腹腔鏡膽囊切除的護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除護(hù)理肝膽胰血管外科

2023.5.3王斐

第1頁膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管結(jié)石，是膽道系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石發(fā)病率高于膽管結(jié)石；膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石；女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以都市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則是農(nóng)村高于都市。原因1、膽道感染：膽汁瘀滯、細(xì)菌和寄生蟲入侵2、膽管異物：蟲卵和成蟲尸體，促發(fā)結(jié)石形成3、膽道梗阻：引發(fā)膽汁瘀滯，膽汁在膽色素細(xì)菌作用下分解為非結(jié)合膽紅素，形成膽色素4、代謝原因：脂類代謝異常引發(fā)膽汁成份和理化性質(zhì)，使膽固醇過飽狀態(tài)并析出、沉淀、結(jié)晶而形成結(jié)石5、膽囊功能異常6、其他原因：如肥胖、妊娠、三高、肝硬化、糖尿病等等第2頁分類1、膽固醇結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)50%，其中80%在膽囊內(nèi)。外觀為白黃、灰黃或黃色、質(zhì)硬，形狀和大小不一，呈多面體、圓形或橢圓形。2、膽色素結(jié)石含膽色素為主，占結(jié)石總數(shù)37%，其中75%在膽管內(nèi)。外觀為棕黑色或棕黑色，大小不一，形狀為粒狀、線條，質(zhì)地松軟易碎，可有或無關(guān)鍵。3、混合型結(jié)石占結(jié)石總數(shù)6%，其中60%在膽囊內(nèi)。主要是由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。第3頁第4頁臨床體現(xiàn)第5頁Charcot三聯(lián)征：1、腹痛：右上腹和劍突下陣發(fā)性疼痛2、寒戰(zhàn)高熱：體溫高達(dá)39-40℃弛張熱3、黃疸：膽管堵塞后，膽紅素逆流入血輔助檢查：1、試驗(yàn)室檢查血常規(guī)可見白細(xì)胞和中興粒細(xì)胞百分比顯著升高；血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。尿檢顯示尿膽紅素升高，尿膽原減少甚至消失，糞檢查尿膽原減少。2、影像學(xué)檢查第6頁腹腔鏡手術(shù)伴隨泌尿外科學(xué)者腹腔鏡技術(shù)提升，廣大百姓需求提升以及微創(chuàng)所帶來恢復(fù)快損傷小理念推廣，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科，婦產(chǎn)科，腹部外科，肝膽外科，胸部外科等等應(yīng)用逐漸鋪開，在包括到泌尿外科疾病中，哪些能用腹腔鏡完成呢？1結(jié)石類：上尿路結(jié)石（腎外型腎盂結(jié)石，上段輸尿管結(jié)石）2腫瘤類：腎上腺，腎（根治性，部分腎切除，節(jié)段性腎部分切除），腎盂，輸尿管，膀胱，前列腺。3畸形類：小孩好發(fā)腎盂輸尿管連接處狹窄（UPJO），反復(fù)腎切除，腔靜脈后輸尿管，胡桃夾綜合癥（左側(cè)腎靜脈壓迫綜合癥），等。4炎癥類：輸尿管狹窄（輸尿管膀胱再植術(shù)），膀胱陰道瘺，等。第7頁LC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器插入腹腔行膽囊切除術(shù)。長處：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小缺陷：手術(shù)費(fèi)用較高不能完全替代開腹第8頁患者，孔鳳珍，女性，69歲，步入病房，住院號：927192，因“納差3月余”于2023年4月22日入住我院消化內(nèi)科，于2023年4月25日轉(zhuǎn)入肝膽胰血管外科行手術(shù)治療該患者既往史有高血壓23年，始終口服降壓藥品（詳細(xì)不詳），控制良好。轉(zhuǎn)入之后予完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備于2023年4月29日在全麻下行LC術(shù)。術(shù)后返回病房，患者情緒穩(wěn)定，腹部軟，切口敷料干燥，留置導(dǎo)尿管通暢，引流出淡黃色尿液；給予連續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，生命體征平穩(wěn)后予停用。術(shù)后第一天，改流質(zhì)飲食，拔除導(dǎo)尿管，小便自解。術(shù)后第二天，肛門有排氣，改普食。術(shù)后第三天，予出院。第9頁術(shù)前護(hù)理a、心理護(hù)理要向患者介紹腹腔鏡膽囊切除術(shù)長處，手術(shù)取得效果及術(shù)后注意事項(xiàng)，解除患者顧慮，取得病人信任和積極配合。b、完善術(shù)前檢查：查血常規(guī)、血型、出凝血時間肝、腎功能化驗(yàn)，作心電圖、胸片，理解心肺功能有沒有異常，做B超，理解腹部情況。c、皮膚準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備范圍在右、中腹，徹底清洗病人臍部。d、腸道準(zhǔn)備：患者術(shù)前1天禁食易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆類等，術(shù)前常規(guī)禁食8～12h，禁水4～6h。e、術(shù)前有吸煙史者應(yīng)戒煙，準(zhǔn)備胃管術(shù)中備用。第10頁患者術(shù)后返回病房，我們應(yīng)當(dāng)怎么做？第11頁1.

頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持呼吸道通暢,避免嘔吐物誤吸入呼吸道。2、連續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)測,關(guān)注生命體征情況、腹部體征敷料有沒有滲液。3、術(shù)后臨時禁食禁飲。4、宣傳教育引流管目標(biāo)及注意事項(xiàng)，保持引流通暢，固定妥當(dāng)，保持有效地負(fù)壓，統(tǒng)計(jì)引流液色、量、性質(zhì)。5、通知患者早期活動主要性。6、指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。7、疼痛護(hù)理，生命體征平穩(wěn)能夠取半臥位休息。8、心理護(hù)理。第12頁

術(shù)后并發(fā)癥有哪些？我都知道你知道嗎第13頁術(shù)后并發(fā)癥有哪些1、惡心、嘔吐2、腹腔內(nèi)出血3、膽汁漏4、皮下氣腫及肩背部酸痛5、高碳酸血癥6、感染第14頁1惡心、嘔吐惡心嘔吐是LC術(shù)后最常見并發(fā)癥。一般是由于LC術(shù)常規(guī)施行全麻和牽拉膽囊，其術(shù)后更易引發(fā)胃腸反應(yīng)，不過，術(shù)前焦慮引發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐也不容忽視。如：擔(dān)心術(shù)后疼痛，手術(shù)安全性，切除膽囊后是否影響生活質(zhì)量，術(shù)后恢復(fù)等，都易使患者產(chǎn)生焦慮。我們應(yīng)針對術(shù)前產(chǎn)生焦慮原因進(jìn)行心理護(hù)理。如：提供有關(guān)手術(shù)必要信息，對手術(shù)安全性恰當(dāng)解釋；微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，大大減少了術(shù)后疼痛；第15頁

如果腹腔內(nèi)出血，我們觀察的要點(diǎn)有哪些？第16頁術(shù)后發(fā)生出血原因多為術(shù)中生物夾位置不當(dāng)或脫落，膽囊床滲血等。a、嚴(yán)密觀測患者有沒有出血征象，術(shù)后6～8h測血壓1次／h，若血壓平穩(wěn)則延長測量間隔時問，同步注意脈搏變化。b、還應(yīng)注意敷料色澤變化，若腹腔內(nèi)有引流管患者，尤其注意腹腔引流液流量及顏色，若引流液呈鮮紅色或短期內(nèi)引流量突然增多，同步伴有面色蒼白，脈搏增快、細(xì)弱、血壓下降，應(yīng)及時報告醫(yī)生。必要時做好急診術(shù)前準(zhǔn)備。第17頁3、膽汁漏

由于縫合技術(shù)缺陷、肝膽管細(xì)薄或部位深而吻合困難、術(shù)中結(jié)扎不徹底、結(jié)扎膽管斷端由于膽道內(nèi)壓升高而脫落等，一般發(fā)生在術(shù)后5—10d。體現(xiàn)為切口有膽汁性液體滲出，腹腔引流膽汁性液，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。①妥善固定T管和腹腔引流管，每1-2h擠捏引流管1次，以免血凝塊或脫落組織阻塞引流管，引發(fā)膽管內(nèi)壓升高。②嚴(yán)密觀測引流液量、顏色、性質(zhì)，T管引流一般術(shù)后10d內(nèi)，每日排出膽汁300—400ml，呈黃褐色。腹腔引流一般術(shù)后3d內(nèi)引流出淡血性或略帶一點(diǎn)膽汁樣液，后來逐漸減少。假如引流量減少，而引流管周圍或切VI有膽汁性液體滲出，或腹腔引流出膽汁性液體，應(yīng)考慮膽汁漏，應(yīng)及時換藥更換敷料，及時置管做到充足引流。③注意觀測有沒有黃疸加重發(fā)熱、劇烈腹痛等膽汁性腹膜炎癥狀及時對癥處理。第18頁4、皮下氣腫及肩背部酸痛由于LC術(shù)采取二氧化碳?xì)飧?，若術(shù)中氣腹壓力過高，二氧化碳?xì)怏w向皮下軟組織擴(kuò)散可引發(fā)皮下氣腫。觀測腰部、頸部皮膚有沒有腫脹，捻發(fā)音、有沒有氣腹，皮下氣腫發(fā)生。一般少許氣體可自行吸取、消失，故術(shù)后觀測呼吸頻率變化情況及有沒有咳嗽、胸悶、胸痛等，若術(shù)后8h出現(xiàn)呼吸頻率增快，淺促、咳嗽、胸痛，應(yīng)考慮皮下氣腫，應(yīng)給予低流量間斷吸氧改半坐臥位，做好心理護(hù)理，不需特殊處理，一般可自行消失。肩背部酸痛多因殘留于腹腔二氧化碳刺激雙膈神經(jīng)引發(fā)，一般術(shù)后3～5天即可消失，無需特殊處理，向患者講明原因，消除顧慮。第19頁

5、高碳酸血癥由于腹腔鏡手術(shù)采取二氧化碳?xì)飧?，彌散能力?qiáng)，若術(shù)中氣腹壓力過高，二氧化碳可大量進(jìn)入血液，超出肺呼吸排出二氧化碳能力，患者可出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒癥狀，術(shù)后嚴(yán)密觀測患者生命體征，監(jiān)測患者呼吸頻率和深度，有沒有呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等。及時給予低流量間斷吸氧，促進(jìn)二氧化碳排出，鼓勵患者深呼吸，咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。第20頁6、感染呼吸道感染是由于全麻氣管損傷黏膜以及部分患者有慢性咽炎等致使術(shù)后呼吸道分泌物增加，應(yīng)及時采取霧化吸入、翻身、叩背等方式幫助患者將痰液及時排出。腹腔感染與手術(shù)器械損傷、術(shù)中污染、術(shù)后滲血、滲液引流不暢有關(guān)。切口感染極為少見。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天能預(yù)防感染。第21頁

術(shù)后第三天，該病人出院了，那么我們應(yīng)當(dāng)給病人做哪些出院宣傳教育呢？第22頁a、飲食：切除膽囊后2--3個月對脂肪攝入量要加以限制，飲食指導(dǎo)選擇易消化低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，以滿足人體新陳代謝需要，如瘦肉、水產(chǎn)品、豆制品等。多吃富含膳食纖維、維生素食物，如新鮮水果蔬菜等。養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，并且要做到少許多餐。b、活動：患者出院后7～10天可恢復(fù)輕體力工