氣管插管的操作流程課件

2023/9/21氣管插管操作流程

（經(jīng)口明視下插管法）深圳市急救醫(yī)療中心科教培訓(xùn)部趙偉二○○六年一月2023/8/31氣管插管操作流程

2023/9/22

只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。2023/8/32只有呼吸道暢通(即開2023/9/23

氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。2023/8/33氣管插管術(shù)是建立通暢呼2023/9/24

根據(jù)CPR`2000國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。2023/8/34根據(jù)CPR`2000國際2023/9/25一、氣管插管的適應(yīng)癥2023/8/35一、氣管插管的適應(yīng)癥2023/9/261、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。2023/8/361、各種全麻手術(shù)；2023/9/27二、相對禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。2023/8/37二、相對禁忌癥1、喉頭水腫；2023/9/28三、氣管插管的優(yōu)缺點2023/8/38三、氣管插管的優(yōu)缺點2023/9/29（一）優(yōu)點1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。2023/8/39（一）優(yōu)點1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；2023/9/210（二）缺點1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識和專門的培訓(xùn)；2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU；3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等2023/8/310（二）缺點1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識2023/9/211四、氣管插管方法學(xué)分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：

彎型喉鏡

導(dǎo)管盲探

1.明視

直型喉鏡2.盲探

手指探觸

纖支鏡引導(dǎo)

逆行引導(dǎo)2023/8/311四、氣管插管方法學(xué)分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插2023/9/212五、有關(guān)的解剖學(xué)知識2023/8/312五、有關(guān)的解剖學(xué)知識2023/9/2132023/8/3132023/9/2141、喉頭

2023/8/3141、喉頭2023/9/215

喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：2023/8/315喉頭位于頸4~5椎體前面，2023/9/216（1）會厭——

位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。2023/8/316（1）會厭——位于喉頭上方的半月形軟骨2023/9/217（2）聲門裂——

左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。2023/8/317（2）聲門裂——左右聲帶之間的裂隙，為2023/9/218（3）環(huán)甲膜——

甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2023/8/318（3）環(huán)甲膜——甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟2023/9/2192、氣管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。2023/8/3192、氣管相當于頸7~胸52023/9/220表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）2023/8/320表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）2023/9/2213、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入2023/8/3213、左右支氣管右支氣管總長2c2023/9/2224、上呼吸道三軸線

①口軸線

——

去枕平臥，頭低位

（直角）②咽軸線

——

頭部抬高（抵消）

（銳角）③喉軸線

——

頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。2023/8/3224、上呼吸道三軸線①口軸線——去2023/9/223如圖：2023/8/323如圖：2023/9/2245、氣管插管的解剖標志

門齒舌懸雍垂

會厭聲門裂

（第一標志）

（第二標志）2023/8/3245、氣管插管的解剖標志

門齒舌2023/9/225六、氣管插管的必備器械（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；

2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。

2023/8/325六、氣管插管的必備器械（一）喉鏡2023/9/226（二）氣管導(dǎo)管：①Portey導(dǎo)管聚氯乙烯制成、特殊無毒★固化套囊、不透X光②Parol導(dǎo)管塑膠化的聚氯乙烯制成③Murphy導(dǎo)管有側(cè)孔④Tovell導(dǎo)管內(nèi)含螺旋金屬絲⑤支氣管導(dǎo)管僅用于肺手術(shù)時單肺通氣⑥氣管切開導(dǎo)管銀制（無套囊）聚氯乙烯（帶有套囊）2023/8/326（二）氣管導(dǎo)管：2023/9/227表2.成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±202023/8/327表2.成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管2023/9/228七、經(jīng)口明視下的

插管方法與步驟2023/8/328七、經(jīng)口明視下的

插管方法2023/9/229（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）2023/8/329（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨2023/9/2306、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時）2023/8/3306、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）2023/9/231（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。2023/8/331（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：2023/9/2322、開放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。2023/8/3322、開放氣道：2023/9/233（三）在解剖標志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂4、保護口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。2023/8/333（三）在解剖標志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂42023/9/2345、喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進入口腔后，術(shù)者右手不需再保護口唇，應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。2023/8/3345、喉鏡置入口腔：2023/9/2356、以解剖標志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。2023/8/3356、以解剖標志為引導(dǎo)深入喉鏡：2023/9/2367、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。2023/8/3367、上提喉鏡暴露聲門裂：2023/9/237上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。2023/8/337上提喉鏡的三個前提條件：2023/9/238（四）直視下插管并調(diào)整深度8、直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。2023/8/338（四）直視下插管并調(diào)整深度8、直視下2023/9/2399、撥出管芯后再前進到位：待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實）。10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。2023/8/3399、撥出管芯后再前進到位：2023/9/240（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法——按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；?）進氣法——擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。2023/8/340（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!11、盡管2023/9/241（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。2023/8/341（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在2023/9/242（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。2023/8/342（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后2023/9/24314、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣2023/8/34314、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先2023/9/244（八）特別提示1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。2023/8/344（八）特別提示1、氣管插管要求動作熟練、2023/9/2452、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。2023/8/3452、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止2023/9/2463、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責(zé)。如果是考試時，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發(fā)覺導(dǎo)管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！2023/8/3463、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認認2023/9/247（九）操作流程圖

去枕平臥托雙下頜有心跳時體位——﹥開放氣道———﹥面罩給氧———﹥

保護口唇牙齒居中緩慢插入沿中線緩慢上翹進入口腔

———﹥舌體———﹥懸雍垂———﹥

（第一標志）

防止喉鏡過深上提喉鏡壓喉結(jié)輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管會厭—