糖尿病危重癥

糖尿病危重癥

___診斷與處理

江蘇省泰州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科高佳麟主任醫(yī)師專(zhuān)家1a第1頁(yè)常見(jiàn)內(nèi)分泌危重癥糖尿病昏迷(DKA、HONK、Hypoglycemia）甲狀腺危象（甲亢危象、粘液水腫性昏迷）垂體危象與垂體卒中腎上腺危象（急性腎上腺皮質(zhì)功能減退）兒茶酚胺危象高血鈣危象2a第2頁(yè)糖尿病危重癥

酮癥酸中毒(DKA)高滲性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒3a第3頁(yè)糖尿病昏迷（一）與糖尿病直接有關(guān)：DKA、HONK低血糖癥、乳酸性酸中毒（二）與糖尿病間接有關(guān)：腦卒中、急性心梗、糖尿病腎病終末期、藥品/酒精中毒4a第4頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理蹺蹺板學(xué)說(shuō)：DKA是胰島素嚴(yán)重缺乏和反調(diào)整激素過(guò)多雙重原因所致。

5a第5頁(yè)AGFGHINSDKA激素失衡生長(zhǎng)激素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高糖素6a第6頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒昏迷7a第7頁(yè)酮癥酸中毒誘因急性感染胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不合適減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時(shí)可無(wú)顯著誘因8a第8頁(yè)DKA臨床癥狀

煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏視力含糊

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

腹痛(尤其是小朋友)惡心嘔吐腿痙攣精神混亂以及嗜睡

昏迷(發(fā)生率為10%)9a第9頁(yè)酮癥酸中毒分度輕度—單純酮癥酸中毒代償期（早期）

CO2CP<20mmol/L(44vol/dl)pH<7.35中度—輕中度酸中毒

CO2CP<15mmol/L(33vol/dl)pH<7.20重度—DCK伴昏迷或呈半昏迷

CO2CP<10mmol/L(22vol/dl)pH<7.0510a第10頁(yè)試驗(yàn)室檢查血糖顯著升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L下列）血PH下降尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性（當(dāng)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂11a第11頁(yè)酮癥酸中毒鑒別診斷

DKAHONK低血糖昏迷乳酸性酸中毒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史

多青少年多中老年ＤＭＤＭ不當(dāng)用藥史ＤＭ雙胍藥肝腎病有關(guān)誘因感染嘔瀉等攝入不足、肝腎病起病慢（2~4天）慢冷淡嗜睡

急（小時(shí)），饑餓較急厭食惡心昏睡惡心嘔吐幻覺(jué)抽搐

冷汗心悸手抖體征皮干面紅脫水顯著皮膚濕冷皮膚干呼吸深快加快正常呼吸深快

脈細(xì)速BP降脈細(xì)速BP低脈搏加快脈細(xì)速BP降

化驗(yàn)?zāi)蛱顷?yáng)性+++（—）（—）~（+）

尿酮+~+++（—）~（+）（—）（—）~（+）

血?dú)猓捍嵴Ｕ４嵫獫B入壓正常/稍高常>350mmol/L正常正常

12a第12頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒治療標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液控制血糖，糾正酸中毒(胰島素應(yīng)用)糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并針對(duì)性治療（如抗感染）13a第13頁(yè)DKA治療指南

–胰島素初始劑量為0.1單位/千克/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)胰島素輸注速度(一般為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時(shí)，并根據(jù)血糖調(diào)整劑量連續(xù)靜脈輸注14a第14頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒治療指南

——補(bǔ)鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補(bǔ)胰島素同步即可開(kāi)始補(bǔ)鉀若后來(lái)仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測(cè)血鉀（通過(guò)心電圖、血鉀測(cè)定）必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀15a第15頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–水電解質(zhì)

液體量：1升/小時(shí)，給3小時(shí);此后根據(jù)需要調(diào)整。一般治療第一種二十四小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類(lèi)：一般使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，每4-6小時(shí)使用1升5%葡萄糖；假如血PH值<7.0,酌情使用碳酸氫鈉

注意個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)16a第16頁(yè)酮癥酸中毒治療并發(fā)癥一、低血糖二、低血鉀三、高氯血癥及酸中毒四、肺水腫和ARDS五、其他：腦水腫、靜脈血栓形成和肺栓塞

17a第17頁(yè)問(wèn)題(1)DKA與HONK同異點(diǎn)？18a第18頁(yè)問(wèn)題(1)DKA與HONK同異點(diǎn)？共同特性：胰島素缺乏；嚴(yán)重高血糖區(qū)分：酮癥酸中毒時(shí)胰島素缺乏更嚴(yán)重，造成酮體產(chǎn)生和酸中毒HONK則以高血糖所致滲入性利尿、脫水（失水大于失鈉）和周?chē)h(huán)衰竭為突出體現(xiàn)。19a第19頁(yè)問(wèn)題酮體陽(yáng)性?20a第20頁(yè)問(wèn)題(2)對(duì)酮體及其他試驗(yàn)檢查陽(yáng)性分析判斷1.酮體乙酰乙酸2.血象

丙酮酸

β羥丁酸3.尿素氮和肌苷(爛蘋(píng)果味)4.胰酶

21a第21頁(yè)問(wèn)題(3)特殊體征助診價(jià)值A(chǔ)面色潮紅與KussmaulH呼吸B口腔酮味C腹痛D頸抵抗E低體溫22a第22頁(yè)

問(wèn)題(4)夾雜病識(shí)別感染心腦血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病變23a第23頁(yè)問(wèn)題(5)高鉀?低鉀?一、時(shí)機(jī)二、糾酸?

三思而后行......24a第24頁(yè)糖尿病低血糖癥25a第25頁(yè)糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤3.0mmol/L（≤54mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩和低血糖反應(yīng)有低血糖對(duì)應(yīng)臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過(guò)快引發(fā)升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致癥狀及體征有關(guān)定義低血糖界值存在爭(zhēng)議26a第26頁(yè)低血糖定義非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1：血糖值≤3.9mmol/L27a第27頁(yè)糖尿病低血糖癥常見(jiàn)類(lèi)型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)藥品性低血糖：也許發(fā)生低血糖藥品28a第28頁(yè)低血糖癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力含糊昏昏欲睡其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞發(fā)言困難無(wú)法集中注意力29a第29頁(yè)機(jī)體拮抗低血糖機(jī)制抑制內(nèi)源性胰島素分泌拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)作（進(jìn)食行為）30a第30頁(yè)Whipple三聯(lián)征1.低血糖臨床癥狀2.血漿葡萄糖水平減少3.給以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后癥狀緩和31a第31頁(yè)大部分低血糖是未覺(jué)察DCCT中低血糖清醒覺(jué)察清醒未覺(jué)察睡眠未覺(jué)察即時(shí)低血糖危害幾乎超出了糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥RobertS,Bantinglecture,ADA202332a第32頁(yè)

老年低血糖特點(diǎn)癥狀更輕微，不易被覺(jué)察發(fā)生低血糖癥狀時(shí)血糖值比年輕患者低，后果更嚴(yán)重出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖，體現(xiàn)為意識(shí)錯(cuò)亂、譫妄、眩暈，做出及時(shí)識(shí)別并正確處置非常主要可使健康情況惡化，如加重冠心病或周?chē)芗膊?/p>

33a第33頁(yè)低血糖危害1型糖尿病患者中最少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他：眼睛、腎臟社會(huì)活動(dòng)（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）34a第34頁(yè)高血糖低血糖一次嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)心血管事件也許抵消一生維持血糖正常范圍所帶來(lái)益處CryerPEetal.DiabetesCare.2023June;26（6）:1902-191235a第35頁(yè)低血糖處置確定低血糖查找誘因補(bǔ)糖試驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)調(diào)整糖尿病治療方案糖尿病教育與自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)36a第36頁(yè)

下列患者放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)血糖較脆預(yù)期壽命＜5年嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著總死亡率高37a第37頁(yè)低血糖處置1神志不清嚴(yán)禁喂食2糖苷酶抑制劑所致低血糖,喂糖類(lèi)無(wú)效3中重癥低血糖應(yīng)