麻醉前病情評估與準備課件-002

2023/9/2

麻醉前病情評估與準備2023/8/3麻醉前病情評估與準備www.themegaContents麻醉簡介與術(shù)前訪視重要性循環(huán)系統(tǒng)術(shù)前評估呼吸系統(tǒng)術(shù)前評估凝血系統(tǒng)術(shù)前評估常見麻醉問題探討Contents麻醉簡介與術(shù)前訪視重要性循環(huán)系統(tǒng)術(shù)前評估呼吸第一例麻醉第一例麻醉麻醉發(fā)展簡史麻醉發(fā)展簡史

醫(yī)學技術(shù)日益發(fā)達的現(xiàn)代社會，隨著外科手術(shù)越來越復雜,以及無痛操作和檢查不斷廣泛地開展，有一群人,他們讓您平穩(wěn)度過危險的手術(shù)期，他們幫您克服恐懼,讓您也能談笑自如地“刮骨療傷”，這就是一直在背后默默工作的麻醉醫(yī)生現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)由無痛醫(yī)院建設向舒適醫(yī)院發(fā)展，這樣麻醉科在醫(yī)院的作用更顯重要醫(yī)學技術(shù)日益發(fā)達的現(xiàn)代社會，隨著外科手術(shù)越來越復麻醉風險

在很多醫(yī)生與病人認識中，麻醉風險主要來源于麻醉藥物和麻醉醫(yī)生的操作。但事實卻恰恰相反，在實際的手術(shù)麻醉過程中，這兩種因素所引起的麻醉風險并不多，“最大的麻醉風險往往來源于病人術(shù)前的身體狀況。麻醉風險在很多醫(yī)生與病人認識中，麻醉風險主要來源于麻麻醉訪視的重要性

圍手術(shù)期潛在的危險因素麻醉藥麻醉方法手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內(nèi)科疾病疾病的嚴重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血術(shù)前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理麻醉訪視的重要性

圍手術(shù)期潛在的危險因素www.themeg評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力術(shù)前訪視全面了解病人的全身情況和具體病情制定麻醉方案，選擇麻醉方法明確臟器功能，預測可能事件評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力術(shù)前訪視全面了解病人的全身情況術(shù)前檢查三大常規(guī)凝血功能肝腎功能心電圖，holter，超聲心動圖胸片水電解質(zhì)酸堿平衡，血糖術(shù)前檢查三大常規(guī)心血管系統(tǒng)老齡化社會肥胖，代謝綜合征手術(shù)難度增大監(jiān)測水平提高心血管系統(tǒng)老齡化社會圍術(shù)期心臟風險因子

MajorUnstablecoronarysyndromesDecompensatedCHFSignificantArrhythmiasIntermediateMildanginapectorisPriorMICompensatedorpriorHFDiabetesMellitusRenalinsufficiencyMinorAdvancedAge.AbnormalECG.Rhythmotherthansinus.Lowfunctionalcapacity.Historyofstroke.Uncontrolledsystemichypertension圍術(shù)期心臟風險因子

MajorMinorwww.theme需進一步治療的心臟疾病不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合癥Unstableorsevereangina*RecentMI?失代償心衰

NYHAfunctionalclassIV;Worseningornew-onsetHF嚴重心律失常High-gradeatrioventricularblockSymptomaticventriculararrhythmiasSupraventricularwithuncontrolledventricularrateSymptomaticbradycardiaNewlyrecognizedventriculartachycardia嚴重瓣膜性疾病Severeaorticstenosis(meanpressuregradientgreaterthan40mmHg,aorticvalvearealessthan1.0cm2,orsymptomatic)Symptomaticmitralstenosis(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)需進一步治療的心臟疾病不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合癥Unstable手術(shù)風險分級RiskStratificationProcedureExamples高度風險

Aorticandothermajorvascularsurgery心臟風險>5%)Peripheralvascularsurgery中度風險

Intraperitonealandintrathoracicsurgery

心臟風險約為1%-5%Carotidendarterectomy

HeadandnecksurgeryOrthopedicsurgeryProstatesurgery低風險

Endoscopicprocedures心臟風險<1%SuperficialprocedureCataractsurgeryBreastsurgeryAmbulatorysurgery手術(shù)風險分級RiskStratificationProc..15/39呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應性患者，術(shù)前應用支氣管擴張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力15/39呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風險因素圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風險因素www.themegallery.圍術(shù)期肺部并發(fā)癥影響因素smetanaetal.annalinternalmedcine,2006(11):581-595圍術(shù)期肺部并發(fā)癥影響因素smetanaetal.ann圍術(shù)期肺部并發(fā)癥影響因素smetanaetal.annalinternalmedcine,2006(11):581-595圍術(shù)期肺部并發(fā)癥影響因素smetanaetal.ann圍術(shù)期肺部并發(fā)癥影響因素胸片肺功能血氣腎功能血漿蛋白圍術(shù)期肺部并發(fā)癥影響因素胸片www.themegallery圍術(shù)期肺部并發(fā)癥預防措施戒煙術(shù)后鎮(zhèn)痛，早期下床肺復張術(shù)術(shù)后鼓勵深呼吸，咳痰營養(yǎng)支持圍術(shù)期肺部并發(fā)癥預防措施戒煙www.themegalleryBapojeetal.chest,2007(11):1637-1646Bapojeetal.chest,2007(11):凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)術(shù)前使用抗血小板藥物處理1）擇期手術(shù)建議停藥至少5d，最好10d；術(shù)前檢查血小板聚集功能。如病人術(shù)后無明顯出血征象，24h后可恢復服用；2）對于血栓事件中高危病人，建議繼續(xù)應用阿司匹林至手術(shù)；服用氯吡格雷者則至少停藥5d，盡可能停藥10d；3）金屬裸支架患者，建議擇期手術(shù)安排在支架術(shù)后6周后進行，需同時繼續(xù)服用阿司匹林；4）藥物洗脫支架，建議擇期手術(shù)安排在術(shù)后6~12個月后進行，需繼續(xù)服用阿司匹林；5）如藥物洗脫支架術(shù)后6個月內(nèi)需行限期手術(shù)，則建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷；6）發(fā)生嚴重出血者，可輸注單采血小板或其他止血藥物7）不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷預防藥物支架內(nèi)亞急性血栓術(shù)前使用抗血小板藥物處理1）擇期手術(shù)建議停藥至少5d，最好抗凝藥物主要作用機制抗凝藥物主要作用機制術(shù)前使用抗凝藥物處理1）建議提前5d停藥抗凝藥物。術(shù)后12~24h后重新開始服用。若術(shù)前1~2d復查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K；2）高?；蛑形；颊咝羞^渡性治療，首選低分子肝素皮下注射。低危病人可無過渡性治療；3）注射低分子肝素患者，術(shù)前最后一次注射應僅給予半量，且在術(shù)前24h進行；注射普通肝素患者，術(shù)前最后一次注射應在術(shù)前4h進行。術(shù)后繼續(xù)應用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR達到治療范圍；4）中小手術(shù)后12~24h即可恢復應用維生素K拮抗劑；對于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血風險高的病人，術(shù)后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至72h或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后術(shù)前使用抗凝藥物處理1）建議提前5d停藥抗凝藥物。術(shù)后1急診手術(shù)的凝血系統(tǒng)處理1）術(shù)前應常規(guī)檢查凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進行，而無需特殊處理。2）術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。3）對于術(shù)前口服華法林等藥物的病人，若需急診手術(shù)，而INR明顯延長，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（5~8mL/kg）或凝血酶原復合物（50U/kg）。4）對于同時服用阿司匹林和氯吡格雷等雙抗患者，術(shù)前測定血小板動態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）5）在抗血小板治療不可長期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班，起效快，給藥后5min對血小板抑制作用可達到96%；其半衰期短，僅2h。停藥2～4h后血小板功能即可恢復至基礎值的89%，急診手術(shù)的凝血系統(tǒng)處理1）術(shù)前應常規(guī)檢查凝血功能，一般INR麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析術(shù)前禁飲、禁食應該多長時間？

？

不同程度的消化道梗阻

急診剖宮產(chǎn)孕婦

術(shù)前進食固體食物

上消化道出血急診手術(shù)

意識障礙或近期使用阿片類藥物

高?；颊?/p>

術(shù)前禁飲、禁食應該多長時間？？不同程度的消化道梗阻急診術(shù)前禁飲、禁食應該多長時間？

術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險因素的指標為：禁食固體食物至少8小時；術(shù)前6小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術(shù)前藥物小兒禁食時間為清飲料2h，母乳4h，配方奶與牛奶6h，固體食物8小時對于擇期手術(shù)及接臺手術(shù)嬰兒及新生兒，因糖原儲備較少，禁食2h后可在病房靜脈補充含糖液體，以防止發(fā)生低血糖，脫水，低血容量術(shù)前禁飲、禁食應該多長時間？術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)貧血患者術(shù)前是否需要輸血？ASAI-II級的患者

有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASAIII級）

冠狀動脈疾病或創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭

允許Hct降至18%

Hct最低為24%

Hct應大于35%

貧血患者術(shù)前是否需要輸血？ASAI-II級的患者有系統(tǒng)性一些常用輸血相關(guān)公式血液中氧含量公式

DO2=0.03×PaO2+1.34×Hb×SO2預計濃縮紅細胞輸注量

（Hct預計-Hct測定值）×55×體重/0.6一些常用輸血相關(guān)公式血液中氧含量公式www.themegal麻醉前用藥的原因

術(shù)前用藥的重要性

安慰患者解除焦慮、不安、失眠、疼痛

減少胃液分泌，提高胃液pH；減少氣道分泌

減少惡心、嘔吐發(fā)生率

降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）

預防過敏反應預防感染

麻醉前用藥的原因術(shù)前用藥的重要性安慰患者減少胃液分泌，提麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋高血壓可作為延期手術(shù)的指征？

過去認為舒張壓（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴重高血壓可作為延期手術(shù)的指征？過去認為舒張壓（105高血壓患者診治流程高血壓患者診治流程上面講到內(nèi)容則對我們麻醉醫(yī)生有了更多的要求

麻醉科醫(yī)師應有四個“意識”事業(yè)心或許有大有小，但絕不能為可有可無

團隊意識

責任意識

制度意識

事業(yè)意識

上面講到內(nèi)容則對我們麻醉醫(yī)生有了更多的要求麻醉科醫(yī)師應有四

麻醉醫(yī)生應該做到麻醉平衡BECDA心理平衡手術(shù)和麻醉的平衡

麻醉深度和不良刺激的平衡

生命體征的穩(wěn)定

內(nèi)環(huán)境的平衡

麻醉醫(yī)生應該做到麻醉平衡BECDA心理平衡手術(shù)和麻醉的平麻醉用藥的平衡(相互作用)

聯(lián)合麻醉中不同麻醉用藥和方法的平衡，應急(搶救)用藥之間的平衡，以及與麻醉用藥的平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)平衡,術(shù)前應充分估計病人ANS的功能狀態(tài),保證術(shù)中其功能穩(wěn)定

麻醉平衡麻醉用藥的平衡(相互作用)聯(lián)合麻醉中不同麻醉用藥和方法外科醫(yī)生配合麻醉醫(yī)生重要性

做好手術(shù)操作時的配合，顧全大局，提高手術(shù)麻醉安全性

做好