慢性病患者(高血壓,糖尿病)健康管理方案服務規(guī)范標準

慢性病患者(高血壓,糖尿病)健康管理方案服務規(guī)范標準規(guī)范本規(guī)范旨在為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者提供健康管理服務。以下是服務內(nèi)容：一、篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。若非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉診結果。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。二、隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。其中包括：1.測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。三、分類干預1.對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。4.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。四、健康體檢規(guī)范本規(guī)范建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。填表說明：1.本表為高血壓患者接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。4.日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。5.日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。以下是已經(jīng)修改后的文章：本表適用于高血壓患者接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。體征方面，體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。在生活方式方面，醫(yī)生應在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。對于吸煙量，斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。對于飲酒量，斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。其他方面，醫(yī)生應當根據(jù)患者的具體情況進行心理調(diào)整和遵醫(yī)行為的評估。同時，醫(yī)生還應進行輔助檢查，包括藥物依從性和藥物不良反應等方面的評估。最后，醫(yī)生應根據(jù)患者的情況填寫藥物名稱、用法用量、藥物情況等信息，并根據(jù)需要進行轉診。同時，醫(yī)生還應填寫下次隨訪日期和簽名?，F(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。9．下次隨訪日期：填寫下次隨訪日期。10．隨訪醫(yī)生簽名：填寫隨訪醫(yī)生的簽名。說明：1.本表適用于2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2.在填寫體征時，需要測量患者的體重和身高，計算出體質(zhì)指數(shù)。對于超重或肥胖的患者，每次隨訪時都需要測量體重并指導患者控制體重。正常體重的人群可以每年測量一次體重和體質(zhì)指數(shù)。3.在生活方式指導時，需要與患者共同制定下次隨訪的目標，并記錄患者的日吸煙量、日飲酒量、運動情況和主食攝入量等信息。4.在輔助檢查時，需要為患者進行空腹血糖檢查，并記錄檢查結果。如果患者在上次隨訪到此次