醫(yī)療機構(gòu)門診病歷和處方書寫的法規(guī)要求

醫(yī)療機構(gòu)門診病歷和處方書寫的法規(guī)要求一、法規(guī)依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令〔2006〕第53號）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第〔2003〕37號）《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令〔2016〕第10號）《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）二、名詞解釋《處方管理辦法》第二條規(guī)定：處方：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。《病歷書寫基本規(guī)范》第一條規(guī)定：病歷：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。三、法規(guī)要求《處方管理辦法》第四條規(guī)定：醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用?！短幏焦芾磙k法》第六條規(guī)定：處方書寫應當符合下列規(guī)則：（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。（四）藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。（九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案?！恫v書寫基本規(guī)范》第十一條規(guī)定：門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條規(guī)定：門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目?！恫v書寫基本規(guī)范》第十三條規(guī)定：門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘?！恫v書寫基本規(guī)范》第十四條規(guī)定：門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?！恫v書寫基本規(guī)范》第十五條規(guī)定：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》第十條規(guī)定：（二）執(zhí)行首診負責制，嚴格門診工作日志制度以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情報告制度，負責突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情監(jiān)測信息報告工作。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第八條規(guī)定：醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）規(guī)定：十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化?！夺t(yī)療糾紛預防和處理條例》第九條第一款

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關(guān)懷，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料?！夺t(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；四、違法行為處理（一）法規(guī)適用1.門診病歷、門診日志和處方都是醫(yī)學文書當中的其中一種，功能不同，適用法規(guī)條款不同。全國人民代表大會常務委員會法律工作委員會國家法行政法室、衛(wèi)生部政策法規(guī)司、衛(wèi)生部醫(yī)政司聯(lián)合編寫的《〈中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〉釋解》中認為，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條所規(guī)定醫(yī)學證明文件一般是指診斷書、化驗單、醫(yī)學鑒定、殘疾或者死亡醫(yī)學證明等，醫(yī)學文書一般是指處方、病歷書、手術(shù)記錄、住院患者診療記錄、傳染病疫情報告等等。2.無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，均可適用《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》。3.《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》人員責任主體是“醫(yī)務人員”，所有衛(wèi)技人員均可適用《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》處罰。4.醫(yī)療糾紛預防涉及整個醫(yī)療過程，涉及面廣，面對眾多罰責相同的違法情節(jié)，不可能一一對應制定責任條款。因此，制定相應的責任“兜底條款”符合立法規(guī)定。同時在《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七第九項之“兜底條款”明確界定了適用前提，即“其他未履行本條例規(guī)定義務的情形。因此既不存在類推，也不存在擴大之可能。所以，在衛(wèi)生行政執(zhí)法中，衛(wèi)生監(jiān)督應當準確適用《條例》第四十七條第九項之兜底條款，即只要有違反本條例規(guī)定義務行為（條例有明確罰則情形的除外），均應適用47條（九）項兜底條款查處違法行為，以保障醫(yī)療質(zhì)量安全，有效預防醫(yī)療糾紛，控制執(zhí)法風險。5.依據(jù)上位法優(yōu)于下位法原則，《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》是行政法規(guī)，其效力優(yōu)于《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和《處方管理辦法》。因此，在違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》規(guī)定的法定義務情形時，應當首先適用《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》直接處罰，簡單直接有力，而不需要“責令改正”之前置。（二）行政處罰1.未按規(guī)定書寫病歷的行政處罰違反：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。依據(jù)：

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；2.未按規(guī)定開具處方的行政處罰違反：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第九條第一款

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關(guān)懷，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)