第5章精神分裂癥患者的護(hù)理

精神分裂癥患者的護(hù)理

Schizophrenia教學(xué)提綱掌握：精神分裂癥的描述性定義、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則、護(hù)理。熟悉：精神分裂癥的主要病因?qū)W假說。了解：流行病學(xué)、概念的歷史演變；精神分裂癥的分型和各亞型特征。精神分裂癥描述性定義Definition一種病因未明的精神疾??；具有思維、情感、行為等多方面的障礙；以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征；通常意識(shí)清晰；智能良好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害；多起于青壯年，常緩慢起??；病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能；部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。發(fā)展簡史

HistoryBC400：Hippocrates--Bodyliquid

血液,粘液,黃膽汁,黑膽汁

——精神活動(dòng)是腦的功能5-17世紀(jì)（中世紀(jì)）：極端神秘主義--鬼神作怪文藝復(fù)興時(shí)期：Pinel發(fā)展簡史History19世紀(jì)中葉：

Morel(1857)早發(fā)性癡呆

E.Hecker(1870)青春型癡呆

Kahlbaum(1874)緊張癥早發(fā)性癡呆Kraepelin(1896)1911:Eugen

Bleuler：Schizophrenia4“A”Symptoms:

Association(聯(lián)想障礙)Apathy(情感淡漠)Autism(內(nèi)向性)

Abulia(意志缺乏)EmilKraepelinDementiaPraecox(1896)Paranoia

GrandiosedelusionsAuditoryhallucinationsAbnormalemotionBizarrethoughtsEmilKraepelin(1856-1926)

EugenBleuler

（1911）

:4“A”Symptoms:

Association(聯(lián)想障礙)

Apathy(情感淡漠)

Autism(內(nèi)向性)Abulia(意志缺乏)(Ambivalence)(矛盾意向)Schizophrenia

EugenBleuler(1857-1939)KurtSchneider(1959)

FirstfranksymptomsofschizophreniaKurtSchneider

a.Audiblethoughts思維化聲b.Voicesarguingordiscussingorboth

爭議性幻聽c.Voicescommenting評(píng)論性幻聽d.Somaticpassivityexperiences被動(dòng)體驗(yàn)e.Thoughtwithdrawalandotherexperiencesofinfluencedthought思維被奪/思維被插入f.Thoughtbroadcasting思維被廣播g.Delusionalperceptions妄想知覺h.Allotherexperiencesinvolvingvolition,madeaffects,andmadeimpulses被強(qiáng)加的情感/沖動(dòng)/意志行為AdolfMeyer

AdolfMeyer

Thefounderofpsychobiology

流行病學(xué)Epidemiology終生患病率：成年人口為1%左右性別：男性多于女性地區(qū)：城市高于農(nóng)村年齡：男性15-25歲，女性稍晚共病現(xiàn)象自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺意外傷害多見平均壽命縮短20%1982China:Lifetimeprevalencewas5.69‰

1993China:Lifetimeprevalencewas6.55‰Male:Female=1∶1.60(China)Urbanpatients>RuralpatientsEconomiclevel:NegativecorrelationEpidemiology:China30LeadingcausesofworldwideDALYsin1990DALYsofSchizophrenia1998GBD:Schizophrenia:1.3%DALYsWHO2001Report:Schizophrenia:Frank8TheburdenofschizophreniawasseriousandcomprehensivePerson,family,society病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素神經(jīng)發(fā)育假說神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常神經(jīng)生化異常社會(huì)心理因素病因與發(fā)病機(jī)制

遺傳因素

家系調(diào)查：近親中的患病率比一般居民高數(shù)倍血緣關(guān)系愈近，患病風(fēng)險(xiǎn)愈高。

Kallmann(1938)：1087名sch先證者親屬中的發(fā)病幾率為4.3-16.4%，其中以子女、同胞、父母最高。雙生子研究：單卵雙生子是雙卵雙生子的3-6倍，是普通人群的3-60倍。寄養(yǎng)子研究連鎖分析和關(guān)聯(lián)分析Genetic

Factors病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常解剖發(fā)現(xiàn)：額葉、海馬、扣帶回、邊緣系統(tǒng)變小，左顳葉角擴(kuò)大

MRI：腦室擴(kuò)大，腦皮層、額葉和小腦結(jié)構(gòu)較小齒狀回前穹窿神經(jīng)發(fā)育病因假說D.WeinbergerandR.Murray新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂,導(dǎo)致心理整合功能異常,青春期或成年早期，在外界環(huán)境因素的不良刺激下發(fā)病。病因與發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)生化方面的異常DA功能亢進(jìn)假說5-HT假說氨基酸假說：中樞谷氨酸功能不足

hypothalamusdcNucleusaccumbensTegmentum

被蓋bSubstantianigraBasalGangliaaDOPAMINE

PATHWAYSStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)b:Mesolimbicpathway

C:Meso-corticalpathwaya:Nigro-striatalpathwayd:Tubero-infundibularpathwayMeso-corticalpathway中腦皮質(zhì)通路StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)NegativesymptomsCognitivesymptomsmesolimbicoveractivity=positivesymptomsofpsychosisStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)Mesolimbicpathway

中腦邊緣通路Nigro-striatalpathway

黑質(zhì)紋狀體通路ModulatemovementDopamine-----CholineTuberoinfundibularpathway

結(jié)節(jié)-漏斗通路Hypothalamus下丘腦---appendixcerebri垂體SerotoninHypothesisPostmortemstudieshavefoundchangesinfrontalcorticalreceptornumberNewatypicalantipsychoticmedicationsthatarebothSerotonergicandDopaminergicAntagonists(SDA)AtypicalantipsychotichaveclinicaladvantagesoverpureD2antagonistsThesedevelopmentshaveincreasedthefocusonserotonininschizophrenia病因與發(fā)病機(jī)制社會(huì)心理因素病前個(gè)性：內(nèi)向、孤僻、敏感多疑、缺乏邏輯性、好幻想心理刺激：6月前可追溯到相應(yīng)的生活事件

schizophreniapositivesymptomsnegativesymptomsanxiety/depressionaggressivesymptomscognitivesymptoms臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀感知覺障礙思維障礙情感障礙意志與行為障礙

前驅(qū)期癥狀①情緒改變：焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定、易激惹等。②認(rèn)知功能改變：古怪或異常的觀念，生活、學(xué)習(xí)、工作能力下降等。③感知改變：對(duì)自我和外界的感知改變。④行為改變：社會(huì)活動(dòng)退縮、興趣下降或喪失、敏感多疑、功能水平下降等。⑤軀體癥狀：多種軀體不適感，如頭痛、睡眠和食欲改變、乏力等。起病形式及早期癥狀慢性起?。簜€(gè)性改變、類神經(jīng)癥癥狀亞急性起?。呵榫w抑郁、疑病觀念妄想性體驗(yàn)急性起?。和蝗怀霈F(xiàn)明顯的興奮躁動(dòng)、行為沖動(dòng)

臨床表現(xiàn)

感知覺障礙：幻覺最突出

最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽.

爭論性幻聽、評(píng)論性幻聽、命令性幻聽其他：幻視、幻觸、幻嗅、幻味對(duì)情緒和行為的影響

臨床表現(xiàn)思維障礙妄想：內(nèi)容離奇，邏輯荒謬，發(fā)生突然；泛化不愿主動(dòng)暴露妄想的內(nèi)容，并往往企圖隱瞞它;

以關(guān)系、被害妄想多見被動(dòng)體驗(yàn)思維聯(lián)想障礙：早期-思維散漫嚴(yán)重-思維破裂、語詞新作、思維貧乏、象征性思維臨床表現(xiàn)情感障礙情感淡漠、情感倒錯(cuò)、抑郁、焦慮意志行為障礙意志減退：缺乏主動(dòng)性，行為被動(dòng)、退縮緊張綜合征自知力Schneider一級(jí)癥狀①爭論性幻聽；②評(píng)論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴(kuò)散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動(dòng)體驗(yàn)；⑨情感被動(dòng)體驗(yàn)；⑩沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)及妄想知覺。“4A”symptomsAssociationsApathyAutismAbulia臨床分型偏執(zhí)型(paranoidtype)

最常見發(fā)病年齡較晚，多在青壯年或中年，30歲以后起病較緩慢，以妄想為主，往往伴有幻覺緊張型(catatonictype)

大多數(shù)起病于青年或中年起病較急，病程多呈發(fā)作性表現(xiàn)為緊張綜合征臨床分型青春型(hebephrenictype)

多在青春期急性或亞急性起病情感、行為改變幻覺妄想片段單純型(simpletype)

青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進(jìn)行孤僻、生活懶散、情感淡漠、行為退縮幻覺和妄想不明顯療效差未分化型

符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽性癥狀；不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型、青春型，或緊張型的混合形式。又名混合型或未分型其他型或待分類的分裂癥

符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合上述各型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如兒童分裂癥、晚發(fā)性分裂癥等類型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預(yù)后偏執(zhí)型paranoid

最常見中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型hebephrenic較常見青年較急

不協(xié)調(diào)癥狀較快較差緊張型catatonic

少見青、中年較急緊張癥狀較快較好單純型simplex

少見少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型的區(qū)別

Ⅰ型Ⅱ型特征性癥狀陽性癥狀陰性癥狀

對(duì)抗精神病藥物的反應(yīng)好差預(yù)后良好差認(rèn)知改變無有生物學(xué)基礎(chǔ)DA功能亢進(jìn)腦細(xì)胞缺失（額葉萎縮）【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型另有規(guī)定：(1)反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；(3)思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；(4)被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；(5)原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；(6)思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；(7)情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；(9)明顯的意志減退或缺乏?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】

(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定（2年）。

(2)若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。病程和預(yù)后

病程：間歇性病程、進(jìn)行性病程預(yù)后：第一次發(fā)作有75%可以治愈，20%保持終生健康。影響預(yù)后的因素：起病形式陽性癥狀為主和陰性癥狀為主家族史陽性和陰性自知力和社會(huì)功能的恢復(fù)情況生活事件的影響B(tài)iologicalTherapiesPsychotropicdrugstherapyTraditionalmedicinetherapyElectroconvulsivetherapy，ECTPsychotropicsurgerytreatmentInsulinsubcomatherapy

PsychosocialTherapiesPsychotherapySociovocationalrehabilitationTreatmentofSchizophreniaClassificationofpsychopharmacaAntipsychoticsAntidepressantsAntimanicdrugs(Moodstabilizers)Antianxietydrugs(anxiolytics)PsychostimulantsHypnotcNootropicdrugs抗精神病藥物名稱第一代抗精神病藥神經(jīng)阻滯劑典型抗精神病藥第二代抗精神病藥新型抗精神病藥非典型抗精神病藥機(jī)制阻斷多巴胺D2受體阻斷多巴胺D2受體和5-HT受體藥物氯丙嗪、奮乃靜、硫利達(dá)嗪、氟哌啶醇、舒必利利培酮、喹硫平、氯氮平、奧氮平、齊拉西酮、阿立哌唑、哌羅匹隆、帕利哌酮、舍吲哚、氨磺必利等錐體外系副作用較大較小治療原則早期、足量、足療程最好選擇單一藥物小劑量開始，逐漸增加劑量治療劑量因人而宜維持劑量和療程充分及時(shí)處理藥物副反應(yīng)必要時(shí)電抽搐治療合并心理治療、社會(huì)治療急性期后開始康復(fù)訓(xùn)練，以回歸社會(huì)為最終目標(biāo)依從性降低自殺風(fēng)險(xiǎn)處理應(yīng)激性生活事件治療物質(zhì)濫用增強(qiáng)患者對(duì)社區(qū)生活的適應(yīng)能力提供支持減少應(yīng)激促進(jìn)痊愈的進(jìn)程繼續(xù)減少癥狀改善功能水平提高生活質(zhì)量確保癥狀的緩解Time

實(shí)現(xiàn)個(gè)人的潛能Schizophrenia:TreatmentProcessandTarget規(guī)律用藥副反應(yīng)改善依從性減少復(fù)發(fā)

防止傷害控制行為減輕癥狀的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)行為扳機(jī)快速恢復(fù)至最佳功能狀態(tài)聯(lián)合治療AcutephaseContinuephaseMaintainphaseFunction治療共病減少復(fù)發(fā)注意惡化癥狀的可能因素規(guī)律用藥副反應(yīng)LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.

急性期治療目標(biāo)緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭取最佳預(yù)后。為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生。將藥物治療帶來的不良反應(yīng)降到最低的程度。防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如粒細(xì)胞缺乏癥、惡性綜合征、抗膽堿能意識(shí)障礙等。鞏固期治療目標(biāo)防止已緩解的癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀預(yù)防自殺控制和預(yù)防長期用藥帶來的常見藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等維持期治療目標(biāo)預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化；進(jìn)一步緩解癥狀提高藥物維持治療的依從性恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激Kupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.SideEffectsofAntipsychoticsGPT↑SideEffectsofAntipsychoticsAnticholineEPSP