神經(jīng)系統(tǒng)檢查

2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科1目的及要求一、意識狀態(tài)二、腦神經(jīng)檢查三、運動功能檢查四、感覺功能檢查五、神經(jīng)反射檢查六、自主神經(jīng)功能檢查1.熟悉意識狀態(tài)、腦神經(jīng)、運動功能、感覺、植物神經(jīng)功能檢查。

2.掌握神經(jīng)反射檢查內(nèi)容、手法2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科2一、意識狀態(tài)檢查意識狀態(tài)（Consciousstate）是指個體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認。通過與病人交談并檢查病人對外界刺激的反應(yīng)而進行評價。清醒狀態(tài)(clear-headedstate)

被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認識能力良好，應(yīng)包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科3意識障礙（一）嗜睡（somnolence）：是一種病理性倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，進行正確的交談或執(zhí)行指令。停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。（二）意識模糊（confusion）：意識障礙的程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動，有時間、地點、人物定向障礙。（三）昏睡（stupor）：是一種比嗜睡程度深的覺醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，答話含糊或答非所問。當刺激減弱后又很快進睡眠狀態(tài)。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科4意識障礙（四）昏迷（coma）是指意識完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒－睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)，按其程度可分為3階段：2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科5意識障礙1.輕度昏迷

意識大部喪失，隨意運動喪失，聲光無反應(yīng)，疼痛刺激時有回避動作和痛苦表情，腦干反射基本保留（瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等），眼球運動可存在。2.中度昏迷對外界一般刺激無反應(yīng)，強烈疼痛刺激時可見防御反射活動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。3.深昏迷對任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科6特殊類型的意識障礙譫妄狀態(tài)（delirium)：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。意識模糊，定向力喪失，感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。在恐怖性錯、幻覺的影響下，表現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安，大喊大叫，甚至沖動攻擊行為。病情呈波動性，夜間加重，白天減輕。起病急，持續(xù)時間多為數(shù)小時至數(shù)天，個別可持續(xù)更長時間。發(fā)作時意識障礙明顯，間歇期可完全清醒。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科7二、腦神經(jīng)檢查Ⅰ.嗅神經(jīng)檢查(olfactorynerveexamination)嗅覺的靈敏度可通過問診了解。1.檢查方法：閉目，用手指壓住一側(cè)鼻孔，然后用醋、酒、茶葉、牙膏等帶有氣味的物品分別放于鼻孔前，讓病人說出所嗅到的氣味。同法檢查對側(cè)。嗅覺正常時可明確分辨出測試物品的氣味。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科8二、腦神經(jīng)檢查Ⅱ.視神經(jīng)檢查(opticnerveexamination)包括視力、視野和眼底檢查。1.視力檢查(visionexamination)：遠近視力表小嬰兒的視覺可用移動的光或物在眼前移動，看其有無注視。1個月的嬰兒眼睛可隨擺動的紅色圓環(huán)（直徑大于8cm）移動90°（左右各45°），3個月嬰兒可達180°（左右各90°）,6個月嬰兒可隨意轉(zhuǎn)動兩眼至所視之物。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科9二、腦神經(jīng)檢查2.視野檢查(visualfieldexamination)視野是指患者正視前方，眼球不動時所能看到的范圍。(1)檢查方法：囑病人背光與醫(yī)師對坐，相距約為60～100cm，各自用手遮住相對眼睛，對視片刻，保持眼球不動，醫(yī)師用手指分別自上、下、左、右由周邊向中央慢慢移動，注意手指位置應(yīng)在檢查者與病人之間，如醫(yī)師視野正常，病人應(yīng)與檢查者同時看到手指，如病人視野變小或異常時應(yīng)進一步作視野計檢查。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科10嬰兒視野檢查：母親抱著小兒，面對小兒并逗引小兒，檢查者站在小兒身后，用兩個顏色、形狀相同的物品從患兒背后緩緩沿頭部兩側(cè)向前移動，左右兩側(cè)移動方向要對稱，若視野正常，小兒就會朝著一個物體去看，面露笑容，并用手去抓，然后再去看另一個，也用手去抓，若多次試驗只向一側(cè)凝視，可能對側(cè)視野缺損。3．眼底：用眼底鏡進行檢查。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科11二、腦神經(jīng)檢查檢查時如發(fā)現(xiàn)上瞼下垂，眼球向內(nèi)、上、下方向活動受限，均提示有動眼神經(jīng)麻痹。Ⅲ.動眼神經(jīng)檢查(oculomotornerveexamination)：動眼神經(jīng)支配提瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌的運動2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科12二、腦神經(jīng)檢查Ⅳ.滑車神經(jīng)檢查(trochlearnerveexamination)滑車神經(jīng)支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展運動減弱，提示滑車神經(jīng)有損害。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科13二、腦神經(jīng)檢查Ⅴ.三叉神經(jīng)檢查(trigeminalexamination)三叉神經(jīng)具有運動與感覺兩種功能。檢查內(nèi)容包括面部感覺檢查、運動功能檢查、角膜反射檢查及下頜反射檢查。1.面部感覺檢查

醫(yī)師用針、棉簽及盛有冷、熱水的試管分別檢查面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域(前額、鼻部兩側(cè)及下頜)內(nèi)皮膚的痛覺、觸覺及溫度覺，兩側(cè)對比。觀察有無減退、消失或過敏。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科14二、腦神經(jīng)檢查2.運動功能檢查

醫(yī)師將雙手置于病人兩側(cè)下頜角上面嚼肌隆起處，囑病人作咀嚼動作，即可對比兩側(cè)嚼肌力量強弱的差異。也可將一手置于病人的頰下向上用力，然后囑病人作張口動作，以感觸張口動作時的肌力。正常人兩側(cè)翼內(nèi)、外肌肌力相等，張口時下頜位于中間而無偏斜。當一側(cè)三叉神經(jīng)運動支損害時，張口時下頜偏向病側(cè)。檢查時可囑病人張口，以上下門齒的中縫為標志，觀察下頜有無偏斜。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科152023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科16Ⅵ.展神經(jīng)檢查(abductnerveexamination)：展神經(jīng)支配眼球的外直肌，檢查時將目標物分別向左右兩側(cè)移動，觀察眼球向外轉(zhuǎn)動情況。展神經(jīng)受損時眼球外展障礙。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科17Ⅶ.面神經(jīng)檢查(facialnerveexamination)首先觀察病人在安靜、說話和做表情動作時有無雙側(cè)面肌的不對稱，例如瞼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱。其次可囑病人作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨等動作，觀察左右兩則差異。受損時患側(cè)動作有障礙，常見于面神經(jīng)癱瘓及腦血管病變。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科182023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科19二、腦神經(jīng)檢查Ⅷ.位聽神經(jīng)檢查(auditorynerveexamination)1.聽力檢查

粗略的檢查可用耳語、表音或音叉，準確的檢查需借助電測聽計。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科20二、腦神經(jīng)檢查2.前庭功能檢查

詢問病人有否眩暈，夜行困難；觀察病人有否眼球震顫等，若有以上癥狀需考慮耳蝸及前庭神經(jīng)病變。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科21二、腦神經(jīng)檢查Ⅸ.舌咽神經(jīng)檢查(glossopharyngealnerveexamination)：1.檢查時囑病人張口，先觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，然后囑病人發(fā)“ā”音，觀察兩側(cè)軟腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等，若病人有吞咽困難，飲水嗆咳等，見于Guillain-Barre綜合征、腦干病變等。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科22二、腦神經(jīng)檢查2．咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心反應(yīng)情況，并了解感覺的靈敏程度。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科23二、腦神經(jīng)檢查Ⅹ.迷走神經(jīng)檢查(vagusnerveexamination)迷走神經(jīng)有許多功能與舌咽神經(jīng)密切結(jié)合，檢查時囑病人張口發(fā)“ā”音，若一側(cè)軟腭不能隨之上抬及腭垂偏向健側(cè)，則為迷走神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科24二、腦神經(jīng)檢查

Ⅺ.副神經(jīng)檢查(accessorynerveexamination)副神經(jīng)主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，后者作用為聳肩。檢查時，需注意觀察有無萎縮，有無斜頸及垂肩等。檢測肌力的方法是：醫(yī)師將一手置于病人腮部，囑病人向該側(cè)轉(zhuǎn)頭以測試胸鎖乳突肌的收縮力，然后將兩手放在病人雙肩上下壓，囑病人作對抗性抬肩動作。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科25二、腦神經(jīng)檢查Ⅻ.舌下神經(jīng)檢查(hypoglossalnerveexamination)舌下神經(jīng)檢查支配同側(cè)舌肌，其作用是伸舌向前，并推向?qū)?cè)。檢查時囑病人伸舌，觀察有無舌偏斜，舌緣兩側(cè)厚薄不相等及顫動等。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科262023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科27三、運動功能檢查運動功能大體可分隨意和不隨意運動兩種。隨意運動由錐體束司理，不隨意運動(不自主運動)由錐體外系和小腦系司理。本部分檢查包括：（一）隨意運動與肌力（二）肌張力（三）不隨意運動（四）共濟運動2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科28三、運動功能檢查（一）隨意運動與肌力(一)隨意運動

是指意識支配下的動作，隨意運動功能的喪失稱為癱瘓。由于表現(xiàn)不同，在程度上可分為完全性及不完全性(輕)癱，在形式上又可分為單癱、偏癱、截癱及交叉癱瘓。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科29三、運動功能檢查（一）隨意運動與肌力1.偏癱(hemiplegia)為一側(cè)肢體隨意運動喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。2.單癱(monoplegia)為單一肢體的隨意運動喪失，多見于脊髓灰質(zhì)炎。3.截癱(paraplegia)多為雙側(cè)下肢隨意運動喪失，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、脊髓炎、脊椎結(jié)核等。4.交叉癱(crossedparalysis)為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。5.四肢癱

見于高位(頸段)脊髓橫斷。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科30三、運動功能檢查（二）肌張力肌張力：指肌肉的緊張度。1.肌張力增高：肌肉堅硬，被動運動阻力增大，關(guān)節(jié)運動范圍縮小?？杀憩F(xiàn)為痙攣性或強直性。①痙攣性肌張力增高：在被動運動開始時阻力較大，終末時突感減弱，稱為折刀(claspknife)現(xiàn)象，見于錐體束損害。②強直性肌張力增高：指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動運動時，伸肌與屈肌的肌張力同等增強，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強直，見于錐體外系損害。如在強直性肌張力增強的基礎(chǔ)上又伴有震顫，當做被動運動時可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺，稱齒輪強直(cogwheelrigidity)。2.肌張力減低：肌肉弛緩松軟，被動運動時阻力減退或消失，關(guān)節(jié)運動范圍擴大，有時呈過度屈伸現(xiàn)象。見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科31三、運動功能檢查（三）不隨意運動不隨意運動(involuntarymovement)亦稱不自主運動。指隨意肌不自主地收縮發(fā)生的一些無目的的異常動作。1.震顫2.舞蹈樣運動3.手足徐動4.手足搐搦5.摸空癥2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科321.震顫(tremor)：為主動肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動樣運動，分為：(1)靜止性震顫：指肢體靜止狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫。做意向性動作時可減輕或暫時消失。(2)老年性震顫

常表現(xiàn)為點頭或搖頭動作，一般不伴有肌張力的改變(3)動作性震顫

可為姿勢性震顫或意向性震顫，前者病人在保持某個姿勢時出現(xiàn)震顫，靜止時則消失；后者在動作時出現(xiàn)，在動作終末，愈近目的物時愈明顯。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科33三、運動功能檢查（三）不隨意運動2.舞蹈樣運動(chorea)為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發(fā)作。睡眠時發(fā)作較輕或消失。面部可表現(xiàn)為噘嘴、眨眼、舉眉、伸舌等，四肢表現(xiàn)為不定向地大幅度運動，如上肢快速伸屈和上舉，與其持續(xù)握手過程中，可感到時松時緊。多見于兒童的腦風濕病變。

2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科34三、運動功能檢查（三）不隨意運動3.手足徐動(athetosis)：檢查時，令患者肢體作隨意運動，肢體遠端出現(xiàn)有規(guī)律的、重復的、緩慢而持續(xù)的扭曲動作，表現(xiàn)為各種程度的屈曲、伸直、外展、內(nèi)收相混合的蠕蟲樣運動及各種奇特姿態(tài)，可重復出現(xiàn)且較有規(guī)則，睡眠時消失。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科35三、運動功能檢查（三）不隨意運動4.手足搐搦(tetany)：發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手(obstetricianhand)”。在下肢時表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科36三、運動功能檢查（三）不隨意運動5.摸空癥(carphology)：表現(xiàn)為上肢以肘、腕、手關(guān)節(jié)為主的一種無意識摸索動作。見于腦膜炎、傷寒及敗血癥的高熱期有意識障礙者和肝昏迷病人。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科37三、運動功能檢查（四）共濟運動共濟運動：任何一個簡單的動作，需有主動肌、對抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的精確配合才能完成，其所以能夠準確協(xié)調(diào)，主要依靠小腦、前庭系統(tǒng)、深感覺、錐體外系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)，當上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟失調(diào)(ataxia)。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科38三、運動功能檢查（四）共濟運動常用的檢查方法有：1.指鼻試驗(fingernosetest)：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；先睜眼后閉眼，并進行雙側(cè)對比。正常人動作準確，共濟失調(diào)患者指鼻動作笨拙、不準確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)。嬰兒：吮拇指。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科39三、運動功能檢查（四）共濟運動2.指指試驗(finger-fingertest)：囑被檢查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指觸碰對面醫(yī)師的示指，先睜眼作，后閉眼作，正常人可準確完成。若總是偏向一側(cè)，則提示該側(cè)小腦或迷路有病損。嬰兒：指玩具娃娃的鼻子。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科40三、運動功能檢查（四）共濟運動3.輪替動作(alternatemotion)：囑被檢查者用一側(cè)手掌和手背反復交替、快速地拍擊另側(cè)手背，或在床面或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動作。共濟失調(diào)患者動作笨拙、緩慢、節(jié)律不均。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科41三、運動功能檢查（四）共濟運動4.跟膝脛試驗：仰臥，①抬起一側(cè)下肢，②然后將足跟放在對側(cè)膝蓋上，③再使足跟沿脛骨前緣向下移動。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科42三、運動功能檢查（四）共濟運動5.閉目難立(Romberg)征：病人雙足并攏直立，兩臂向前伸平，觀察有無站立不穩(wěn)，并注意閉目后的改變。感覺性共濟失調(diào)的病人睜眼時能保持站立平衡，而閉眼時則有斜的表現(xiàn)(閉目難立征陽性)。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科43四、感覺功能檢查可分為淺感覺、深感覺和復合感覺的檢查。

(一)淺感覺檢查指對皮膚及粘膜的淺痛覺、溫度覺及觸覺有否異常的檢查。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科442023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科452023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科462023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科47四、感覺功能檢查（二）深感覺

（二）深感覺(1)關(guān)節(jié)覺：輕握足趾或手指加以活動，囑說出運動方向。檢查活動幅度應(yīng)由小到大，以了解減退程度。

(2)震（動）顫覺：用振動的音叉柄置骨突出處，囑回答有無震動感。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科48四、感覺功能檢查（三）復合感覺

3．皮質(zhì)復合感覺1.皮膚定位覺(skintopethesia)

是測定觸覺定位能力的檢查，醫(yī)師用手指輕觸皮膚某處，讓病人用手指出被觸位置。皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變。

2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科49四、感覺功能檢查（三）復合感覺2.兩點辨別感覺(two-pointdiscrimination)

病人閉目，用分開的雙腳規(guī)刺激兩點皮膚，如病人有兩點感覺，再將兩腳規(guī)距離縮短，直到病人感覺為一點為止。身體各部對兩點辨別感覺靈敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明顯，四肢近端和軀干最差。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科50四、感覺功能檢查（三）復合感覺3.實體辨別覺(stereognosis)

：是測試手對實體物的大小、形狀、性質(zhì)的識別能力。檢查時囑病人閉目，將物體如鉛筆、橡皮、鑰匙等置于病人手中，讓其觸摸后說出物體的名稱。檢查時應(yīng)先測患側(cè)。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科51四、感覺功能檢查（三）復合感覺4.體表圖形覺(graphesthesia)

：囑病人閉目，檢查者用竹簽或筆桿在病人皮膚上畫一幾何圖形(圓形、方形、三角形等)或數(shù)字,看病人能否辨別。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科52五、神經(jīng)反射檢查時可用與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。一、淺反射二、深反射三、病理反射四、腦膜刺激征2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科53五、神經(jīng)反射（一）淺反射

（1）角膜反射檢查方法：向內(nèi)上方注視，用細棉簽毛由角膜外輕觸病人的角膜。被檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。如刺激一側(cè)角膜，對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，稱為間接角膜反射。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科54五、神經(jīng)反射（一）淺反射

2.腹壁反射：囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。3.提睪反射檢查方法：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，在正常人可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科55五、神經(jīng)反射（一）淺反射

胸7－8

胸9－10

胸11－12

腰1－2

2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科56五、神經(jīng)反射（一）淺反射4.跖反射：囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足跖向足跖面屈曲，反射中樞在骶髓1～2節(jié)。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科57五、神經(jīng)反射（二）深反射（二）深反射：也稱腱反射，是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過深感覺感受器，又稱深反射或本體反射。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科58五、神經(jīng)反射（二）深反射1．肱二頭肌腱反射（頸5-6，肌皮神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時感到二頭肌腱收縮。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科59五、神經(jīng)反射（二）深反射2.肱三頭肌腱反射（頸6-7，橈神經(jīng)）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。3．橈骨膜反射（頸5-8，橈神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科60五、神經(jīng)反射（二）深反射4．膝腱反射（腰2-4，股神經(jīng)）：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍屈，以手托腘窩，叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。膝腱反射檢查法2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科61五、神經(jīng)反射（二）深反射5．跟腱反射（骶1-2，脛神經(jīng)）：仰臥，膝半屈，兩腿分開，以手輕板其足使稍背屈，叩擊跟腱引起足跖曲。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科62五、神經(jīng)反射（三）病理反射1.Babinski征：病人仰臥，下肢伸直放松，醫(yī)生一手握住病人踝部，一手持一頭部較尖的木柄或棉簽柄，自足底跟部沿外緣向前劃去直達趾附近，正常為足趾呈跖屈（為陰性），如出現(xiàn)拇趾背伸，余趾呈扇形展開即為陽性。如一側(cè)陰性另一側(cè)陽性仍有臨床意義。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科63五、神經(jīng)反射（三）病理反射2.Oppenheim征：醫(yī)生用拇指及食指沿被檢查脛骨前緣用力由上向下滑壓。3.Gordon征：檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科64五、神經(jīng)反射（三）病理反射4.Chaddock征：由竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處。5.Conda征：將手置于足外側(cè)兩趾（4、5趾）背面，然后向跖面按壓，數(shù)秒鐘后突然松開，陽性表現(xiàn)同Babinski征。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科65五、神經(jīng)反射（三）病理反射6.Hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時左手握病人手腕，右手食、中指夾住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽性。此征可見于10-20%的正常人，故一側(cè)陽性者始有意義。

2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科66五、神經(jīng)反射（三）病理反射7.陣攣：當深反射高度亢進，持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，該深反射涉及的肌肉會發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣。其臨床意義同反射亢進。①踝陣攣：仰臥、托腘窩使膝髖稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝節(jié)律性伸屈不止。②髕陣攣：仰臥，下肢伸直，以拇、食指置髕骨上緣，突然用力向下推并不再松手，引起髕骨節(jié)律性上下運動不止。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科67五、神經(jīng)反射（三）病理反射2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科68五、神經(jīng)反射（四）腦膜刺激征（四）腦膜刺激征：為腦膜受刺激的體征，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜出血和顱內(nèi)高壓。包括頸強直、克氏征、布氏征。（1）頸項強直：病人仰臥，檢查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人頭抬起，先向兩側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動，然后再將頭部向前屈曲。正常時，頸部柔軟，活動自如，并可使下頦抵達胸部，而且下肢不動。若低頭時，病人頸項僵硬并有抵抗感，下頦不能觸及胸部，即為頸項強直2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科69五、神經(jīng)反射（四）腦膜刺激征（2）Kernig征：病人仰臥，檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135度以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科70五、神經(jīng)反射（四）腦膜刺激征（3）Brudzinski征：病人仰臥，雙下肢自然伸直，檢查者前屈其頸部時發(fā)生雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)一過性屈曲。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科71五、神經(jīng)反射（五）Lasegue征直腿抬高試驗，為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。檢查時囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛，為直腿抬高試驗陽性。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科72六、自主神經(jīng)功能檢查自主神經(jīng)功能檢查對心身疾病的診斷有一定的幫助。常用的檢查方法有眼心反射、臥立試驗、豎毛反射、皮膚劃紋征等。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科73六、自主神經(jīng)功能檢查1、眼心反射：仰臥，輕閉眼，先數(shù)其1分鐘的脈搏。之后檢查者用右手的食指和中指置于病人眼球的兩側(cè)，逐漸施加壓力，但不可使病人感到疼痛。加壓20-30秒鐘后，即開始計數(shù)1分鐘的脈搏數(shù)，正常每分鐘脈搏可減少10-20次。超過12次/分提示副交感(迷走)神經(jīng)功能增強，迷走神經(jīng)麻痹則無反應(yīng)。如壓迫后脈率非但不減慢反而加速，則提示交感神經(jīng)功能亢進。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科74六、自主神經(jīng)功能檢查2、臥立試驗：平臥位計數(shù)1分鐘脈搏，然后起立后再計1分鐘脈搏。由臥位到立位脈搏增加10~12次為交感神經(jīng)興奮性增強。由立位到臥位稱為立臥試驗，若減少10~12次為副交感神經(jīng)興奮性增強。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科75六、自主神經(jīng)功能檢查3、豎毛反射：豎毛肌由交感神經(jīng)支配。將冰塊置于患者頸后或腋窩，正常人于4～5秒鐘后出現(xiàn)豎毛反應(yīng)(可見豎毛肌收縮，毛囊處隆起如雞皮狀)，7～10秒時最明顯，15～20秒消失。豎毛反射受交感神經(jīng)節(jié)段性支配，即頸8～胸3支配面部和頸部，胸4～7支配上肢，胸8～9支配軀干，胸10～腰2支配下肢。根據(jù)反應(yīng)的部位可協(xié)助交感神經(jīng)功能障礙的定位診斷。2023/9/2山東大學第二醫(yī)院兒內(nèi)科76神經(jīng)系統(tǒng)查體4.皮膚劃紋試驗：用鈍頭竹簽加適度壓力在皮膚上劃壓，數(shù)秒以后皮膚就會出現(xiàn)白色劃痕（血管收縮）并高起皮面，稱為皮膚皮膚劃紋現(xiàn)象。正常持續(xù)1-5min即行消失，如果持續(xù)時間較長，提示有交感神經(jīng)興奮性增高。經(jīng)竹簽劃壓后很快出現(xiàn)紅色條紋，持續(xù)時間較長（數(shù)小時），并且逐漸增寬或皮面隆起，則提示副交感神經(jīng)興奮性增高。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查特點檢查時間應(yīng)安排在兩次喂奶之間進行，因小兒饑餓時易哭鬧、易激惹，吃奶后又容易入睡，而且過多活動小兒容易造成溢奶。有時由于人工呼吸器械和監(jiān)測儀器的應(yīng)用，不可能對患兒進行過多的檢查，不必強求一次檢查得出全面的結(jié)論。1.姿勢和運動檢查姿勢及運動時要打開尿布，開始檢查時不必立即觸摸小兒身體，觀察小兒安靜及運動時的姿勢，尤其要注意左右是否對稱。正常足月兒安靜時多為側(cè)臥位，上下肢屈曲。仰臥位時，兩大腿輕度外展，膝、髖和踝關(guān)節(jié)屈曲，臀位分娩的新生兒兩下肢呈伸直位。姿勢將其放置呈仰臥時頸部能貼近床面無空隙，如頸伸肌張力增高時，頸部與床面之間有一三角形空隙，早產(chǎn)兒枕部相對較大，頸部與床面之間也可形成一空隙。姿勢肌張力低下的小兒仰臥位時，雙下肢屈曲外展，大腿外側(cè)貼近床面，髖、膝及踝關(guān)節(jié)均可接觸床面；上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，兩手放置于頭兩側(cè)，手背貼近床面，手掌朝上。整個姿勢像一只腹部朝天的青蛙.姿勢正常新生兒俯臥位時，頭歪向一側(cè)，屈髖，膝關(guān)節(jié)屈曲在腹下，盆骨高抬。睡眠時手的姿勢呈輕度握拳狀，拇指放在其他手指之外，可有自發(fā)的張開及握拳動作，如果握拳很緊，拇指壓在其他四指之內(nèi)而且不能自發(fā)張開，屬異常。如有角弓反張的姿勢屬異常。面先露的小兒頭常常后仰，但肌張力正常，不要誤認為是“角弓反張”。運動運動包括自發(fā)的運動及被動的運動自發(fā)運動是在沒有給予外界刺激時出現(xiàn)的運動，如抖動、抽動、震顫等。被動運動是如Moro反射、驚嚇反射時表現(xiàn)的動作。觀察新生兒運動時要注意左右肢體動作是否對稱，若明顯不對稱則有臨床意義。顱神經(jīng)檢查娃娃眼運動（動眼、滑車、外展神經(jīng)）：觀察眼球運動，檢查時輕輕將小兒頭部向左右側(cè)旋轉(zhuǎn)，這時眼球不隨頭轉(zhuǎn)動，給人的印象是眼球向頭的相反方向運動，正常情況下在生后2周內(nèi)可以見到，當注視出現(xiàn)時此反應(yīng)消失。肌張力肌張力包括位相性肌張力及姿勢性肌張力兩種。(1)位相性肌張力：對肢體肌肉給予一短暫的、高幅度的牽張所產(chǎn)生的肌張力，表現(xiàn)為短暫的、有力的肌收縮。檢查方法是測驗肢體在被動運動時產(chǎn)生的抵抗，通過屈伸肢體來了解肌張力。檢查下肢肌張力時可握住膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)之間，搖晃下肢，觀察足的活動，如踝關(guān)節(jié)活動范圍很小，足很少擺動，說明肌張力偏高，如踝關(guān)節(jié)活動范圍很大，足很容易擺動，說明肌張力偏低。檢查上肢肌張力時可握住肘及腕關(guān)節(jié)之間，搖動上肢，觀察手的活動范圍。正常新生兒肢體屈曲位占優(yōu)勢。32周以后的新生兒使其兩下肢完全被動伸直以后，可以縮回呈屈曲位。胎齡36周以后的新生兒使其上肢完全伸直以后也可縮成屈曲位。若伸直其肢體時阻力很大，而且縮回運動亢進者，提示肌張力增高。被動伸直時毫無阻力也屬異常，可見于大腦功能抑制狀態(tài)、脊髓損傷、運動單位疾病及全身性疾病等。(2）姿勢性肌張力是對地心引力的抵抗力。檢查時需將小兒由臥位抬起，可通過3種方法檢查：①牽拉反射（tractionresponse）②直立位托起(verticalsuspension)③水平托起（horizontalsuspension)①牽拉反射（tractionresponse）小兒仰臥位，檢查者抓住小兒兩手，慢慢將小兒拉起，這時頭部也隨著離開床面，只稍稍落后于軀干。當小兒被拉成坐位時，頭部能保持短暫的豎直位，隨后向前垂下，這個過程屬正常表現(xiàn)。若牽拉時頭極度后垂，拉成直立位時頭仍后垂，不能維持短暫的豎直位，屬異常②直立位托起(verticalsuspension)檢查時用兩手扶在小兒腋下，不要緊握其胸廓，將小兒扶成直立位然后向上舉起。正常時小兒上臂近端肌肉有足夠的力量將檢查者兩手向下壓，以致小兒不會從檢查者兩手中間滑脫，托起時，小兒頭部豎直于中線位，可維持短暫時間，下肢膝、踝關(guān)節(jié)均呈屈曲位。③水平托起（horizontalsuspension)小兒呈俯臥位，檢查者兩手抱住小兒胸部（不支持頭部和下肢），將小兒緩緩舉起離開床面。正常足月新生兒舉起時頭略低，可有短暫的豎直，背部保持平直位，肘、髖、膝、踝均呈屈曲位。肌張力低下時則表現(xiàn)為背部極度