理]

1、卵巢上皮性腫瘤好發(fā)年齡30～60歲良、惡性、臨界惡性（1）漿液性腫瘤

（2）粘液性腫瘤

.[病理].34[病理]

（1）漿液性腫瘤

良：漿液性囊腺瘤：占良性腫瘤25%單側(cè)：球形，大小不等。鏡下：囊壁為纖維結(jié)締組織內(nèi)為單層立方形或柱狀上皮間質(zhì)的砂粒體.[病理].35[病理]

交界性漿液性囊腺瘤：雙側(cè)多見，乳頭向囊外。上皮層不超過3層，無間質(zhì)浸潤。5年存活率90%以上。.[病理].36[病理]

惡性漿液性囊腺瘤，占40～50%5年存活率20～30%

雙側(cè)多見，半實(shí)質(zhì)性，結(jié)節(jié)狀，有乳頭鏡下：上皮增生4～5層以上。細(xì)胞異型明顯；癌細(xì)胞向間質(zhì)浸潤

.[病理]

惡性漿液性囊腺瘤，占40～50%.37[病理]

（2）粘液性腫瘤

良性：粘液性囊腺瘤，占20%單側(cè)，巨大、光滑、多層囊內(nèi)面膠凍粘液。鏡下：囊壁為纖維結(jié)締組織；內(nèi)為單層高柱狀上皮；穿破后形成腹膜粘液瘤

.[病理].38交界性粘液性囊腺瘤：較大，多為單側(cè)，多房。囊壁厚，有實(shí)質(zhì)性區(qū)域和乳頭，上皮不超過3層，核分裂少，無間質(zhì)浸潤惡性粘液性囊腺癌：占卵巢惡性腫瘤的10%單側(cè)，囊實(shí)性，鏡下，腺體多，腺上皮超過3層有間質(zhì)浸潤，5年存活率40～50%。.交界性粘液性囊腺瘤：較大，多為單側(cè)，多房。囊壁厚，有實(shí)質(zhì)性區(qū)39[病理]

2、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)于兒童、青少年（1）畸胎瘤：由兩個(gè)或兩個(gè)以上的胚層組織構(gòu)成的腫瘤，偶見含一個(gè)胚層成分良、惡性，成熟畸胎瘤，良性，最常見雙側(cè)占10%～17%；惡變率2%～4%未成熟畸胎瘤，為惡性腫瘤含未成熟胚胎組織，以原始神經(jīng)組織為主，具有向成熟轉(zhuǎn)化特點(diǎn)，易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移。5年存活率20%。.[病理].40[病理]

（2）無性細(xì)胞瘤：中等惡性腫瘤單側(cè)，右側(cè)，多見對(duì)放療敏感，5年存活率90%。（3）內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤產(chǎn)生甲胎蛋白，血AFP增高惡性程度高，手術(shù)加化療，生存期提高.[病理].41[病理]

3、卵巢性索間質(zhì)腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)（1）顆粒細(xì)胞瘤低度惡性，占3～6%分泌雌激素，單側(cè)，大小不一，分葉狀，組織軟，實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性。5年存活率80%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)傾向。.[病理].42[病理]

（2）卵泡膜細(xì)胞瘤良性，分泌雌激素實(shí)質(zhì)性，常與顆粒細(xì)胞瘤合并存在。（3）纖維瘤良性，單側(cè)，中等大小，實(shí)性，硬。偶有伴有腹水、胸水，稱梅格斯綜合癥.[病理].43[病理]

4、卵巢轉(zhuǎn)移灶腫瘤

庫肯勃氏瘤：原發(fā)部位為胃腸道雙側(cè)性，中等大小，腎形，活動(dòng)實(shí)性，鏡下見印戒細(xì)胞預(yù)后差.[病理].44卵巢腫瘤術(shù)中所見.卵巢腫瘤術(shù)中所見.45卵巢腫瘤手術(shù)標(biāo)本.卵巢腫瘤手術(shù)標(biāo)本.46雙側(cè)卵巢腫瘤.雙側(cè)卵巢腫瘤.47卵巢腫瘤.卵巢腫瘤.48卵巢腫瘤剖視.卵巢腫瘤剖視.49[轉(zhuǎn)移途徑]

1、直接蔓延，種植，腹膜，大網(wǎng)膜等。2、淋巴轉(zhuǎn)移卵巢淋巴管→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)卵巢淋巴管→髂內(nèi)、髂外、髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)圓韌帶→髂外、腹股溝淋巴結(jié)3、血行少.[轉(zhuǎn)移途徑].50[臨床表現(xiàn)]

1、卵巢良性腫瘤早期無癥狀，逐步腹脹、腹部腫塊壓迫癥狀婦科檢查、觸及包塊.[臨床表現(xiàn)].51[臨床表現(xiàn)]2、卵巢惡性腫瘤早期無癥狀腹脹、腹水、腹部腫塊、下肢浮腫，

功能性腫瘤可產(chǎn)生雌激素過多癥。惡液質(zhì)，貧血。婦檢：盆腔腫塊質(zhì)硬，不活動(dòng)，高低不平.[臨床表現(xiàn)].52[診斷]

1、癥狀、體征2、B超3、CT、MRI4、CA125、AFP、HCG、性激素5、腹腔鏡6、腹水穿刺找癌細(xì)胞.[診斷].53[鑒別診斷]

1、卵巢良、惡性腫瘤的鑒別診斷2、良性鑒別：黃體囊腫、濾泡囊腫輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤妊娠腹水.[鑒別診斷].54[鑒別診斷]3、惡性腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎TB腹膜后腫瘤轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤.[鑒別診斷].55[并發(fā)癥及處理]

1、蒂扭轉(zhuǎn)：2、破裂：3、感染：4、惡變：

.[并發(fā)癥及處理].56[治療]

1、良性—手術(shù)2、惡性—手術(shù)Ⅰ期Ⅱ期以上腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)3、化療：PC方案、PAC方案、VBP方案、PT方案4、放療：.[治療].57[預(yù)后]

臨床分期組織類型患者年齡治療方式.[預(yù)后]

臨床分期.58[隨訪]

術(shù)后1年：每月1次2年：3月1次3年：6月1次3年以上：1年以上內(nèi)容：癥狀、婦科檢查、B超、CA125、CEA.[隨訪].59[妊娠合并卵巢腫瘤]

對(duì)妊娠影響：易流產(chǎn)、胎位不正、難產(chǎn)對(duì)腫瘤影響：中等大小腫瘤易扭轉(zhuǎn)晚期腫瘤易破裂，易擴(kuò)散處理：手術(shù)切除腫瘤臨產(chǎn)時(shí)若阻塞產(chǎn)道剖宮產(chǎn)，切除腫瘤。卵巢癌應(yīng)盡早手術(shù).[妊娠合并卵巢腫瘤].60宮頸癌

.宮頸癌.61概述最常見的婦科惡性腫瘤之一；北美、歐洲發(fā)病率第3、4位，發(fā)展中國家居首位；原位癌年齡以30-35歲為多，浸潤癌以50-55歲為主。宮頸癌發(fā)病趨于年輕化:北京腫瘤醫(yī)院報(bào)道，年輕宮頸癌發(fā)生率由20世紀(jì)80年代的1.4%上升至2002年的12.7%；.概述.62發(fā)病相關(guān)因素宮頸癌的病因尚未完全明了，目前認(rèn)為與早婚、早育、性生活紊亂等有關(guān)系高危男子是宮頸癌發(fā)病因素的論點(diǎn)已被重視，凡有陰莖癌、前列腺癌或其前妻患宮頸癌的男子均為高危男子，與高危男子有性接觸的婦女易患宮頸癌病毒與宮頸癌的發(fā)病可能有一定的關(guān)系（1）HPV16、18、31、33等HPV16—宮頸鱗癌，HPV18—宮頸腺癌（2）單純皰疹病毒Ⅱ型（3）人巨細(xì)胞病毒.發(fā)病相關(guān)因素宮頸癌的病因尚未完全明了，目前認(rèn)為與早婚、63組織發(fā)生和發(fā)展

宮頸組織學(xué)特殊性：

1、宮頸陰道部鱗狀上皮

2、宮頸管柱狀上皮

3、移形帶：原始鱗柱交界處和生理性鱗柱交界處之間的區(qū)域。.組織發(fā)生和發(fā)展

宮頸組織學(xué)特殊性：

1、宮頸陰道部鱗狀64組織發(fā)生和發(fā)展癌前病變及原位癌：（1）宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：移行帶區(qū)的未成熟的鱗狀上皮在一些物質(zhì)刺激下，發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂、細(xì)胞核異常，有絲分裂增加。CIN分三級(jí)包括不典型增生和宮頸原位癌。（2）原位癌：不典型增生的異常細(xì)胞累及上皮全層，發(fā)生癌變，基底膜完整，無間質(zhì)浸潤。異型細(xì)胞沿宮頸腺腔開口進(jìn)入宮頸腺體，但腺體的基底膜完整，稱宮頸原位癌累及腺體。.組織發(fā)生和發(fā)展癌前病變及原位癌：.65組織發(fā)生和發(fā)展CIN轉(zhuǎn)歸：（1）CINⅠ10%發(fā)展成CINⅡ及CINⅢ30%存在；60%消退HPV16、18—浸潤癌HPV6、11—CIN（2）原位癌：10-15年—浸潤癌（25%在5年內(nèi)）.組織發(fā)生和發(fā)展CIN轉(zhuǎn)歸：.66病理

鱗狀細(xì)胞癌占80-85%（1）巨檢外生型、內(nèi)生型潰瘍型、頸管型（2）鏡檢鏡下早期浸潤癌宮頸浸潤癌（細(xì)胞分化分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）.病理

鱗狀細(xì)胞癌占80-85%.67病理

腺癌占15~25%（1）巨檢宮頸外觀正常，宮頸管增粗如桶狀（2）鏡檢黏液腺癌宮頸惡性腺病宮頸腺鱗癌.病理

腺癌占15~25%.68宮頸癌大體標(biāo)本.宮頸癌大體標(biāo)本.69宮頸鱗癌.宮頸鱗癌.70宮頸癌I期.宮頸癌I期.71宮頸癌II期.宮頸癌II期.72[轉(zhuǎn)移途徑]1、直接蔓延2、淋巴轉(zhuǎn)移一級(jí)組：宮頸旁，閉孔，髂內(nèi)，髂外，髂總，骶前二級(jí)組：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)3、血行轉(zhuǎn)移：極少見[分期]FIGO（1995）.[轉(zhuǎn)移途徑].73[臨床表現(xiàn)]

癥狀（1）陰道流血（2）陰道排液（3）晚期癥狀：

體征（1）宮頸光滑、輕度糜爛（2）外生型：息肉狀、菜花狀（3）內(nèi)生型：肥大、頸管膨大（4）結(jié)節(jié)狀潰瘍型：空洞.[臨床表現(xiàn)].74