急診上崗培訓(xùn)-創(chuàng)傷

創(chuàng)傷－城市第四位死因，農(nóng)村的第五位死因。創(chuàng)傷－一個(gè)曾經(jīng)備忽視的全球性問(wèn)題。多發(fā)性創(chuàng)傷是急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。發(fā)病率占全部創(chuàng)傷的1％～1.8％紹興市人民醫(yī)院急診科：1.58％各部位發(fā)病率：頭部60％，四肢40％，胸部25％，脊柱（髓）骨盆20％，腹部10％定義

指同全都傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少由一處損傷是危及生命的易混淆的概念：復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因素引起的損傷；多處傷：同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的損傷；聯(lián)合傷：狹義：胸腹聯(lián)合傷；廣義：屬于多發(fā)傷緣由鈍力傷：交通事故－占50％以上其次－墜落、擠壓、砸傷、擊打等鋒利傷：刀砍、刀刺、銳器、咬傷、爆炸、槍彈、咬傷等病理生理特點(diǎn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈免疫功能紊亂（SIRS）高代謝狀態(tài)：糖代謝紊亂，蛋白質(zhì)脂類(lèi)分解臨床特點(diǎn)損傷部位愈多，傷情愈簡(jiǎn)潔，生理干擾愈大，死亡率愈高伴或不伴顱腦損傷，死亡率差異明顯生理紊亂嚴(yán)重：與損傷部位、損傷程度、損傷性質(zhì)、出血量有關(guān)混合感染多，易耐藥菌和真菌感染臨床特點(diǎn)MODS的死亡率極高休克發(fā)生率高：60～80％，是主要致死緣由低氧血癥：與傷勢(shì)、休克程度、時(shí)間直接相關(guān)傷情簡(jiǎn)潔，診斷困難，預(yù)后差，死亡率高診斷與搶救原則：快速簡(jiǎn)捷不耽誤精準(zhǔn)全面不遺漏程序：先搶救、后診斷、再治療邊搶救、邊診斷、邊治療強(qiáng)調(diào)物理診斷，避開(kāi)因特殊檢查而加重病情或貽誤搶救時(shí)機(jī)。

創(chuàng)傷的評(píng)分方法CRAMS、TS、ISS等評(píng)分法CRAMS評(píng)分：<7分為重傷，死亡率為62％，>=7為輕傷，死亡率為0.15％。TS評(píng)分：總分16分，14-16者，存活率約96％；4-13者救治效果顯著；1-3者，死亡率》96％，TS<12者為重傷標(biāo)準(zhǔn)，TS靈敏度為63％-85％，特異度為75％-99％，正確度為98.7％。（簡(jiǎn)略見(jiàn)附表）CRAMS評(píng)分法

檢測(cè)項(xiàng)目評(píng)分循環(huán)毛細(xì)血管再充盈正常，血壓>100毛細(xì)血管再充盈延遲，或血壓為85-100毛細(xì)血管無(wú)再充盈，或血壓<85210呼吸

正常特別（呼吸費(fèi)勁或表淺）無(wú)自主呼吸

210腹部

腹部和胸部無(wú)壓痛腹部和胸部由壓痛腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿210運(yùn)動(dòng)

正常對(duì)幸福刺激有反應(yīng)，但非去大腦強(qiáng)直以能刺激有反應(yīng)，或去大腦強(qiáng)直

210語(yǔ)言

正常錯(cuò)亂不能理解的言語(yǔ)

210創(chuàng)傷記分項(xiàng)目程度記分呼吸頻率10-2425-35>35<10043210呼吸困難無(wú)有10收縮期壓>90mmHg90-70mmHg50-69mmHg<50mmHg043210毛細(xì)血管再充盈正常（2秒以內(nèi)）延長(zhǎng)（2秒以上）21昏迷評(píng)分（GCS）14-1511-138-105-73-4無(wú)反應(yīng)543210（一）初次評(píng)估飛快推斷有無(wú)威脅生命的征象（1～2分鐘內(nèi)完成）作出傷情估量與搶救生命應(yīng)同時(shí)進(jìn)行評(píng)估原則：遵循A-B-C挨次A、頸椎制動(dòng)與氣道維持1、確定氣道是否通暢：異物、舌后墜①抬舉下頜或頦②清除氣道異物③插入口咽通氣管④建立氣管內(nèi)氣道：氣管插管、氣管切開(kāi)2、建立氣道時(shí)頸部制動(dòng)在中立位置B、呼吸和通氣評(píng)估：1、呼吸頻率和深度2、局部有無(wú)創(chuàng)傷處理：1、吸入高濃度氧氣或面罩通氣2、緩解張力性氣胸3、封閉開(kāi)放性氣胸4、連枷胸內(nèi)、外固定5、SPO2C、維持循環(huán)評(píng)估：1、頸A搏動(dòng)2、脈搏、血壓3、皮膚色澤4、明顯出血來(lái)源處理：1、直接壓迫止血2、建立靜脈通道，快速補(bǔ)液3、測(cè)血壓，配血等4、Bp監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)D、神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)、瞳孔、反應(yīng)性、GCS評(píng)分E、暴露與環(huán)境掌握

防低溫（保暖）（二）進(jìn)一步評(píng)估從頭到腳（5分鐘），了解病史，明確機(jī)制，復(fù)查傷情，動(dòng)態(tài)觀察。原則：1、保證傷員生命，不錯(cuò)過(guò)搶救處理的黃金時(shí)間；2、不浪費(fèi)過(guò)多的時(shí)間于可以推遲的檢查；3、進(jìn)一步檢查必須在致命危險(xiǎn)排解之后，初步掌握窒息、休克、出血之后進(jìn)行。

病史采集：受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間、昏迷史等頭部傷后12小時(shí)未消滅顱腦傷癥狀，則顱腦傷基本可排解腹部傷后6小時(shí)無(wú)腹膜刺激征，則空腔臟器損傷可能性較小受傷時(shí)間與傷口處理方式親密相關(guān)物理檢查是基本功，也是推斷傷情的基礎(chǔ)和關(guān)鍵搶救生命時(shí)不行能有時(shí)間允許做先進(jìn)的儀器檢查應(yīng)全身暴露檢查格外強(qiáng)調(diào)“三腔”——顱、胸、腹腔“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則C：CardiacR：RespirtoryA：AbdomenS：SpineH：HeadP：PelvisL：LimbA：ArteriesN：Nerves1、頭面部

①頭面部有否撕裂、挫傷、面色②再評(píng)估意識(shí)瞳孔③再評(píng)估意識(shí)水平④檢查耳、口腔（出血、腦脊液）2、頸部

①頸椎壓痛，畸形、腫脹——頸托固定②氣管移位③頸靜脈怒張④皮下氣腫3、胸部

肋骨骨折：壓痛，骨擦音，皮下氣腫，合并胸內(nèi)損傷連枷胸，反常呼吸，外固定：PEEP創(chuàng)傷性濕肺：呼吸窘迫，紫紺，濕羅音氣胸：高清音，呼吸音下降血胸：濁音，呼吸音下降

●張力性氣胸

特征：呼吸困難，氣管偏向健側(cè)，同側(cè)呼吸音↓，同側(cè)過(guò)清音，頸靜脈怒張?zhí)幚恚毫⒓礈p壓方法：1、用16G-18G（套管針）從鎖骨中線肋間其次肋間于肋上緣進(jìn)針。2、指套。開(kāi)放性氣胸

特征：傷口有氣泡逸出處理：置一無(wú)菌紗布，用膠布貼住三邊●大量血胸（>1500ml）

特征：1、低血容量性休克2、呼吸困難3、頸V塌陷4、同側(cè)呼吸音↓5、同側(cè)實(shí)音或濁音處理：擴(kuò)容，胸腔閉式引流心包填塞

特征：低BP，脈壓小，奇脈，心音低而遙遠(yuǎn)，頸V怒張?zhí)幚恚盒陌┐蹋陌鼫p壓術(shù)

4、腹部

有否損傷；膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張；腸鳴音；移動(dòng)性濁音。5、骨盆

壓痛；不穩(wěn)定：?jiǎn)翁幑钦凼а?00ml，常為多處骨折6、四肢

畸形、腫脹——夾板固定骨擦音活動(dòng)情況，感覺(jué)7、脊椎

腫脹、壓痛、畸形、癱瘓?bào)w征：低血壓，皮膚干燥，膚色正常，心率正?；蚓徛w溫正?；蛏詼兀赡苡猩裰巨D(zhuǎn)變處理：納洛酮、多巴胺、阿拉明、補(bǔ)液8、隱蔽部位

肛門(mén)、生殖道腫脹、出血、撕裂（三）再評(píng)估（動(dòng)態(tài)觀察）傷情在演化，主要沖突在轉(zhuǎn)換觀察指標(biāo)：休克指數(shù)、血壓脈率差、持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)等失血性休克一時(shí)難以訂正應(yīng)想到胸腹腔內(nèi)大出血休克訂正后仍低氧血癥應(yīng)考慮心肺功能障礙某一部位損傷難以解釋嚴(yán)重的全身情況時(shí)，必須警惕其他部位臟器損傷可能防止漏診和誤診重視早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)治療早期飛快精準(zhǔn)有效

院前急救盡量縮短入院前的治療時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)急救僅限于立即引起生命危險(xiǎn)的情況呼吸脈搏不正常、難以掌握的大出血應(yīng)立即轉(zhuǎn)送大批傷員運(yùn)送的次序可考慮“創(chuàng)傷指數(shù)”途中要再評(píng)估，并開(kāi)通靜脈通路，必要時(shí)通知醫(yī)院作好籌備急診科處理重點(diǎn)檢查，飛快推斷傷情（1～2分鐘）緊急對(duì)危重傷員實(shí)施基礎(chǔ)生命支持進(jìn)一步全面了解病史、地點(diǎn)、緣由、部位、昏迷史及現(xiàn)場(chǎng)救治情況依據(jù)病情輕重緩急，救治有主有次急診科處理先救后治以挽救生命處理好急救與特殊檢查的關(guān)系只要有手術(shù)指征，就沒(méi)必要為了確定更詳盡的傷情去作更多的特殊檢查腹部手術(shù)指征要放寬急救程序解除窒息，掌握出血，抗休克，胸腔引流，封閉胸腔開(kāi)放傷口，處理腦疝，剖腹探查，開(kāi)顱減壓生命支持：VIPCO程序V：VentlationI：InjectionP：PulseC：ControlO：OprationV：Ventlation保證有通暢的氣道和正常的通氣和給氧吸氧、清除異物、訂正舌后墜、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開(kāi)、吸痰等I：Injection分秒必爭(zhēng)抗休克建立2～3道靜脈大通道樂(lè)觀液體復(fù)蘇容量補(bǔ)足后可予多巴胺等血管活性藥物P：Pulse可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞而致心泵衰竭心包填塞應(yīng)立即心包穿刺、心包切開(kāi)修補(bǔ)呼吸心跳驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇C：Control掌握出血一壓、二捏、三上鉗、四吻合O：Opration多發(fā)傷半數(shù)以上需手術(shù)治療手術(shù)治療是治療的決定性措施確保在30～60