腸外營養(yǎng)藥物的特點及其規(guī)范調(diào)配課件

腸外營養(yǎng)藥物的特點及其規(guī)范調(diào)配腸外營養(yǎng)藥物的特點一、靜脈營養(yǎng)藥物的特點二、影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性因素三、全靜脈營養(yǎng)液的配置操作規(guī)程目錄一、靜脈營養(yǎng)藥物的特點二、影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性因素三、全靜脈人體所必需的營養(yǎng)素：一、靜脈營養(yǎng)藥物的特點營養(yǎng)類制劑人體所必需的營養(yǎng)素：一、靜脈營養(yǎng)體重下降傷口愈合延遲腸粘膜屏障的改變并發(fā)癥增加腎小球濾過率降低

住院時間延長心肌功能改變治療費用增加免疫功能下降死亡率上升藥代動力學(xué)改變營養(yǎng)的重要性

營養(yǎng)不僅是供給能量，尚有免疫調(diào)節(jié)、減輕氧化應(yīng)激、降低炎癥反應(yīng)、維護胃腸功能和結(jié)構(gòu)，改善患者的生存率等作用。

因此，有人建議將“營養(yǎng)支持”改為“營養(yǎng)治療”。但也有認(rèn)為“治療”的范疇有限。2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南就用了“營養(yǎng)支持治療”。營養(yǎng)不良的發(fā)生營養(yǎng)不良常指的是起因于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的，但也可能包含由于暴飲暴食或過度地攝入特定的營養(yǎng)素而造成的營養(yǎng)過剩。

營養(yǎng)不良繼發(fā)于一些心理與疾病的原因。住院病人尤其危重病人經(jīng)常發(fā)生營養(yǎng)不良，住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率可達30%-50%。營養(yǎng)不良于許多醫(yī)療問題有關(guān)。營養(yǎng)不良的后果體重下降營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)不營養(yǎng)診療營養(yǎng)篩查—為發(fā)現(xiàn)和分類有營養(yǎng)風(fēng)險的病人。通過營養(yǎng)篩查和評定，識別患者有否存在營養(yǎng)風(fēng)向。營養(yǎng)評定—評估營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人。營養(yǎng)干預(yù)—對營養(yǎng)上存在的問題進行相應(yīng)改進的對策。營養(yǎng)診療營養(yǎng)篩查—為發(fā)現(xiàn)和分類有營養(yǎng)風(fēng)險的病人。通過營養(yǎng)篩查ABCD歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南（ESPEN）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會指南（CSPEN）中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會指南主要來源美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南（ASPEN）ABCD歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會指南（ESPEN）中華醫(yī)學(xué)會腸外早期營養(yǎng)干預(yù)是早期治療的一部分腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。EN決定于時間長短、精神狀態(tài)和胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。總的原則“一旦腸道有功能，使用它！”早期營養(yǎng)干預(yù)是早期治療的一部分腸內(nèi)營養(yǎng)（enter腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）060501020304經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要的營養(yǎng)要素，包括碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持在我國目前仍是主要營養(yǎng)支持方式。分全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TNP–全部營養(yǎng)從腸外供給）和部分補充腸外營養(yǎng)。給藥途徑：周圍靜脈和中心靜脈。不同系統(tǒng)的PN：多瓶串輸，隔膜袋，全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（All-in-One）。適應(yīng)癥：胃腸道瘺、短腸綜合征、腎衰竭、大面積燒傷、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、急性胰腺炎等；另有些作為輔助治療。PN腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）0TPN即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)患者所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。TPN處方主要包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等成分。全胃腸外營養(yǎng)（TPN）TPN即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供糖類主要熱能來源，每克葡糖糖代謝可產(chǎn)熱量4.1KCal。TPN處方中含量為5%~25%。對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源胰島素，一般用量4~8克：1IU胰島素。高濃度（25%，50%）葡糖糖滲透壓高，對靜脈壁刺激大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入。利用限度5mg/（kg·min）。脂肪乳高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3KCal，20%~30%的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達50%。顆粒直徑＜0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥，脂肪乳劑最大用量為2g/（kg·d）。魚油（ω-3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源，成人的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8~1.0g/（kg·d））。人體所需氨基酸可分為必需、半必需和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡，所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復(fù)方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮之比為2:1或3:1。TPN推薦0.6~1.5g/（kg·d），最大劑量2g/（kg·d）。熱量與氮之比（熱氮比）為（100~50）：1。糖類脂肪乳氨基酸谷氨酰胺在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進細(xì)胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙氨酰-谷氨酰胺）。滲透壓：921mOsmol/L，pH：5.4~6.0。維生素在體內(nèi)作為輔酶或輔基的組成成分參與代謝過程，使機體各有關(guān)生化反應(yīng)能正常進行。分脂溶性和水溶性兩大類。機體無水溶性維生素儲備：短期禁食（2~3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素?，F(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復(fù)合維生素制劑。電解質(zhì)

最常用的有10%KCL和10%NaCl。成人每天輸入量分別為Na+40~160mmol，K+60~100mmol。微量元素

長期TPN支持的患者可因微量元素的攝入不足而導(dǎo)致機體不適?，F(xiàn)在使用的一般為多種微量元素的復(fù)合制劑。谷氨酰胺維生素電解質(zhì)TNA的優(yōu)勢全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后同時均勻的輸入體內(nèi)，最接近生理條件，有利于更好的代謝和利用，發(fā)揮節(jié)氮作用。高濃度葡萄糖被稀釋后可周圍靜脈輸注，避免了單獨輸注高滲葡萄糖和脂肪乳劑輸入過快產(chǎn)生不良反應(yīng)。各種營養(yǎng)劑在TNA中相互稀釋，滲透壓降低，增加了經(jīng)外周靜脈行TPN治療的機會?！叭贝诒≠|(zhì)軟，在大氣擠壓下形成全封閉輸液系統(tǒng)，減少了氣栓的發(fā)生。無菌操作混合調(diào)配，避免微生物的污染。患者每天所有營養(yǎng)“一袋式”輸注，減輕護士工作量。TNA的優(yōu)勢全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后同時均勻的輸入體內(nèi)，最接近生二、影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素電解質(zhì)及微量元素葡萄糖與pH調(diào)配順序溫度與時間包裝容器其他藥物其他二、影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素電TNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負(fù)電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。當(dāng)Na++K+

＞150mmol/L時導(dǎo)致脂肪乳劑破乳。當(dāng)Ca2+≥1.7mmol/L、Mg2+≥3.4mmol/L時可引起脂肪乳立即破乳和沉淀。電解質(zhì)與微量元素1磷制劑和鈣制劑的配伍

為供給機體鈣和磷，常在腸外營養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽的磷酸根可與鈣離子結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣沉淀，從而可阻塞導(dǎo)管或終端過濾器的濾膜，同時也降低了供給機體的鈣磷量。因此，磷制劑和鈣制劑應(yīng)先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。！TNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負(fù)電葡萄糖與pH2TPN中含葡萄糖5%~25%時，脂肪乳劑至少在24h內(nèi)不會引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。葡萄糖濃度達50%時，幾乎所有脂肪顆粒軍凝聚，一部分顆粒表層受破壞，且顆粒間的空隙消失葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡又必須在適合的濃度范圍3.3%~23%，最好15%。當(dāng)pH＜5.0時，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色原因：由于pH下降減小了顆粒表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性（TNApH最佳范圍在5~6）。葡萄糖與pH2TPN中含葡萄糖5%~25%時，脂肪乳劑至少在葡萄糖為酸性液體，其pH為3.5~5.5，而脂肪乳劑的pH在8.0左右，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH的極速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。由于脂肪乳粒表面磷脂帶負(fù)電荷，電解質(zhì)中一價或二價離子與之結(jié)合并中和，致使顆粒聚集或合并，導(dǎo)致乳劑破壞，故電解質(zhì)與脂肪乳不能直接混合。葡萄糖與氨基酸混合后，最后加入脂肪乳。調(diào)配順序3葡萄糖為酸性液體，其pH為3.5~5.5，而脂肪乳劑的pH在溫度升高，脂粒的運動增強，其相互碰撞機會增多，易發(fā)生集聚。有研究發(fā)現(xiàn)，TNA液在室溫（18~26℃）下36h穩(wěn)定，但在室溫下48h或35℃下12h脂粒開始聚集和融合，在4℃下冷藏72h或于室溫下放置48h，則會出現(xiàn)脂肪微粒破壞。放置的溫度和時間4溫度升高，脂粒的運動增強，其相互碰撞機會增多，易發(fā)生集聚。放聚氯乙烯（PVC）袋可釋放出增塑劑，它對脂肪微粒有破壞作用，但在室溫24h內(nèi)，其釋放量很少，不致引起有害作用。PVC容器對某些藥物有吸附作用。乙烯乙酸酯袋對脂肪乳劑的穩(wěn)定性無影響，但其價格較高。包裝容器的影響5聚氯乙烯（PVC）袋可釋放出增塑劑，它對脂肪微粒有破壞作用，氨基酸的作用氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放氫離子，形成正或負(fù)分子，因而具有緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故TNA中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。其他藥物影響6氨基酸的作用其他藥物影響6有報道，對二合一（含糖或氨基酸）腸外營養(yǎng)液中的102種藥物的評估顯示，其中有20種藥物與營養(yǎng)液不相容，其中包括兩性霉素B、碳酸氫鈉等，結(jié)果產(chǎn)生了沉淀、變色和渾濁等。另一實驗，對三合一（含糖、氨基酸和脂肪乳劑）腸外營養(yǎng)液中的106種藥物進行了評估，發(fā)現(xiàn)其中有23種藥物與營養(yǎng)液不相容，可出現(xiàn)沉淀或油水分離伴脂粒凝聚。研究還發(fā)現(xiàn)，藥物與三合一營養(yǎng)液的不相容與二合一是不同的，表明在一個營養(yǎng)液中相容的藥物并不表示其在另一個營養(yǎng)液中也能相容。有報道，對二合一（含糖或氨基酸）腸外營養(yǎng)液中的102種藥物的胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。抗生素在營養(yǎng)液中的穩(wěn)定性和抗感染力尚未獲得廣泛研究和充分證實。為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的通道中投給其他藥物。如必須經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時，則應(yīng)先停輸營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%滅菌鹽水沖洗輸液管道。胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。其他7在患者所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。

例如：過多的光熱可以啟動不相容的發(fā)生，病人的體溫及pH值較腸外營養(yǎng)液高時，不相容性發(fā)生的幾率也增加。其他7在患者所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的三、全靜脈營養(yǎng)液的配置操作規(guī)程TNA的質(zhì)量要求TPN規(guī)范化的處方設(shè)計的基本要求pH值應(yīng)調(diào)節(jié)在體液緩沖能力范圍內(nèi)，健康人細(xì)胞外液的pH值為7.4。適當(dāng)?shù)臐B透濃度，血漿滲透濃度是由血漿中的各種粒子產(chǎn)生的一種多溶劑的吸附力，一般為280~320mOsm/L，若輸液的滲透濃度過高，可引起靜脈炎及靜脈栓塞。必須無菌，無致熱源。不溶性微粒不能超過國家規(guī)定。無毒性，不能含有可引起過敏反應(yīng)的異性蛋白。每個處方液體總量≥1500ml，但≤3000ml?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度為3.3%~23%。pH值維持在5.0~6.0，氨基酸濃度＞2.5%。電解質(zhì)濃度不過量，Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L，Ca2+＜1.7mmol/L，Mg2+＜3.4mmol/L。三、全靜脈營養(yǎng)液的配置操作規(guī)程TPPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/資料下載：/ziliao/PPT課件下載：/kejian/范文下載：/fanwen/試卷下載：/shiti/教案下載：/jiaoan/PPT論壇：

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LOGO第三層面第一層面第二層面TPN處方審核審查TPN處方配伍禁忌脂肪乳安全性、pH、滲透壓審查TPN處方合理性、經(jīng)濟學(xué)、糖脂比、熱脂比根據(jù)患者個體化審核體重、疾病、輸注途徑PPT模板下載：/moban/PPT模板：/moban/PPT素材：/sucai/PPT背景：/beijing/PPT圖表：/tubiao/PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/資料下載：/ziliao/范文下載：/fanwen/試卷下載：/shiti/教案下載：/jiaoan/PPT論壇：PPT課件：/kejian/語文課件：/kejian/yuwen/數(shù)學(xué)課件：/kejian/shuxue/英語課件：/kejian/yingyu/美術(shù)課件：/kejian/meishu/科學(xué)課件：/kejian/kexue/物理課件：/kejian/wuli/化學(xué)課件：/kejian/huaxue/生物課件：/kejian/shengwu/地理課件：/kejian/dili/歷史課件：/kejian/lishi/TPN處方審核關(guān)注點1、重復(fù)性審查

一般一袋TPN中包含了患者一天所需的營養(yǎng)成分，患者一天只需一袋TPN就足夠。如處方中出現(xiàn)多份TPN處方則應(yīng)通知醫(yī)生更改。2、完整性審查

一般每份TPN處方中都包含有糖、脂肪乳、氨基酸、胰島素等成分，如果缺失，則應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系確認(rèn)是病人真的不需要還是處方錯誤。3、TPN處方的合理性審核TPN中葡萄糖濃度是否過高

糖脂比是否合理

氨基酸選擇是否合理

丙氨酰谷氨酰胺濃度是否合理

維生素是否重復(fù)使用

陽離子濃度是否過高PPT模板：/moban/常規(guī)更衣、洗手。配置前將所有物品準(zhǔn)備齊全，避免因人員走動而增加污染的機會。用75%乙醇擦拭層流臺表面。嚴(yán)格檢查EVA營養(yǎng)輸液袋的有效期、外包裝、輸液袋、輸液管帶是否密閉、有無破損。設(shè)備：需要水平層流臺創(chuàng)造局部百級凈化環(huán)境。

環(huán)境：溫度應(yīng)控制在18~26℃，濕度為40%~65%。

壓差：混合調(diào)配間氣流定向流動應(yīng)有持續(xù)新風(fēng)送入，并維持正壓差，每天檢查一次記錄。為了防止注射器中產(chǎn)生沉淀，對微量元素、水溶性維生素、脂溶性維生素、磷酸鹽溶液劑、其他電解質(zhì)溶液的注射器分別單獨使用并標(biāo)注清楚，且根據(jù)藥品選用合適型號的注射器。調(diào)配前準(zhǔn)備無菌要求注射器要求常規(guī)更衣、洗手。設(shè)備：需要水平層流臺創(chuàng)造局部百級凈重力法真空法全控法TPN調(diào)配方法重力法TPN調(diào)配方法為保證混合液中物質(zhì)的穩(wěn)定性和相容性，混合調(diào)配順序極為重要。全靜脈營養(yǎng)液的配置操作規(guī)程：按一定順序混合配制，才能保證混合液中物質(zhì)的穩(wěn)定性和相容性。TPN調(diào)配總原則以及調(diào)配順序為保證混合液中物質(zhì)的穩(wěn)定性和相容性，混合調(diào)配順序極為重要。T混合調(diào)配順序一水溶性維生素溶解后加入葡萄糖輸液中，但此過程中需注意避光。混合調(diào)配順序二混合調(diào)配順序三鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加到不同的溶液中稀釋，以免出現(xiàn)磷酸鈣沉淀。

將磷酸鹽、胰島素加入其它葡萄糖溶液中，并充分震蕩混勻?；旌险{(diào)配順序四混合調(diào)配順序五最后將脂肪乳液混入靜脈營養(yǎng)輸液袋后，邊注入邊晃動營養(yǎng)袋，充分混勻。將袋子中多余的空氣排出后關(guān)閉輸液管夾，套上無菌帽?；旌险{(diào)配順序六將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖及氨基酸液內(nèi)：將不含磷酸鹽的電解質(zhì)（如Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素加入葡萄糖、葡萄糖氯化鈉溶液中，充分混勻，避免局部濃度過高。將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中，脂肪乳劑有保護維生素免受因紫外線照射而發(fā)生降解的作用。將脂溶性維生素（如維他利匹）溶解到水溶性維生素（如水樂維他）中充分混勻后加入到脂肪乳中混勻。將葡萄糖和氨基酸混合到營養(yǎng)袋中：關(guān)閉營養(yǎng)袋的所有管夾，分別將輸液管連接到葡萄糖和氨基酸中，懸掛在水平層流臺的掛桿上，打開這兩根輸液管夾，待溶液全部流入到靜脈營養(yǎng)輸液袋后，關(guān)閉輸液管夾。充分混勻。混合調(diào)配水溶性維生混合調(diào)配混合調(diào)配鈣劑和磷酸混合調(diào)配混合調(diào)配調(diào)配好的TNA袋上貼上并注明病區(qū)、床號、姓名等的標(biāo)簽。簽名后，傳出配