正確的十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度樣本

資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度。三、疑難病例討論制度。四、會(huì)診制度。五、臨床輸血管理制度。六、危重患者搶救制度。七、手術(shù)分級(jí)管理制度。八、術(shù)前討論制度。九、死亡病例討論制度。十、查對(duì)制度。十一、醫(yī)生值班、交接班制度。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。十三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度。十四、分級(jí)護(hù)理制度。一、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn);對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時(shí),有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)臨時(shí)檢查患者。4、對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn),主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí),住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、當(dāng)前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見(jiàn),并做出明確的指示。6、查房?jī)?nèi)容:=1\*GB3①、住院醫(yī)師查房,要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn);核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。=2\*GB3②、主治醫(yī)師查房,要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn);傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn);核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。=3\*GB3③、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房,要解決疑難病例及問(wèn)題;審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫(xiě)出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等,確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括:急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診能夠電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次,全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。經(jīng)過(guò)廣泛討論,明確診斷治療意見(jiàn),提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其它專科協(xié)助診療者,需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出,填寫(xiě)會(huì)診單,寫(xiě)明會(huì)診要求和目的,送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,介紹病情,聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出,報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部,由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi),業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄,并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論,原則一年舉行≥2次,由醫(yī)療服務(wù)部主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、臨床輸血管理制度1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查):ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR,下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上,作為重要的法律依據(jù),以備日后信息反饋及資料備查。3、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃,報(bào)主治醫(yī)師審批后,逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量,電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。4、預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效,如需改期需重新預(yù)定。5、決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性,征得病人或家屬的同意,并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,并記入病歷。6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其它稀有血型的血制品,需慎重考慮用血量,輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少,用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品,申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃,在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用,造成血制品報(bào)廢,血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。7、急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血,申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血,若無(wú)庫(kù)存血,由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血,所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān),主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作,確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況,從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。8、確定輸血后,醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管,當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷,采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單,連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科,雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。9、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型,準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí),交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì);一人值班時(shí),操作完畢后自己復(fù)核,并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。11、凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn):1.交叉配血不合時(shí);2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。12、配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。13、血液發(fā)出后,受血者和供血者的血樣保存于2—6℃六、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范,并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治,正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé),非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé),重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通,口頭(搶救時(shí))或書(shū)面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚,護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。5、搶救室應(yīng)制度完善,設(shè)備齊全,性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定",即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度(一)、手術(shù)分類:根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四類:1、一類:手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。2、二類:小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜,技術(shù)難度不大的中等手術(shù);3、三類:中型手術(shù)及一般大型手術(shù);4、四類:疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。(二)、手術(shù)醫(yī)師分級(jí):所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師。(三)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍:1、住院醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者,二、三類手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者,在副主任醫(yī)師的幫助下,可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者,四類手術(shù)的助手。3、副主任醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者,在主任醫(yī)師的幫助下,可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。4、主任醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。(四)、手術(shù)審批權(quán)限:1、一、二類手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù):須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論,經(jīng)科主任簽字后,報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案,必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭(zhēng)分奪秒,積極搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù):(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)。(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。(6)被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺(tái)同胞,特殊人士等。(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。3、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇,手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng),患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者,應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診,并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度1、死亡病例,一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論;特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論;尸檢病例,待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論,由科主任主持,本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中,包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等,并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。十、查對(duì)制度(一)、臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)":操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào),如不符合要求,不得使用。4、給藥前,注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)重復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見(jiàn)護(hù)理核心制度--六、查對(duì)制度)確保輸血安全。(二)、手術(shù)室1、接患者時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前,必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本,應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后,再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。(三)、藥房1、配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì),是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。(四)、血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要"雙查雙簽",一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。(五)、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。(六)、病理科1、收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)單位。(七)、放射科1、檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。(八)、理療科及針灸室1、各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí),并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前、后,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。(九)、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)1、檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其它科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對(duì)制度。十一、醫(yī)生交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師,二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師,三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班,聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹,接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對(duì)于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng),向接班醫(yī)師交待清楚,雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字,并注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理,并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師,二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難,應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí),經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。5、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi)工作崗位,遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí),必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中,但須保持通訊通暢,接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)",如即值班又坐門診、做手術(shù)等,急診手術(shù)除外,但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí),應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。7、每日晨會(huì),值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告,并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。2、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng),填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》,提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策,科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。3、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證,提出意見(jiàn),報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū),并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控,及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論,解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后,科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié),并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告,醫(yī)療服務(wù)部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議,討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展,并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作,密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。十三、病歷管理制度(一)、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"三級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。(二)、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。(三)、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,